PTF

Induktive Kategorienbildung: Damit Texten keine vorgefertigten, durch (theoretische) Vorannahmen geprägte Kategorien „übergestülpt“ werden, mögichst grosse Unvoreingenommenheit der Forscher.

Enge Verschränkung von Datenerhebung und Datenanalyse („theoretical sampling“ bzw. Fallauswahl) --> Zwischenergebnisse bestimmen darüber, welche weiterenDaten erhoben werden

Die Theoriebildung entsteht während dieses Prozesses und gilt als abgeschlossen, wenn „theoretische Sättigung“ erreicht ist (= Gewinnung und Auswertung zusätzlicher Daten kein zusätzlicher Erkenntnisgewinn mehr erwartet)

• Typische Strategie = die erwähnte Fallauswahl: Es sollten so lange zusätzliche Fälle analysiert werden, bis es zu einer Sättigung kommt (bis neue Fälle keine neuen Erkenntnisse mehr liefern)

• Teilweise wird Sättigung auch überprüft: Zu Beginn werden zwei/drei Fälle aufbewahrt und erst am Schluss analysiert, um zu zeigen, dass bei diesen Fällen keine neuen Erkenntnisse gewonnen werden konnten

-nicht experimentell/ keine Manipulation

- Untersucht wird 1 Fall
- Infos sind oft sehr detailliert, anekdotisch und wenig systematisch
- Fokus auf das Einzigartige / Besondere
- Daten werden retrospektiv erhoben

Intervention wird nicht gezielt eingeführt / manipuliert, einfach wiederholte Messung.

Es wird « einfach » wiederholt gemessen und beobachtet, wie sich die Zielvariable in Abhängigkeit von den « natürlicherweise » verwendeten Interventionen verändert

A = Baseline, B = Intervention -> wiederholte Messung

für die klinische Praxis weniger geeignet, da längerfristige Effekte einer Intervention erwartet werden. (Bsp. Waschzwang)

Experimentelle Bedingungen werden bei verschiedenen Versuchspersonen oder bei unterschiedlichen Variablen zu verschiedenen Zeitpunkten eingeführt.

Möglichkeit theoretisches Modell mit spezifischer Wirkannahme zu testen. Dies klappt jedoch nicht immer so gut, da Interventionen oft doch allgemeiner wirken.

typischerweise erfolgt die Darstellung der Resultate deskriptiv.

Vorteile
- klare kausale Beziehung zwischen Intervention und Veränderung
- billiger als experimentelle Studien
- rasche Abfolge von verschiedenen Einzelfallexperimenten möglich --> schnelle Entwicklung und Optimierung von Therapieformen (nicht wie in RCT)
- Wiederholte Messung, nicht nur Prä-Post --> Analyse von Veränderungsmustern
- häufige methodische Probleme (Power) werden vermieden

Nachteile
- eingeschränkte Generalisierungsmöglichkeiten auf Population -- > aber auch in Gruppenstudien werden Patienten oft selegiert (z.b. homogene Stichprobe)

Es können auch mehrere Einzelfallstudien durchgeführt werden --> ähnlich wie qualitative Analysen bis zur Sättigung

Forschungsansätze mit Fokus auf differenzielle Anpassung des therapeutischen Vorgehens an den spezifischen Patienten. Frage: Was wirkt wann für wen?

•  Systematic Treatment Selection (Beutler & Clarkin, 1990)

Präskriptive Therapie (Beutler et al., 2000): Systematic Treatment Selection (Beutler & Clarkin, 1990) = Modell zur differentiellen Selektion von Interventionen auf der Basis von Patientenmerkmalen (Indexing Cues, erschliessbar aus Lebensgeschichte, Verhalten und FB). Präskriptive Therapie berücksichtigt die wichtigsten Patientenmerkmale, auf die sich ein Therapeut unbedingt differentiell einstellen sollte.

Modell wurde 2002 von APA als « empirically supported » anerkannt (Norcross, 2002)

Atheoretisch -> rein empirische Grundlage: bestimmte Interventionen wirken bei bestimmten Patienten besser: patient x treatment interaction (bei versch. Stichproben ambulanter Patienten validiert)

Schritte der Entwicklung:

1. Systematische Review

2. Identifikation vielversprechender Variablen

3. Messmitteln und Indikatoren für relevante Patientenvariable

4. Evaluation in grossen Stichproben

Ausgangspunkt sind Arbeiten zur Aufwand-Wirkungsrelation von Psychotherapie nach Howard et al. (1986): Viele Patienten schon in frühen Phase der Therapie relativ starke Verbesserungen und Verbesserungsrate mit der Länge der Therapie abnimmt (=negativ beschleunigte Verbesserungskurve).

Howard et al. (1986): 14% vor der ersten Sitzung verbessert; 53% nach 8 Sitzungen; 75% nach 26 Sitzungen; 83% nach 52 Sitzungen.

Schnelle Besserung in den ersten Sitzungen ist ein starker Indikator für ein positives Therapieergebnis à early process predictor (ansonsten gibt es wenige konsistente Prädiktoren). Kann in der Praxis mit Hilfe von Therapie-Feedbacksystemen verwendet werden = früh schauen und anpassen/ verbessern. Interessant: bei antidepressiven Medikamenten eher umgekehrt; schnelle Responder haben höhere Rückfallwahrscheinlichkeit

Das Dose-Response-Modell in der Psychotherapie wurde anschliessend im Rahmen des Phasenmodells psychotherapeutischer Veränderungen differenziert (rein statistisch errechneter Wert für schlechtes Outcome).

3 Veränderungsphasen von PT-Patienten (untersch. Problemdimensionen im Fokus):

1. Remoralisierungsphase: Gemäss dem Modell verändert sich das subjektive Wohlbefinden zunächst relativ schnell (z.B. durch positive Erwartungen und Hoffnungen).

2. Remediationsphase: In der zweiten Phase verringern sich die Symptome, auf die die Intervention abzielt

3. Rehabilitationsphase: Wiederherstellung des allgemeinen Funktionsniveaus z.B. in Bezug auf interpersonale Verhaltensweisen. Eine Veränderung des allgemeinen Funktionsniveaus dauert nach dem Phasenmodell am „längsten“

Erkenntnisse aus Efficacy-Studien können möglicherweise nicht einfach auf
die Anwendung in der Routinepraxis generalisieren, da die Patienten anders
rekrutiert werden; Patienten in einer Efficacy-Studie sind ev. motivierter, was zu
einem positiven Selektionsbias führt. Die Patienten unterscheiden sich zudem
bezüglich einer bestimmten Diagnose -> selegiert / homogenisiert, weniger
typische Patienten mit komorbiden Störungen.
Auch die Therapeuten können sich unterscheiden; in Efficacy-Studien sind sie
ev. besser trainiert.
Die Efficacy-Studien werden zur Wirksamkeitsprüfung benötigt, danach kann
man noch eine Effectiveness-Studie machen, um die klinische Nützlichkeit zu
untersuchen.

Wartelistekontrollgruppen
- Vorteile: Zeiteffekte kontrolliert (spontane Remission, Reifung, Regression zur
Mitte)
- Nachteile: Unklar, ob Wirkung auf spezifische Komponenten der Intervention

zurückzuführen ist, ethische Bedenken (Leidende warten)
- Einsatz: In früher Phase, ist Therapieform wirksam?
Placebokontrollbedingungen
- Vorteile: Zeiteffekte, Erwartungs- und Aufmerksamkeitseffekte kontrolliert ->
erlaubt Schlüsse auf spezifische Wirkung einer Intervention
- Nachteile: Schwierig zu realisieren: Vpn müssen informiert werden,
Doppelblind nicht möglich (Therapeuten wissen ja, was / wie sie therapieren),
Ethische Bedenken (20 Placebotherapien)
- Einsatz: oft gefordert, selten gut realisiert
Vergleich mit etablierter Therapieform
- Vorteile: Spezifische Wirkung einer Intervention kann gezeigt werden,
weniger ethische Bedenken (alle erhalten erfolgsversprechende Intervention)
- Nachteile: Sehr aufwändig, grosse Stichproben erforderlich, da meist kleine
Effekte erwartet werden
- Einsatz: in einer 2. Phase, nach Wartelistekontrollgruppenvergleich
Superiority und Non-inferiority trials
Superiority trial = Überlegenheit einer Behandlung gegenüber
Kontrollbedingung
Non-inferiority trial = Versuch des Nachweises der Äquivalenz /
Nichtunterlegenheit

Therapieformen, deren Wirksamkeit gemäss bestimmten Kriterien empirisch gut abgesichert sind -> Kriterien einer Task Force (z.B. APA).
Ziel: Klinikern Handlungsempfehlungen für eine möglichst optimale Versorgung von Patienten geben können.
Evidenzgrad nach APA: Metaanalyse über RCT am besten, Serie von quasiexperimentellen Studien am schlechtesten. (Klassifikation: A) wirksam und spezifisch, B) wirksam, C) möglicherweise wirksam.

Efficacy = Wirksamkeit einer Behandlung in kontrollierten Studien / unter Laborbedingungen.
-> hohe interne Validität, ev. geringe externe Validität

Effectiveness = Wirksamkeit einer Behandlung in routinemässiger Anwendung/ unter Alltagsbedingungen.
-> hohe externe Validität, geringe interne Validität

Vergleichbarkeit hinsichtlich aller Personenvariablen und anderen Einflüssen -> Kontrolle von Störvariablen -> Vergleichbarkeit ist nicht garantiert, aber innerhalb bestimmter statistischer Fehlergrenzen

Stratifizierte Randomisierung = schichtweise, Gruppen nach Schweregrad der Symptome bilden

Je grösser N, desto wahrscheinlicher ausgeglichen

Prä, Post und Follow-up (Katamnese) oder auch während der Behandlung

Adherence = Ausmass, mit welchem sich Therapeuten an Vorgaben des Ansatzes halten (z.B. Manualtreue) -> wird üblicherweise von Beobachtern (externen Ratern) eingeschätzt. In RCT’s ist UV meist bestimmter Therapieansatz, deshalb ist es wichtig, dass sich Therapeuten an den Therapieansatz halten und nicht irgendetwas tun

Kompetenz = wie gut, geschickt Therapeut etwas macht -> Doch Adherenz und Kompetenz korrelieren nicht mit Therapieoutcome

Attrition = Drop-out, Schwundquote -> Anzahl Patienten, die Behandlung
vorzeitig abbrechen oder sich nicht an Studienprotokolle halten

Es werden alle Daten der Patienten ausgewertet, die man beabsichtigte zu behandeln (auch, wenn Behandlung nicht abgeschlossen -> Completers)

Reliable Change Index = Überschreitet eine Veränderung einen Wert, der auch aufgrund eines Messfehlers erwatet werden könnte
Klinische Signifikanz = Kriterium Reliable Change erfüllt UND Symptomatik nach der Therapie unter einem bestimmten Cut-off

Test-Retest-Reliabilität des Messinstruments wird als Schätzung des Messfehlers verwendet

• Strukturqualität: Fortbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten sicherstellen
• Prozessqualität: Supervision und Intervision der Therapeuten, Leitlinien, Prozessmessungen, Dokumentationen der Therapien
• Ergebnisqualität: Qualität auf verschiedenen Ebenen messen

1. Remoralisierungsphase: Veränderung des subj. Wohlbefindens
2. Remediationsphase: Verringerung der Sympotme
3. Rehabilitationsphase: Wiederherstellung des allg. Funktionsniveaus

• verschiedene Datenquelle: Selbst- und Fremdeinschätzung
• verschiedene Datenebenen / Funktions- und Konstruktbereiche: Störungsübergreifende und –spezifische Masse, soziale Funktionsfähigkeit, Wohlbefinden und Lebensqualität, Theorie- und schulspezifische Masse,  biologische Masse
• verschiedene Verfahren: Fragebogen, Interview, Verhaltenstests

• Direkt: Messung nur zu Therapie-Ende (Post-Messung) Beispiel: IM Vergleich zum Zeitpunkt vor der Therapie, sind sie zufriedener?
• Indirekt: Messung nur zum Prä- und Post-Zeitpunkt einer Therapie, Veränderung = beobachteter Differenzwert

- GAS ist therapeutische Intervention und individualisiertes Evaluationsinstrument
- Therapieziele werden operationalisiert
- Auf einer Skala werden für die drei wichtigsten Problembereiche der aktuellen Zustandes (Ist-Zustand), sowie der erwünschte Zielzustandes (Soll- Zustand) und Zwischenziele definiert
Gründsätze für Ziele: Zielvorstellungen sollten positiv formuliert werden, konkret operationalisierbar und realistisch sein. Es sollte Schritte beinhalten, die Eigenveränderung ermöglichen und aufs eigene Handeln bezogen sind.