OAK und Heparine
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Lernkarten
Hämostase - genaues Prinzip der Blutstillung erklären
Die Hämostase (Blutstillung) beruht auf 3 sich ergänzenden Mechanismen:
- Örtlich begrenzte Gefässverengung (Gefässkontraktion)
- Pfropfbildung durch Blutplättchen (Thrombozyten-Pfropf)
- Gerinnung des Blutes (durch die Gerinnungsfaktoren, Gerinnsel/Thrombus)
==> Wichtiger Unterschied Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren. Diese bilden zusammen einen Pfropf, welcher mit einer Gefässverengung schliesslich zu einer Blutstillung führen kann.
Vitamin K-Antagonisten
- VKA
- UFH, LMWH
- FXa-Hemmer
- FIIa-Hemmer
Gerinnungskaskade erklären. Wirkmechanismus der Medis erklären.
Die Gerinnungskaskade beginnt mit dem Faktor XIIa -> Umwandlung der Faktoren zu IXa, Xa, IIa etc bis schliesslich zu Fibrin.
VKA: Marcoumar (Phenprocoumon), Sintrom (Acenocoumarol), Warfarin
FXa-Hemmer: Fondaparinux (Arixtra), RivaroXAban (Xarelto)
FIIa-Hemmer: Dabigatran (Pradaxa)
UFH: Fragmin (Niedermolekulare Heparine)
==> Wirkmechanismus: Carboxylierung Vit. K-abhängiger Gerinnungsfaktoren ist gehemmt, Gerinnungsfaktoren sind funktionell inaktiv.
Vitamin K Antagonisten
2 Medis der 300er Liste
HWZ, Dosierung, Volle Wirkung, Normale Gerinnung nach Absetzen
=> Indikation
Phenprocoumon (Marcoumar): t1/2 = 160h, volle Wirkung nach 5-8d, normale Gerinnung nach Absetzen nach 7-14d
Acenocoumarol (Sintrom): t1/2 = 10h, volle Wirkung nach 5-8d, normale Gerinnung nach Absetzen nach 3-5d
-> Therapie mit INR-Kontrolle!!! (nicht bei Aspirin, Heparin etc.)
=> Indikation: Wirksamkeit erwiesen zur Therapie und Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen (Vorhofflimmern, Herzklappenersatz, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt)
Therapiebeginn Vit. K-Antagonisten + Heparin?
- Grund?
Grund: totaler blutverdünnender Effekt verzögert, aber umstrittenes evtl erhöhtes Thrombose-Risiko weil auch antikoagulatorisches Protein C gehemmt wird
Vitamin K-Antagonisten: Follow up
Was ist wichtig zu beachten?
Erhaltungsdosis: starke individuelle Schwankungen!
-> Compliance und regelmässige (1x/mt) INR-Kontrollen sind zentral wichtig
[INR = 1 bedeutet normaler Wert, nicht antikoaguliert; ab 4 steigende Blutungsgefahr!] Zielwert zw. 1-4! meist 2.5
Vit. K Antagonisten: Einnahmefehler
-> Vergessen der Einnahme zum gewohnten Zeitpunkt, was nun?
-> Versehentliche Einnahme zu hoher Dosis, was nun?
Marcoumar: lange HWZ -> Orientierung an der Wochendosis [am Folgetag halbe zusätzlich]
Sintrom: kurze HWZ -> Orientierung an 3-Tagedosis [Einnahme nachholen oder weglassen]
Zu hohe Dosis: keine sofortige Auswirkung, Dosis nächster Tag reduzieren, INR-Kontrolle nach 3d, normalerweise kein Vit. K nötig
Vitamin K-Antagonisten: UAW und Interaktionen
- Blutungen (hängt ab von Genetik, Alter, Geschlecht f>m, compliance, ernährung, co-morbidität, Interaktionen [NSAR*, SSRI etc.]
- Nausea und Erbrechen
- Allergische Reaktion (Urtikaria)
- Hämorrhagische Hautnekrose
- Anstieg der Transaminasen
- Reversibler Haarausfall
- Blue-Toe-Syndrom
- Osteopenie/Osteoporose bei Langzeitbehandlung
*VIt. K Antagonisten haben hohe Proteinbindung: 99%!
Marcoumar: 2C9, 3A4 ; Sintrom: 2C9, 2C19, (1A2, 3A4)
==> sehr viele Interaktionen! Daher immer häufigere INR-Kontrolle bei Neuverordnung/Absetzen von Medikamenten!
DOAK: Wo greift an?
Präparate der 300er Liste mit Indikation
Was wenn Dosis vergessen? Antidot?
DOAK = Direkte orale Antikoagulantien
Xarelto (Rivaroxaban): Einschleichen, dann 1x tgl. 20mg
Indikation:
- Tiefe Venenthrombose, Vorhofflimmern => 20mg (mit der Mahlzeit)
- Thromboseprophylaxe nach Knie- und HüftersatzOP => 10mg (mit/ohne Nahrung)
- in Kombo mit ASS: zur Prävention bei KHK oder PAVK => 2.5mg 2x/d (mit/ohne Nahrung)
Einnahme vergessen: Keine Dosis-Verdopplung, Dosis sofort nachholen!
Antidot: Andexanat Alfa
DOAK: orale Faktor IIa-Hemmer
Dabigatran (Pradaxa) -> was ist bei der EInnahme zu beachten? UAW?
Antidot?
Kapsel nicht kaufen/öffnen/zerbrechen! Einnahme der Pellets ohne Kapselhülle erhöht die BV um 37-75% -> Blutungsrisiko steigt!
=> Pradaxa (Dabigatran) muss beim Richten in dem Blister bleiben!
UAW: Dyspepsie (GIT-Blutungen), Blutungen, Übelkeit -> hoher Gehalt an Weinsäure, daher MIT DEM ESSEN!
Antidot: Praxbind - Idarucizumab
Heparin (Dalteparin)
Dosierungsstärken: 2500 IE, 5000 IE, 10000IE, 12500 IE, 15000IE, 18000 IE
=> welche Indikation mit welcher Dosierung?
Dosierungsstärke 2500-5000 IE -> VTE-Prophylaxe (tiefe Dosierung)
Dosierungsstärke ab 10000 IE -> VTE-Therapie
Heparin
HIT und UAWs
Wichtigste UAWs:
- Blutungen
- Allergische Reaktionen
- HIT: Heparin-induzierte Thrombozytopenie*
- Heparin-induzierte Hautnekrose
- Osteoporose
- Haarausfall
- Hyperkaliämie
*HIT II Pathogenese: (Immunreaktion) Heparinexposition -> AK-Bildung gegen Komplex aus PF4 und Heparin -> Plättchenzerstörung durch Makrophagen und Thrombozytopenie / Plättchenaktivierung und venöse und arterielle Thrombose!
=> HIT II ist potentiell lebensgefährlich! Meist zw. 5. und 10. bzw 21. Therapietag [bis 3 Wo!!!]
HIT I und HIT II - was ist das? Unterschied?
HIT I: Geringe Abfälle der Thrombozytenzahl an den ersten Therapietagen, bei 10-30% der Heparinbehandelten, benigne Thrombozytopenie ohne AK-bildung, selbstlimitierend. Therapie muss nicht abgebrochen werden.
HIT II: Meist zwischen dem 5.-10. bzw 21. Therapietag (bis 3 Wochen!!!). Kontrolle der Thrombozytenzahl vor Beginn und während 3 Wochen (mind. 2x wöchentlich!).
Tiefe Venenthrombose TVT: Manifestation
v.a. Unter- und Oberschenkel
Typische Symptome: einseitige Schwellung des Beines oder entlang einer Beinvene, Spannungsgefühl/Schmerzen in einem Bein, Überwärmung, Rötung oder Verfärbung der Haut am betroffenen Bereich
=> TVT-Risiko kann mit dem Wells-Score beurteilt werden! Falls score >2 besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine TVT.
TVT: Verdachtsdiagnose
Welcher Test zur sicheren Diagnose?
TVT unwahrscheinlich
- D-Dimere* -> negativ -> keine TVT
- D-Dimere* -> positiv -> kompletter Venenultraschall
TVT wahrscheinlich
- Kompletter Venenultraschall
*D-Dimere: Fibrin-Spaltprodukte -> entstehen beim Abbau eines fibrinhaltigen Thrombus
TVT: Behandlung
- Medikamentös
- Nicht-medikamentös
Initialtherapie -> Erhaltungstherapie -> Verlängerte Erhaltungstherapie
zb mit Rivaroxaban (Xarelto): zuerst 2x15mg/d für 3 Wo, dann 1x20mg/d
Weitere Massnahmen: Mobilisierung, Kompressionstherapie (keine routinemässige Anwendung sonst postthrombotisches Syndrom), mind Kompressionsklasse 2, behandelt akute und chronische Symptome
Reisethrombose
- Risikofaktoren
- Allgemeine Empfehlungen
Lange Reisen (>8h, >6h) = schwacher Risikofaktor für Thromboembolie
Risikofaktoren für VTE:
- Akute Krebserkrankung
- Frühere VTE
- Grosse operative Eingriffe während der letzten 4 Wochen
- Nachgewiesene Thrombophilie
- Eingeschränkte Mobilität
- Schwangerschaft und post-partale Phase (bis 6 Wo nach der Geburt)
- Alter, Adipositas, Östrogentherapie, grössere venöse Varizen, Herzerkrankung, sehr grosse/kleine Leute
Allg. Empfehlungen:
- keine Indikation für routinemässigen Kompressionsstrumpf-Einsatz und Prophylaxe mit NMH
- keine Aspirin-Prophylaxe
- NICHT MEDIKAMENTÖS: Gangsitz, lockere Kleidung, Bewegung der unteren Extremitäten, genügend trinken, zurückhaltend mit Sedativa/Hypnotika (bewegungsloses Sitzen)
