RaMuZä

Symptome: Halsschmerzen, Rötung und Schwellung, belegte Tonsillen, Fieber

Verlauf: i.d.R. selbstlimitierend (wie auch akuter Husten), Halsschmerzen bis 7 Tage (3-5), Fieber 2-3 Tage

Häufigste Erreger: Viren in 50-80% (v.a. Rhinoviren, Coronaviren, Adenoviren, EBV), Bakterien (v.a. Gruppe-A-Streptokokken [GAS]).

GAS = Gruppe-A-Streptokokken

Mittels des Mclsaac-Score (modifizierte Centor Kriterien) für Patienten >= 3 Jahre

-> Falls Score >= 3 ist ein GAS-Schnelltest (Rachenabstrich) empfohlen, negatives Resultat schliesst aber nicht aus!

-> Falls Score <= 3 ist kein GAS-Schnelltest empfohlen, positives Resultat weist evtl auf asymptomatisches Trägertum

Mclsaac-Score: Kriterien (Punkte) -> bei 3 Punkten ist Wahrscheinlichkeit 35%, dass GAS im Rachenabstrich

• Temperatur > 38° (+1)
• Fehlen von Husten (+1)
• Geschwollene vordere Halslymphknoten (+1)
• Hochrote belegte Tonsillen (+1)
• Alter unter 45j (-1)
• Alter unter 15j (+1)

Eitrige: Otitis media, Rhinusinositis, Peritonsillarabszess (selten)

Nicht-eitrige (selten in westlichen Industrienationen): Akutes rheumatisches Fieber, Poststreptokokken-Arthritis, Poststreptokokken-Glomerulonephritis

• Allgemeinerkrankung durch GAS (Gruppe-A-Streptokokken)
• typische Kinderkrankheit (selten bei Erwachsenen)
• plötzlicher Beginn mit hohem Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Fieber
• Mind 1 Zusatzkriterium: Feinfleckiges Exanthem ab 2. Krankheitstag, nach 1-2d scharlachrote Verfärbung, Ausschlag auf Mundschleimhaut (Enanthem), Wangenröte mit perioraler Blässe, Himbeerzunge

• Schwere des Krankheitsgefühls
• Schwere der Schluckbeschwerden
• Schwierigkeiten beim Mundöffnen
• Grosse schmerzhafte Halslymphknoten
•  Fieber und dessen Ausprägung
• Husten/Heiserkeit/Schnupfen (Hinweis auf viralen Infekt)
• Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Erbrechen
• Hautausschlag
• Dauer und bisheriger Verlauf 
• Verdacht auf GAS-Infektion (vgl. Folie zu McIsaac-Score)
•  Im Winterhalbjahr: influenzaähnliche Erkrankungen im engeren Umfeld oder in Gemeinschaftseinrichtungen (Schulen etc.)
• Frühere Komplikationen, gehäufte Halsentzündungen
• RED FLAGS BEACHTEN!

Leichte Beschwerden: Nicht-medikamentöse Massnahmen zur Hydratation der Schleimhäute

• Ausreichendes Trinken
• Gurgeln mit Salzwasser oder Tee (z.B. Salbei, Kamille) 
• Lutschen nicht-medizinischer Bonbonbs (Stimulation Speichelproduktion) 
• Verzicht auf Tabak (Reizminderung)
• Evtl. topische* Medikamente

Starke Beschwerden

• (Zusätzlich) systemische Medikamente (z.B. Schmerzmittel)
• Bettruhe bei Fieber

*Details auf anderem Kärtli :)

Diverse galenische Formen (Gurgellösungen, Lutschtabletten, Sprays etc. je nach Präferenz des Patienten).

Verschiedene Wirkstoffklassen:

• Lokalanästhetika (bsp. Lidocain, Oxybuprocain)
• Antiphlogistika (bsp Flurbiprofen, Benzydamin [bucco tantum], Risiko syst. UAW)
• Enzyme: Lysozym (bsp. Mukopolysaccharidase, u.a. im Speichel, vermutlich keine Wirkung auf jene Keime, die Halsschmerzen verursachen)
• Antiseptika (bsp Benzoxoniumchlorid, Cetylpyridin, Chlorhexidin, Hexetidin ; in der Mehrheit der Halsschmerzpraparate enthalten, nicht sinnvoll weil nur oberflächliche Wirkung!)
• Antibiotika (bsp Tyrothricin, negative Nutzen-Risiko-Bilanz weil:
  • HS meistens viral bedingt
  • Konzentration auf der Mundschleimhaut gering (MHK nicht erreicht)
  • Gefahr der AB-Resistenzen)

Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme direkt nach der Anwendung kann die Wirksamkeit verringern, daher NACH dem Essen.

Die Evidenzlage für die entsprechenden Präparate ist schwach -> Empfehlung auf positive Erfahrungen des einzelnen Patienten stützen und Einsatz beschränken! Vorsicht mit der aktiven Empfehlung, eher verkaufen wenn der Patient danach fragt.

Achten auf Wirkstoff: Tyrotricin!

• Mebucaine f
• Mebu-Lemon
• Tyroqualin
• Solmucaine

• Kamillenblüten (matricaria recutita)
• Salbeiblätter (salvia officinalis)
• Isländisches Moos (cetraria islandica)
• Malve Blüten und Blätter (malva sylvestris)
• Eibisch Blüten Wurzeln und Blätter (althaea officinalis)
• Sonnenhut Kraut und Wurzeln (echinacea sp.)

=> Tees, Gurgellösungen, Pastillen (Isländisch Moos), Halsspray (Echinacea), Lutschtabl. (Echinacea)

-Viral bedingte Racheninfektion: KEINE Antibiotika!

-GAS-Racheninfektion (inkl. Scharlach): Antibiotika erwägen

• Antibiotika sind NICHT GENERELL INDIZIERT
• In den meisten Fällen können AB verzögert eingesetzt werden, d.h. bei Symptomverschlechterung oder Nichtbesserung innerh. von 72h (Notiz des Arztes auf dem Rezept)

Wenn ja:

• Penicillin V (Ospen 250-500mg 2-4x tgl. für 6-10 Tage)
• Amoxicillin* (375-500mg 3xtgl. oder 500mg 2x tgl. für 5-10 Tage)
• CAVE: bei Penicillin-Allergie -> Cephalosporine, Makrolide, Clindamycin

*nicht Co-Amoxi nötig

• Nicht-medikamentöse Massnahmen vorziehen (aber KEIN Salbeitee in der Stillzeit, kann Milchfluss stören!)
• Möglichst auf topische Pharyngologika verzichten (ev Hexezidin)
• Systemische Analgetika:
  • NSAR im 1./2. Trimenon + Stillzeit geeignet, KI im 3. Trimenon (ductus arteriosus)
  • Paracetamol geeignet
• Antibiotika scheinen sicher zu sein

• Fast immer spontane Genesung 
• ABER: akutes Halsweh inkl. Streptokokken-Angina kann bis zu 7 Tage dauern 
• Empfehlungen zur Symptomlinderung (nicht-medikamentöse Massnahmen, topische Therapie, Analgetika)
• Antibiotika tragen im Vergleich zu Analgetika wenig zur Linderung und Verkürzung der Symptome bei
• Komplikationen sind selten und deren Verhinderung keine Indikation für Antibiotika
• Antibiotika haben unerwünschte Effekte (z.B. Durchfall, Ausschlag, Übelkeit, selten Clostridium difficile-Colitis und Anaphylaxie)
• Antibiotika können die bakterielle Normalflora zerstören und tragen zur Verbreitung von resistenten Bakterien bei
• Erneute Vorstellung beim Arzt bzw. in der Apotheke bei Verschlechterung oder falls keine Besserung innert 1 Woche

= Kehlkopfentzündung

• Heiserkeit bis Stimmlosigkeit, evtl Reizhusten und Trockenheitsgefühl im Hals
• Häufigste Ursachen: Infektionen, Überbelastung der Stimme, Reflux von Magensäure, UAWs von Medikamenten (bsp inhalative Glukokortikoide, Anticholingerika)
• Differentialdiagnose: zb Hypothyreose, neurologische Erkrankungen, Stimmbandverletzung, Stimmlippenkarzinom

• Salzhaltige Arzneimittel: Befeuchtung der Mund- und Rachenschleimhaut, Entquellung der Stimmbänder (Emser Pastillen, Hals- und Rachenspray)
• Reizlindernde Stoffe: Schleimdrogen (Isländisch Moos in Lysopain Voice), Hyaluronsäure (neo-angin protect, Lutschtabl und Gelorevoice Halstbl.), Ectoin (neon-angin protect spray)
• Nicht-medikamentöse Massnahmen
  • viel trinken
  • Raumluft befeuchten
  • Wärme am Hals
  • Stimme schonen, nicht rauchen
  • wirkstofffreie bonbons lutschen (Speichelfluss)

 - idiopathisch (primäre) Apthen: häufigste entzündliche Läsionsart der Mundschleimhaut (5-60% Prävalenz)

- Äthiologie nicht eindeutig geklärt, vermutlich multifaktoriell (genetisch, Stress, schlechter Immunstatus, Mangelzustände [Fe, Zn, Folsäure, B12], Traumata [harte Zahnbürsten etc], Hormone [Mens], Nahrungsmittel, Arzneimittel [NSAR, b-Blocker, Bisphosphonate, Nicorandil, Methotrexat]

- Aphten können auch sekundär im Rahmen einer Grunderkrankung auftreten (entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie, m. Behçet)

...heilen normalerweise von selbst ab (kleinere innert 8-16d, grössere bis 6 Wochen!), Rezidive sind häufig!

- Auslösefaktoren eliminieren, Grunderkrankung behandeln

- symptomatische Therapie, v.a. topisch:

• Lokalanästhetika
• Antiphlogistika
• Antiseptika
• Adstringenzien
• Glukokortikoide*
• Tetrazykline*
• Colchicin*
• in Ausnahmefällen* Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azazhioprin, Ciclosporin, Thalidomid etc

*bei scheren Aphten und Nicht-Ansprechen auf andere Wirkstoffe

Präparate der 300er Liste:

• Pyralvex (Salicylsäure, Rhabarberextrakt)
• Hextril (Hexetidin)
• MundisalGel (Cholinsalicyliat)
• Solcoseryl Dental Adhäsivpaste (Kälberblut, Polidocanol 600)

Opportunistische Infektion des Mund-Rachenraums mit Hefepilzen (v.a. Candida albicans)

Prädisposition: Immunschwäche, Diabetes, Säuglingsalter, Ältere Menschen, Zahnprothesen, Medikamente (inhal. Glukokortikoide, Immunsuppressiva, Breitspektrumantibiotika, Zytostatika)

Symptome:

• weisse, abwischbare Beläge auf geröteter Mundschleimhaut und Zunge
• Pelzigkeitsgefühl, Brennen, gelegentlich Schmerzen
• Geschmacksstörungen

Ärztliche Diagnose, ggf. Instruktion der korrekten Anwendung der inhalat. Glukokortikoiden nötig (Benutzung von Spacern, nach Inhalation Mund ausspülen!)

Topische Therapie:

• Polyen-Antimykotika (zb. Mycostatin Suspension) oder Amphotericin B (Ampho-Moronal Suspension / Lutschtabletten)
• Azol-Antimykotika, z.b. Miconazol (Daktarin Mundgel)
• -> Wichtig: AM möglichst lange im Mund behalten, um Kontaktzeit zu verlängern. Zwischen den Mahlzeiten anwenden!

Systemische Therapie bei ausgedehntem Befall:

• Azol-Antimykotika, zb Fluconazol (Diflucan) od. Itraconazol (Sporanox)
• CAVE: starte CYP-Hemmer -> Ineraktionen beachten!

= Mundtrockenheit

• Befeuchtung der Schleimhäute

• Auflösung von Geschmacksstoffen

• Remineralisierung des Zahnschmelzes (Fluorid)

• Pufferung von Säuren (Bicarbonat)

• Antibakterielle Wirkung (z.B. Lysozym)

Mangel kann zu: Karies, Mundgeruch, Geschmacks- Schluck- Sprechstörungen, Trockenen Lippen, Gingivitis, Mukositis, schlechter Halt von Zahnprotesen führen

• Medikamente (Hauptursache)

Anticholinergika, Antihistaminika, Antidepressiva (v.a. TCA), Antipsychotika, Benzos, Antihypertensiva, Sympaathomimetika, Retinoide, Muskelrelaxantien, Parkinson-Medikamente, Diuretika, Analgetika (Opioide, NSAR), Zytostatika

• Strahlentherapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich
• Alter
• Dehydratation
• Stress, Angst, Depression
• Systemische Erkankungen (z.B. Sjögren- Syndrom [Autoimmunerkrankung], Diabetes mellitus, Hypothyreose, Infekte, M. Parkinson

Foetor ex ore (ca. 90%): übler Atemgeruch mit Ursache innerhalb der Mundhöhle (im Mundatem)

- Zersetzung organischen Materials durch v.a. gram- anaerobe Bakterien führt zur Entstehung flüchtiger geruchsaktiver Schwefelverbindungen.

Halitosis (ca. 10%): übler Atemgeruch mit Ursache ausserhalb der Mundhöhle (im Mund und Nasenatem)

- Tonsillitis, Sinusitis, Polypen, Tumore im HNO-Bereich, Systemische Erkrankungen (Diabetes > Acetongeruch, Lebererkrankungen > Ammoniakgeruch, Nierenversachen > Uringeruch)

Therapie:

Allgemeine Massnahmen: weniger Kaffee und Alkohol, nicht rauchen, Mundtrockenheit behandeln, Zähne putzen, etwas essen, Desodorantien (Ätherische Öle, Zinkslze, Chlorophyllin), Professionelle Zahnreinigung, Zungenreinigung, ansiteptische Mundspüllösung z.B. Chlorhexidin

• Karies
• Pulpitis (Zahnmarkentzgd)
• Gingivitis (Zahnfleisch'')
• Paradontitis (Entzdg des Zahnhalteapparates, Folgeerkrankung der Gingivitis)
• Weisheitszahnentzüngung

=> nicht alle Zahnschmerzen kommen von den Zähnen! Andere Ursachen sind bsp. Sinusitis, Trigeminus-neuralgie, Funktionsstörungen der Kaumuskulatur und Angina pectoris/ Myokardinfarkt

Zahnschmerzen unbekannter Ursache sollten generell abgeklärt werden beim Arzt!

Ggf. Abgabe von Analgetika zur Überbrückung bis zum Arztbesuch:

• Paracetamol
• NSAR (1. Wahl Ibuprofen, KEIN ASPIRIN wegen Blutungsgefahr)
• UAW und KI beachten!
• Kühlen mit Eisbeuteln

Milchzähne: bei Verschiebung Zahnarzt am selben Tag. Sonst innert Tagen, nicht pressant!

Bleibende Zähne: immer innert Stunden handeln. Wenn möglich den Zahn sofort wieder einsetzen! Sonst sofortiger Transport zum Zahnarzt!

Zahn NICHT an Wurzel anfassen! NICHT mechanisch reinigen oder desinfizieren! Feucht aufbewahren in Milch, NaCl, Speichel. Nicht geeignet ist reines Wasser oder Desinfektionsmittel. Sonst gibt es auch Zahnrettungsboxen, zb Dentosafe.

Erste Zähne durchschnittlich im Alter von 4-8 Monaten, Zahnungsprozess mit 30-36 Monaten (ca. 3 Jahre) abgeschlossen. Mind 50% der Säuglinge leidet unter dem Zahnen.

Mögliche Symptome: (vorsicht, Differentialdiagnose Mittelohrenentzündung möglich!!!)

• Gerötete Wangen
• Gerötetes und geschwollenes Zahnfleisch
• Druckempfindlichkeit, Schmerzen
• Vermehrter Speichelfluss, Saugen, Kauen auf harten Gegenständen
• Unruhe, Schlaflosigkeit und häufiges Weinen
• Erhöhte Körpertemperatur
• Verdauungsstörungen ...

Zahngele zur lokalen Anwendung, Wirkung nicht klar belegt!

- Osa Zahngel , Osa Pflanzen-Zahngel, Dentinox, Mundisal

CAVE: Zahngele die Salicylate enthalten (bsp Osa), dürfen bei Kindern bei Fieber im Zusammenhang mit einer viralen Erkrankung nur auf ärztliche Verschreibung und nur als 2. Wahl angewendet werden (mögliches Auftreten des Reye-Syndroms*).

*Beim Reye-Syndrom kommt es Salicylat-assoziiert zu einer akuten Leberfunktionsstörung und Enzephalopathie. In der Regel geht der Salicylat-Einnahme eine Virusinfektion (Varizellen, EBV, Influenza) voraus.

Systemische Analgetika

– Nur bei starken Beschwerden und kurzfristig einsetzen (max. 3 Tage)

– z.B. Paracetamol-Suppositorien in einer Dosierung von 10-15mg/kg alle 4-8 Stunden

– Bei anhaltenden Beschwerden oder Fieber > 39⁰C ist eine ärztliche Abklärung empfohlen (Infektion unabhängig vom Zahnen?)

..oder alternative Medizin wie Homöopathie, Schüssler Salze, Bachblüten, Akupressur etc.

- Zahnfleisch massieren

- Zahnfleisch kühlen

- feste Gegenstände zum Draufbeissen anbieten z.B. im Kühlschrank vorgekühlten Beissring, Eibisch- oder Veillchenwurzel (aus hygienischen Gründen umstritten, evtl. in heissem Wasser auskochen)

- Bernsteinketten (nicht draufbeissen, möglichst eng, nicht strangulierend!)

Druckstellen sind normal, meist einige Taeg und verschwinden wieder. Länger andauernde Beschwerden sollten abgeklärt werden.

Medis:

- Solcoseryl Dental Adhäsivpaste (Kälberblut, Polidocanol 600)

- Mundisal Gel (Cholinsalicylat)