Gynäkologie Schwangerschaft Geburtshilfe Pathophysiologie

Besonders häufig zu beobachten bei jungen, sexuell aktiven, nicht schwangeren Frauen. Besondere Risikofaktoren sind eine bakterielle Vaginose, eine frühe Kohabitarche, eine hohe Kohabitationsfrequenz, Partnerwechsel und ein Bakteriospermie. Die Gefährdung nimmt mit dem Alter, hohen Gestagenspiegeln und dem Gebrauch von Kondomen ab.
 
Infektion meist mit Chlamydien, aber auch Streptokokken A und Herpes-simplex-Viren, selten Gonokokken.
 
Symptomatik: Eitriger Fluor, der sich aus dem Muttermund entleert
 
Therapie: (Klinik) Systematisch mit Antibiotika.

Bei der geschlechtsreifen Frau ist die Endometritis meist die symptomlose und damit unerkannte Durchgangsphase zwischen der symptomarmen Zervizitis und der symptomatischen Salpingitis (Eileiterentzündung). Infektion in der Regel durch Chlamydien, Anaerobier und Gonokokken, seltener Kolibakterien, Staphylokokken oder Streptokokken.
 
Das Auftreten einer Endometritis allein setzt das Fehlen von Östrogen voraus, da bei jeder Menstruation das Endometrium abgestossen wird.  Das Krankheitsbild der Endometritis ist deshalb in der Östrogenmangelperiode im Wochenbett, nach einer Fehlgeburt und in der Postmenopause bekannt. 
 
Symptomatik: Kennzeichen sind Blutungsanomalien wie z.B. Menorrhagien (verlängerte Menstruation) und Metrorrhagien (länger als 7 Tage andauernde Uterusblutung ausserhalb der Menstruation , kommt auch bei Uteruskarzinom, Uterusmyom und Uteruspolypen u.a. vor).  Der Uterus ist bei einer isolierten Endometritis weder vergrössert noch druckempfindlich.  Kommt es zu Schmerzen im Unterbauch mit subfebrilen Temperaturen, besteht bereits eine Adnexitis (Entzündung des Eileiters und Eierstocks) oder eine Myometritis (Entzündung der Gebärmuttermuskulatur). Letztere führt zu einer leichten Vergrösserung des dann auch druckempfindlichen Uterus.
 
Therapie: (Klinik) Systematisch mit Antibiotika, Ablassen des Eiters durch Fehling-Röhrchen über dilatierten Zervixkanal, Behandlung mit Östrogenen und Gestagenen.

Infektion in der Regel durch Streptokokken, Staphylokokken, Anaerobier und Mykoplasmen. Als Eintrittspforte dienen Riss- oder Dehnungswunden im Bereich des inneren Genitales nach Entbindung, Abort und fehlerhaften, nicht unter aseptischen Bedingungen durchgeführten intrauterinen Eingriffen, aber auch Entzündungen der Blase, des Darms und der Adnexe.
 
Symptomatik: Es handelt sich um ein akutes Geschehen mit Fieber, nicht selten septischen Temperaturen und Schüttelfrost, sowie Schmerzen im Unterbauch. Oft bestehen Blasentenesmen und Schmerzen bei der Stuhlentleerung. Eine Ureterstenose ist möglich. Pelveoperitonitische Erscheinungen sind im Vergleich mit einer Adnexitis weniger stark ausgeprägt.
 
Therapie: (Klinik) Konservative Therapie wie bei Adnexitis. Entwickelt sich jedoch ein Abszess, muss dieser am besten von der Vagina aus inzidiert und drainiert werden. Lagerung RTW : Oberkörperhochlagerung mit angewinkelten Beinen.  Überwachung ggf. O2, Infusionstherapie, Analgesie.

Infektion ausschliesslich durch bakterielle Keime zurückzuführen, durch Aszension von Keimen aus dem unteren Genitaltrakt.  Die Aszension kann durch folgende Faktoren begünstigt werden: Infektionen durch Sexualtkontakte mit hochvirulenten Keimen wie Streptokokken der Gruppe A; Geburt und Wochenbett, Menstruation, opartive Eingriffe (Abruptio = Abtreibung, IUP-Einlage = Spirale). Die Infektion kann sekundär auch auf den Darm übergreifen.
 
Symptomatik: Die Infektion kann klinisch stumm ablaufen. Möglich sind septische Fieberschübe. Übelriechender Ausfluss mit Zervizitis und häufig Dysurie als Ausdruck einer Infektion paraurethraler Drüsen gehen voraus. Akute Adnexentzündung: starke Schmerzen, Druckempfindlichkeit und Abwehrspannung im ganzen Unterbauch. Das Fieber kann hoch und kontinuierlich sein, in septischen Schüben verlaufen, aber auch vollständig fehlen oder so diskret sein, dass es unbeachtet bleibt. Bedingt durch die ovarielle Funktionsstörungen oder eine Endometritis können auch Menorrhagien und Metrorrhagien auftreten. Bei einer Mitbeteiligung des Darms kommt es zu Übelkeit, Obstipation oder Diarrhoe mit schleimig-eitrigen Stuhlentleerungen und Darmkoliken.  
 
Therapie: (Klinik) zunächst Versuch mit konservativer Therapie, allenfalls operative Behandlung notwendig, Infektionsbehandlung, Schmerztherapie, Verhinderung von Verklebungen der Tube bzw. deren Wiederauflösung. Lagerung RTW : Oberkörperhochlagerung mit angewinkelten Beinen.  Überwachung ggf. O2, Infusionstherapie, Analgesie.

Definition: Als Myom werden gutartige Geschwülste bezeichnet, die aus glatter Muskulatur und einem mehr oder weniger stark entwickelten bindegewebigen Anteil bestehen. Sie sind primär kugelrund, können aber durch mechanische Einwirkungen ihrer Umgebung auch andere Formen annehmen. Sie gehören zu den grössten Tumoren unseres Körpers. Myome finden sich im Uterus von 20-30% aller Frauen über 30 Jahren.

Pathogenese: Das Wachstum der Myome ist an die Funktion der Ovarien gebunden. Ursache unklar, Entstehung und Wachstum unter Östrogeneinfluss. Deshalb Gefahr von starkem Wachstum in der Schwangerschaft mit Gefahr von Früh- und Fehlgeburten. Meist entstehen mehrere Myome im Uterus.
 
Einteilung: Korpusmyome, Zervixmyome (erheblich selten), intramurale Myome (Lokalisation in der Uteruswand) sind am häufigsten. Durch die Hypertrophie kann der Uterus auf das 2-3 fache seiner normalen Grösse vergrössert sein.
 
Symptomatik: Blutungen in verkürzten Intervallen (Polymenorrhoe), verstärkte (Hypermenorrhöen) und verlängerte Menstruationsblutungen (Menorrhagien) und Vorschmieren (bei 8-10% aller Frauen). Bedingt durch Kontraktionsstörungen des Uterus Durchblutungsstörungen in den Beinen, Beinvenenthrombosen durch abdrücken meist oberflächlicher Venen Schmerzen in der Lendengegend, evt. Fieber durch Druck auf Ureter mit Rückstau in betroffene Niere. Probleme beim Wasserlassen durch Druck auf Blase. Behinderung des Stuhlgangs durch Druck auf Darm Rückenschmerzen durch Druckausübung auf die Wirbelsäule bei nach hinten geknicktem Uterus. Beschwerden und evt. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.
 
Therapie: (Klinik) Behandlung bei Beschwerden, bei grossen Myomen meist operative Entfernung notwendig. Lagerung RTW : Oberkörperhochlagerung mit angewinkelten Beinen (oder nach Wunsch der Patientin). Überwachung ggf. O2, Infusionstherapie, Analgesie.

Formen: Es gibt mehrere verschiedene Zysten- und Tumorformen, die je nach Inhalt (Histologie) unterschiedlich gross sein können, von 1 – 10cm und mehr. 

Symptomatik: Sobald im kleinen Becken nicht mehr genügend Platz vorhanden ist, steigt die Geschwulst in das grosse Becken empor. Hier weichen alle Nachbarorgane aus. Siehe auch Symptomatik Uterusmyom. Kommt es zu einer Stieldrehung, wird die Blutzufuhr venös und evt. auch arteriell unterbrochen. Dies kann zu venösen Stauungen in der Geschwulst und Nekrosen führen.
Je nach dem wie abrupt die Blutzufuhr unterbrochen wird, treten folgende Symptome auf: Schmerzen in der Geschwulst peritoneale Reizerscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Tachycardie, Schweissausbrüche, Abwehrspannung der Bauchdecke bis zum peritonealem Schock. Durch das Zerreissen grösserer Gefässe können lebensbedrohliche intraabdominale Blutungen eintreten!
 
Therapie: (Klinik) Behandlung und operative Entfernung bei Beschwerden. Lagerung RTW : Oberkörperhochlagerung mit angewinkelten Beinen (oder nach Wunsch der Patientin), falls Schocksymptomatik => Schocklagerung. Überwachung, O2, Infusionstherapie (ggf. wie bei hypovolämem Schock), je nach Rettungsdienst Analgesie.

Die erste Kohabitation (Defloration) führt gewöhnlich zu ein- oder mehrfachen Einrissen des Hymens, die mit einer leichten Blutung einhergehen können, gelegentlich aber so stark bluten, dass sie chirurgisch versorgt werden müssen. Die blutende Wunde kann im Scheidenhof, am Harnröhrenwulst, in der Gegend der Klitoris oder am Damm lokalisiert sein. Besonders stark bluten Verletzungen in der Gegend der Klitoris.
Kohabitationsverletzungen bei Vergewaltigung betreffen am häufigsten die Scheidenwand oder das seitliche Scheidengewölbe, Hymenalsaum und Vagina können bei einer Vergewaltigung gelegentlich unversehrt bleiben, während der Damm einreisst und der Penis in das rektovaginale Bindegewebe bis zum Rektum unter Zerreissung des M.spincter ani eindringt. Bei Verletzungen im Bereich des Genitales bis zum Beweis des Gegenteils zunächst an eine Vergewaltigung denken!

Bei sexuellem Missbrauch von Kindern können beim Versuch des Koitus Deflorationsverletzungen ausbleiben, da die Dammmulde dem Penis nachgeben kann.

Therapie: Einfühlsamer Umgang und zu nahen Körperkontakt zu vermeiden, Betreuung durch
Rettungssanitäterin, im Sichtfeld der Pat. Platz nehmen, evtl. Polizei aufbieten (Absprache).

Übelkeit und morgendliches Erbrechen (Emesis) gehören zu den häufigsten  Beschwerden in der Frühschwangerschaft.  Die eigentliche Ursache ist nicht bekannt, es scheint ein Zusammenhang zwischen den hormonellen Veränderungen und den Anpassungsvorgängen des Stoffwechsels zu geben.

Emesis gravidarum: Auftreten um die 1. bis 14 SSW, 85% aller Schwangeren sind Betroffen, Verstärkte morgendliche Übelkeit & leichtes Erbrechen (80% d. Fälle den ganzen Tag), meist kein Medikametöse Therapie notwendig.

Hyperemesis gravidarum: 1-20 auf 1000 SS, 5-10 x Erbrechen pro Tag mit Gewichtsverlust >5%. Komplikationen: Dehydratation, Elektrolytstörungen. Therapie symptomatisch.

Definition: In der Schwangerschaft ist die Hypertonie durch folgende Blutdruckwerte definiert :  

Hypertonie: systolisch höher/gleich als 140 mmHg und diastolisch höher/gleich als 90 mmHg
Schwere Hypertonie: systolisch höher/gleich als 160 mmHg und  diastolisch höher/gleich als 110 mmHg Blutdruckanstieg: von systolisch höher/gleich als 30 mmHg und diastolisch höher/gleich 15 mmHg
 
Die Präeklampsie ist durch eine Hypertonie und Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche (bei zuvor normotensiven, nichtproteinurischen Frauen) charakterisiert. Eine Präeklampsie wie auch eine Eklampsie kann auch im Wochenbett (bis ca. 6 Wochen nach Geburt) noch auftreten. 
 
Epidemiologie: Nach Thromboembolien, Hämorrhagien und Infektionen stellt die Präeklampsie die vierthäufigste Ursache mütterlicher Todesfälle dar. Besonders die schwere Präeklampsie ist mit einer hohen mütterlichen und fetalen Morbidität und Mortalität verbunden.
 
Ätiologie: Die eigentliche Ursache der Präeklampsie ist nach wie vor ungeklärt. Es wird jedoch vermehrt angenommen, dass es zu Veränderungen in den Plazentargefässen kommt, sich Mikroembolien bilden und somit Toxine freigesetzt werden, die die Veränderungen und somit eine Präeklampsie herbeirufen. 
 
Leichte Präeklampsie: Hypertonie in Verbindung mit Proteinurie bei nur geringfügiger Beeintächtigung des subjektiven Befindens.
 
Schwere Präeklampsie: ZNS: Augenflimmern, Kopfschmerzen, generalisierte Hyperreflexie, Erbrechen bei Hirnödem. Niere: Proteinurie, Oligurie oder Anurie, generalisierte Ödeme insbesondere im Gesicht und an den Händen, Lungenödem. Leber: epigastrische Schmerzen, Schocksymptomatik bei Kapselruptur mit starker intraabdomineller Blutung. Herz: Linksherzversagen bei Hypertonie. Uteroplazentare Einheit: vorzeitige Wehentätigkeit oder vorzeitige Plazentalösung Aufgrund der gestörten Perfusion des uteroplazentraren Stromgebietes.

Therapie: MG. 4-6g KI über 15min als Eklampsieprophylaxe. Bei Endorganstörung BD-senkung mit Ebrantil 6.25mg (nicht unter 80 diast.)

Nach einer schweren Präeklampsie kann es zu einem eklamptischen Anfall in Form eines generalisierten, klonisch-tonischen Krampfanfalls mit Apnoe, Zyanose und Bewusstlosigkeit mit möglichem Übergang in ein tiefes Koma kommen.

Therapie: Benzodiazepine, Mg. 4-6g KI über 15min.

H = haemolysis  EL = elevated liver function test LP = low platelet counts (Thrombozytopenie)
 
Laboruntersuchung: Hämolyseparameter, erhöhte Leberenzyme, erhöhtes Bilirubin, Thrombocytopenie
 
Diese Sonderform der Präeklampsie geht mit rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden infolge einer Leberkapselspannung, Übelkeit und ausgeprägter Anämie aufgrund einer akuten Hämolyse einher. 

Wichtig!: Eklampsie und HELLP – Syndrom stellen eine akute Bedrohung der mütterlichen Gesundheit dar und erfordern eine rasche Beendigung der Schwangerschaft durch Sectio caesarea (Kaiserschnitt).
 
Therapie von schweren Präeklampsie und HELLP – Syndrom im Rettungsdienst: ruhiges Auftreten, Sicherheit vermitteln, keine unnötige Hektik! Frau nicht alleine lassen, Augenkontakt halten. Reizabschirmung gegenüber Lärm, grellem Licht und Schmerz. Behandlung der Symptome : Lagerung (leichte Oberkörperhochlagerung, Linksseitenlage, Beine nach Wunsch der Patientin), O2 –und Infusionstherapie, Medikamente je nach Rettungsdienst zur Durchbrechung eines Krampfanfalles bereitstellen (Magnesium, Benzodiazepine), Absaugpumpe, Beatmungsbeutel und Brechsack oder -schale bereithalten 

Eine besondere Form der Kreislaufregulationsstörung in der Schwangerschaft stellt das  Vena – cava – Kompressionssyndrom dar, das im 3. Trimenon in Rückenlage durch Verminderung des venösen Rückstroms zum Herzen zustande kommt.

Der plötzliche Abfall des venösen Rückstroms zum rechten Herzen führt zu: Tachykardie, Hypotonie, Übelkeit Schweissausbruch. Unter Umständen zu einer fetalen Hypoxie mit entsprechend pathologisch veränderten Herzfrequenz
 
Therapie: Durch Umlagerung auf die Seite (nach Möglichkeit links) kommt es zu einer raschen Dekompression der V.cava mit spontaner Korrektur der Kreislaufstörung. 

Definiton / Unterscheidung Fehlgeburt und Totgeburt:  Fehlgeburt ist die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft vor der 24. Schwangerschaftswoche, wobei das Geburtsgewicht des Kindes unter 500 Gramm liegt. Bei einer Totgeburt wiegt das Kind mindestens 500 Gramm und ist im Mutterleib oder während der Geburt verstorben. Totgeburten müssen standesamtlich registriert werden.

Formen:
Abortus imminens: drohende Fehlgeburt, bei intakter Gravidität (Schwanger schaft) leichte vaginale Blutung.
Abortus incipiens: beginnender Abort, fehlen von kindlichen Vitalitätszeichen stärkere vaginale Blutung.
missed abortion: verhaltener Abort; Ausstossung unterbleibt bei intrauterinem Fruchttod, keine vaginale Blutung.
Abortus incompletus: unvollständiger Abort, die Frucht ist ausgestossen, Teile der Plazenta haften noch an der Uteruswand, starke vaginale Blutung und Schmerzen.
Abortus completus: vollständiger Abort, die Frucht und alle Teile sind ausgestossen, starke Blutung und Schmerzen. 

Therapie: (Klinik) Curettage = Ausschabung. Lagerung RTW: nach Wunsch der Patientin, O2- und Infusionstherapie, Analgesie. Wichtig!: Falls die ausgestossene Frucht (Koagulen etc.) vorhanden ist, diese mit in die Klinik mitnehmen.

Epidemiologie: Die Häufigkeit ektoper Gravidität beträgt etwa 1:100 Entbindungen.
 
Klinischer Verlauf: Je nach Nidationsort sehr variabel, kann klinisch unentdeckt bleiben, wenn wegen ungünstigen Nidationsbedingungen die Frucht frühzeitig zugrunde geht (beispielsweise in der Abdominalhöhle). 
 
Tubarruptur: Vor allem bei einer Implantation im mittleren bzw. uterusnahen Tubenabschnitt. Durch die intraabdominale Blutung mit akut einsetzenden Unterleibsschmerzen, akutes Abdomen mit Schocksymptomatik!

Therapie: (Klinik) ggf. operative Entfernung der Tube. Lagerung und Behandlung im RTW: höchst kritische Patientin, Schockpatientin, O2- und Volumentherapie, Analgesie.

Definition: Inseriert die Plazenta ganz oder teilweise im unteren Uterinsegment oder gar in der Zervix, spricht man von einer Placenta praevia.

Ursachen: Endometritis, Mehrlings-SS, Curretage, nach Sectio, Raucherinnen, Schädigung des Endometriums.

Es gibt verschiedene Formen der Placenta praevia :
Placenta praevia marginalis: angrenzend an den inneren Muttermund ca. 20%

Placenta praevia partialis: teilweise den inneren Muttermund bedeckend ca. 50%

Placenta praevia totalis: der 2 – 3cm weite innere Muttermund ist vollständig von Plazentagewebe bedeckt ca. 30%

Symptomatik: Leitsymptom der Placenta praevia ist die schmerzlose, hellrote, intermittierende Blutung im 3. Trimenon, ab der 28. SSW. Dies geschieht durch eine Verschiebung der Wand des unteren Uterinsegments mit Abgang von Blut mütterlicher Gefässe durch den nahegelegenen Muttermund. Dies geschieht durch jegliche Art von Kontraktionen oder Anspannungen des unteren Uterinsegments. Die gleiche Folge können mechanische Verletzungen durch brüske Untersuchung, Gurtentraumen bei Verkehrsunfällen, durch Geschlechtsverkehr oder harten Stuhlgang haben.
 
Therapie: (Klinik) sofortige Entbindung mittels Sectio, falls die Blutung nicht gestoppt werden kann. Patientin darf auf keinen Fall mehr selber gehen und ist liegend in den RTW zu transferieren. Sollte es nötig sein, die Patientin durch ein Treppenhaus nach Draussen zu tragen, so soll darauf geachtet werden, dass sie ausnahmsweise Kopf voran nach unten transportiert wird! Lagerung RTW : Kopf – Tief, Linksseitenlage und Fritsch – Lagerung (Beine übereinander gelegt), falls vorhanden sauberes Tuch zwischen die Beine nähe Genitalien => offene Wunde gegen innen (Infektionsrisiko), Patientin ist als absolut kritisch einzustufen und erfordert einen schnellstmöglichen Transport (vor allem bei Placenta previa totalis)! O2- und Volumentherapie, Reabereitschaft erstellen und Pat. in Zielklinik voranmelden (Sectio)!. 

Definition: Unter der vorzeitigen Lösung der Plazenta versteht man die Ablösung der an normaler Stelle inserierenden Plazenta vor der Geburt des Kindes. Sie tritt meist nach der 29. SSW, selten früher auf.
 
Ursachen: in 30 – 50 % der Fälle ist die Ursache unbekannt. Plötzliche Druckschwankungen: Vena-cava-Kompressionssyndrom. Mechanische Einwirkungen auf das Abdomen: Auffahrunfall mit Gurtentrauma etc. Einblutungen im Zusammenhang mit einer Präeklampsie / Eklampsie / HELLP-Syndrom, mütterliche Hypertension, akute intrauterine Volumenverminderung: Blasensprung bei Hydramnion (viel Fruchtwasser bei beispielsweise Mehrlingsschwangerschaften), Kokainabusus.

Symptomatik: Volumenzunahme im Uterus: schmerzhaft kontrahierter Uterus sogenannter „Holzuterus“ hämorrhagischer Schock blass, kaltschweissig, Tachykardie, Hypotonie und Zentralisation, Blutgerinnungsstörung schmerzhafte vaginale Blutung, muss nicht stark sein (bei schwerer Lösung mit über 2/3 der Fläche der Plazenta: intrauteriner Fruchttod, 5-10% perinatale Mortalität, mütterliche Letaliät 0,4%).
 
Therapie: (Klinik) ist davon abhängig, ob der intrauterine Fruchttod bereits eingetreten ist. Beim leben des Kindes sofortige Entbindung mittels Sectio!
 
Lagerung RTW: Kopf – Tief, Linksseitenlage und Fritsch – Lagerung (Beine übereinander gelegt), falls vorhanden sauberes Tuch zwischen die Beine nähe Genitalien => offene Wunde gegen innen (Infektionsrisiko), Patientin ist als absolut kritisch einzustufen und erfordert einen schnellstmöglichen Transport! O2- und Volumentherapie, Reabereitschaft

Am häufigsten und einfachsten zu gebären ist es, wenn sich das Kind in der Schädellage befindet, somit ist der Durchmesser des vorangehenden Teiles am kleinsten. Ebenso selten wie die hier abgebildete Quer- und Schräglage ist auch die komplette- oder inkomplette Fusslage. Quer- und Schräglagen müssen (falls sie nicht gewendet werden können) mittels Sectio entbunden werden; es besteht zudem die Gefahr von Uterusrupturen.

Formen: inkomplette, gedeckte Ruptur oder Komplette Ruptur (Uterus und Peritoneum), vorderer Abschnitt des Uterinsegments.

Ursachen: Plazenta perceta/increta, Geburtsstillstand mit kräftigen Wehen, Trauma, Querlage, Narben am Uterus, Wehenmittel.

Symptome: Brandl-Ring, abdominelle Druckempfindlichkeit, plötzlicher, heftiger SZ im Unterbauch, Angstzustände/ komisches Gefühl, kindliche Teile durch Bauch tastbar, plötzlicher Wehenstopp, Schocksymptomatik.

Mortalität: Mutter 10%, Kind 50%.

Cave: Blutung nach aussen nur in 25% der Fälle.

Therapie: Fritsch-Lagerung (sauberes Tuch zw. Beine), O2 & Monitoring, notfallmässiger TP, kontinuierliche Überwachung, Kopf-Tief-Lagerung, keine vaginale Manipulation, kein Oxytocin, Linksseitenlage, Syst. >100mmHg, Zielspital? SSW? Rea-Bereitschaft.

Mangelnde/fehlende Uteruskontraktionen, Blutung der offenen Gefässe, in der Nachgeburtsperiode oder zu Beginn des Wochenbetts, akut oder kontinuierlich sickernd.

Ursachen: Myome/Fehlbildung des Uterus, unvollständige Plazenta, protrahierte/überstürzte Geburt, überdehnter Uterus, volle Harnblase.

Symptome: akute vaginale Blutung nach Geburt, Schockzeichen, weicher Uterus, hochstehender Uterus, Blutung >500ml.

Häufigste Postpartale Komplikation (>75%), Uterus sollte hart und auf Nabelhöhe sein.

Therapie: Massage des Uterus, manuelle Kompression, Fritsch-Lagerung mit sauberem Tuch, Entleerung der Harnblase, Cyklokapron, Oxytocin/Syntocinon, Misoprostol/Cytotec, Syst. >80mmHg, Volumenmanagement, Eisbeutel auf Uterus, Kind ansetzen, Rea-Bereitschaft.

Für den normalen, regelhaften Ablauf einer Geburt ist die Übereinstimmung Kind als Geburtsobjekt, das Becken der Mutter und ausreichende Wehen eine Voraussetzung und entscheidend für den Verlauf der Geburt!
 
 

Die Conjugata vera obstetrica ist die engste Stelle des Beckeneinganges.   
 
Durch das Tiefertreten des Kindes in das Becken, ergibt sich automatisch eine Rotationsbewegung des vorangehenden   Kindsteils und des Kindes im allgemeinen. 

Unteres Uterinsegment, Zervix, Vagina und Beckenboden bilden den inneren Teil des Geburtskanals. 
 
Tritt im Ablauf der Geburt der kindliche Kopf aus dem Bereich des knöchernen Beckens aus, so werden Vagina, Vulva und der Beckenboden mit seiner Muskulatur als nach aussen und vorne gebogenes Rohr entfaltet.

Es werden unterschieden:

Eröffnungswehen: koordiniert und rhythmisch, eröffnen Muttermund, schmerzhaft, 4 – 5 / 10Min., 50 – 60 mmHg (Druckanstieg bei Kontraktionen des Uterus)

Austreibungswehen: koordinierte, rhythmische Wehen, verstärkt zur Austreibung des Kindes, höher als 60 mmHg 

Presswehen: Austreibungswehen verstärkt durch Bauchpresse, höher als 200 mmHg! 

Nachgeburtswehen: Kontraktion des Uterus nach Ausstossung des Kindes zur Lösung der Plazenta.
 
Ruhetonus o. Basaltonus eines Uterus : 8 – 12 mmHg. Etwa ab 20 mmHg kann man eine Wehe am Uterus durch die Bauchdecke fühlen. 
 
Weiter werden folgende Wehen unterschieden, die jedoch nicht direkt mit der Geburt im Zusammenhang stehen: Falsche Wehen: entwickeln sich in den letzten Wochen der Schwangerschaft, können rhythmisch und durchaus auch schmerzhaft sein. Vorwehen: werden auch Senkwehen genannt und treten vor dem eigentlichen  Geburtstermin auf (ca. 4 Wochen zuvor, kindlicher Kopf tritt ins Becken ein), keine Eröffnung des Muttermundes. Nachwehen: zur Uterusinvolution (Uterusrückbildung) im Wochenbett.

Es werden folgende Fruchtwasserabgänge unterschieden:

vorzeitiger Blasensprung: Fruchtwasserabgang vor Wehenbeginn

frühzeitiger Blasensprung: Fruchtwasserabgang während der Eröffnungsperiode

rechtzeitiger Blasensprung: Fruchtwasserabgang am Ende der Eröffnungsperiode

verspäteter Blasensprung: die Fruchtblase springt erst in der Austreibungsperiode bzw.  nach der Geburt des Kindes, die Eihäute über dem Kopf des Kindes müssen sofort entfernt werden
 
Farbe des Fruchtwassers: normal = wasserklar, gelblich, rosa. Lindengrün bis tiefgrün pathologisch! Fetales Stresszeichen.

Bei der Muttermunderweiterung rupturieren kleine Gefässe im Bereich der Zervix. Dies führt zu einer leichten vaginalen Blutung und gilt zusammen mit dem zervikalen Schleimpfropf als Zeichen der beginnenden Zervixdilatation.
 
Bei der Erstgebärenden eröffnet sich zuerst der innere Muttermund, dann der äussere. Bei der Mehrgebärenden gehen diese Vorgänge in etwa gleichzeitig einher.

In diesem Geburtsabschnitt ist die passive Phase mit dem Tiefertreten des Kopfes bis zum Beckenboden und der Aufdehnung des Weichteilansatzrohres von der aktiven Pressperiode zu unterscheiden.
 
Folgende Vorgänge kennzeichnen die Austreibungsperiode: Dehnung von Vagina und Beckenbodenmuskulatur, Abschluss der inneren Rotation und Tiefertreten des Kopfes, Geburt des Kindes.
 
In der Austreibungsperiode steigert sich die Frequenz der Wehentätigkeit.  Stärke und Dauer der einzelnen Wehe nehmen zu. Unter dem Druck des tiefertretenden Kopfes wölbt sich der Beckenboden in der fortgeschrittenen Austreibungsphase während der Wehe zunehmend vor, bei gleichzeitiger Weitstellung der Analöffnung.
 
Das Pressen wird reflektorisch durch den Druck des kindlichen Kopfes auf den Beckenboden ausgelöst.
 
Für das Kind führen die beim Pressen erreichten Druckwerte zu einer Unterbrechung der uterinen hämodynamischen Perfusion und damit auch unter physiologischen Bedingungen zu einer Einschränkung der Sauerstoffversorgung.

Dieser letzte Abschnitt der Entbindung hat die Aufgabe, die Plazenta von der Uteruswand abzulösen und sie mit der Nabelschnur und den Eihäuten als Nachgeburt auszustossen. Dieser Vorgang wird von den nach der Geburt des Kindes kurzfristig einsetzenden Nachgeburtswehen bestimmt.
 
Die Plazenta wird durch das Mitpressen der Mutter in die Vagina geboren, aus der sie durch Unterstützung in Form der sog. Cord traction (leichtes Ziehen an der Nabelschnur) gewonnen werden kann.
 
Wichtig!: Es darf unter keinen Umständen an der Nabelschnur gerissen werden, da diese sich von der Plazenta loslösen könnte und falls die Plazenta in die Muskulatur des Uterus hineingewachsen ist, entsteht somit für die Mutter eine lebensbedrohliche Blutung !

Dies ist sehr individuell und kann somit nicht allgemeingültig festgelegt werden. Bei Mehrgebärenden verkürzt sich in der Regel die Dauer der Geburt. 
 

1. Kind steht mit Hinterkopf auf dem Beckenboden

2. Kopf führt eine Bogenförmige Drehung um die Symphyse durch

3. Geburt des Kopfes, Dammschutz!

4. Schultergürtel dreht schraubenförmig in das Becken ein; Drehung (nach Rechts) überträgt sich auf den Kopf

5. Geburt der vorderen Schulter Kopf mit leichten Druck nach unten unterstützen

6. Geburt der hinteren Schulter Kopf leicht nach oben drücken

Frau sollte im Vierfüsslerstand sein. Das Kind sollte wenn möglich erst nach Entbindung der Arme berührt werden (Kind nimmt sonst die Arme nach oben)!

Kind wird am Steiss umfasst und richtung Unterbauch der Mutter gezogen -> Entwichlung von Armen, Schultern und Kopf des Kindes durch eine einzige Bewegung. Hilfperson verhindert dabei mit Druck auf das Abdomen, dass hochschlagen der Arme des Kindes.

Ruhe bewahren! Auf der Hinfahrt RTW heizen. 

Material: Standardausrüstung und Kinderkoffer / Geburtenset: Inhalt :  - Kinder-Ambu-Beutel - Kindermundsugi - Kinder-Stethoskop - alles für Intubation (Tuben etc.) - Infusionsmaterial für NG (i.o. Nadel, Butterfly, Vf rosa/blau/gelb etc.) - Sterile Handschuhe - Badetuch / Frottetuch - Warmhaltefolie / Rettungsdecke - 2 Nabelklemmen - 1 Nabelschere oder Einwegskalpell  - APGAR-Schema (und evt. Stoppuhr / Uhr mit Timer) - Neugeborenen-REA Algo. n. PALS oder gemäss Rettungsdienst Algo. - Plastiksack für Plazenta
 
mit KollegeIn Rollenaufteilung absprechen, gibt Sicherheit. An Ort : Überblick verschaffen =>  wie akut ist die Lage? Brauchen wir Verstärkung? (Hebamme /Notarzt / Neoteam mit Isolette / REGA / 2. Team) Fragen: Termin / Wehen / Abgänge / 1. Kind /   Komplikationen (Kindeslage etc.)? Zeichen einer bevorstehenden Geburt?

Entscheidung treffen!: Transport Ja / Nein (Weisungen Rettungsdienst befolgen)
 
Transport Ja: Wehen, kein Pressdrang, Kopf nicht sichtbar

Transport Ja, eilt: Pressdrang, Kopf nicht sichtbar

Transport Nein: Pressdrang, Kopf sichtbar

- Ruhe und Platz schaffen! Kein „Durchgangsverkehr“, Fenster schliessen, kein Durchzug (Hypothermiegefahr)

- Unterstützung der Frau unter der Geburt durch RS und ggf. Partner / Angehörige / Freunde (warme Tücher bringen lassen, warmer Waschlappen für Dammschutz)

- Frau „machen lassen“, verbal unterstützen, Augenkontakt halten, zum richtigen Atmen auffordern => durch die Nase einatmen und den Mund ausatmen. Frau muss ansprechbar sein und auch bleiben!

- Nicht aufs WC lassen (wegen Pressdrang das Gefühl stuhlen zu müssen)

- Die Frau bestimmt die Gebärposition!

- Kopf nicht aus der Scheide „schiessen“ lassen, Dammschutz falls möglich mit warmer Kompresse oder Waschlappen 

- Nach der Geburt des Kopfes eine Wehe abwarten

- Zuerst obere Schulter entwickeln (durch Abwärtsbewegung Richtung Anus), dann untere Schulter entwickeln (durch Aufwärtsbewegung Richtung Symphyse). Kopf nicht am Kinn halten. 

- Vorsicht: Kind ist glitschig; der Körper wird geboren, evt. entwickeln helfen

- Das Kind ist geboren: jetzt atmet erst mal der Geburtshelfer tief durch! Der Mutter zur Geburt ihres Kindes gratulieren  

- Gesicht des NG abwischen, vorsichtig und zurückhaltend Mund und evt. Nasenlöcher aussen mit Mundsugi absaugen (nur wenn das NG mekoniumhaltiges Freuchtwasser aufweist und deshalb nicht atmen kann, oder sich deshalb nicht beatmen lässt)  

- Geburtszeit merken, notieren lassen

- Kind gut abtrocknen und stimulieren (fördert die Atmung und reduziert die Gefahr der Hypothermie) und nasse / feuchte Tücher durch trockene, wenn möglich warme Tücher ersetzen

- Kind der Mutter in Bauchlage nackt auf die Brust legen, gut mit frischen Tüchern zudecken (Kopf nicht vergessen, da dieser sehr viel Wärme abgibt!), Wärmeschutz stets beachten, evt. zusätzlich eine Rettungsdecke verwenden

- APGAR 1 Min. (während der 5. / 10. Min. wiederholen, evt. mit Wecker zur Erinnerung arbeiten)

- Nabelklemmen setzen (1. Klemme mind. 1(-2) handbreit, resp. ca. 10cm vom Nabel des Kindes entfernt, dann Nabelschnur Richtung Mutter wenig ausstreichen und 2. Nabelklemme im Abstand von ca. 2-3cm setzen. In der Mitte zwischen diesen beiden gesetzten Nabelklemmen die Nabelschnur durchschneiden)

- Vaginale Blutung (ca. 300 – 500ml Blutverlust bei einer normalen Geburt) und Fundusstand des Uterus (jetzt ca. auf Nabelhöhe der Mutter, gut kontrahiert, sprich er sollte sich fest/hart anfühlen, wenn ich mit meiner flachen Hand danach taste!) regelmässig kontrollieren (ca. alle 5 Min.)

- (Evt.) Plazenta entwickeln bei nächster Wehe, Frau auffordern nochmals leicht zu pressen, Plazenta mitnehmen (es kann bis zu 15 Min. nach der Geburt dauern, bis sich die Plazenta ablöst). Falls die Plazenta nicht geboren wird, nicht an der Nabelschnur ziehen oder auf die Entwicklung der Plazenta warten, sondern Transport in Zielspital zügig anstreben
 
Wichtig: Wärme des Kindes, Atmung des Kindes (APGAR), Blutung der Mutter !

- Zügiger Transport anstreben, Frau mit den Füssen voran auf der Rolltrage lagern (besserer Zugang für RS, mehr Platz, schnellerer Zugriff auf Utensilien).

- Ruhe bewahren!

- Lagerung nach Wünschen der Frau (sitzend, liegend), sofern es der Zustand (Blutungen etc.) erlaubt.

- Nach Möglichkeit eine Begleitperson (Bezugsperson) mitnehmen, wirkt beruhigend auf die Frau.

- Atemanleitung, evt. Pressdrang überatmen (Hächeln). Beruhigen, Sicherheit bieten.

- Für Geburt im RTW einrichten und bereit sein!

Dabei handelt es sich um eine Schlinge der Nabelschnur, die vor dem vorangehenden Teil des Kindes lag und beim Tiefertreten des Kindes ins knöcherne Becken komprimiert wird. Dies kann zum intrauterinen Fruchttod führen.
 
Therapie: sofortige Beckenhochlagerung und zügiger Transport einleiten (Notfall-Sectio im Spital)! Zur präklinischen Herztonüberwachung des Kindes, den Puls an der Nabelschnur fein tasten.

Hierbei handelt es sich um einen Geburtsstillstand nach der Geburt des Kopfes des Kindes, mit diversen Gefahren für das Kind (Asphyxie, Armplexusparesen und Frakturen: Clavikula, Humerus). Dies ist ein für den Foetus vital bedrohlicher Geburtsstillstand (subpartal)! Entweder geschieht dies bei hohem Schultergradstand (physiologisch sollten in diesem Abschnitt des Beckens die Schultern quer stehen) oder tiefem Schulterstand (physiologisch sollten die Schultern in diesem Abschnitt des Beckens grad stehen).
 
Ursachen für eine Schulterdystokie: Maternale Beckenanomalien, Terminüberschreitungen, Fetale Makrosomie, z.B. in Kombination mit Gestationsdiabetes, Maternaler Diabetes mellitus, Maternaler Adipositas, Exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft.
 
Therapie: Mc Roberts-Manöver unter Umständen mehrmals durchführen, mit dem Ziel der Lösung der „verkeilten“ Schulter (im Bereich des kleinen Beckens / Symphyse im Geburtskanal). Bei diesem Manöver braucht es zwei Helfer, welche sich beide seitlich links und rechts der Gebärenden positionieren. Die Beine der Gebärenden werden soweit wie möglich in der Hüfte gestreckt, dann passiv seitlich die Beine angewinkelt (oder gestreckt) so weit wie möglich hochziehen.  Durch dieses Manöver wird die engste Stelle des Beckeneingangs um ca. 0,5cm erweitert und die Symphyse nach kaudal gesenkt, während sich der Beckenausgang im geraden Durchmesser verkürzt.