Fachberater Gesundheitswesen

• Summe aller Vorschriften, die den Leistungsumfang der GKV regeln
• bei medizinisch sinnvollen, aber nicht notwendigen Leistungen spricht man von IGeL-Leistungen

• Vorsorgeuntersuchung auf Brustkrebs
• Frauen über 50 alle 2 Jahre
• jährlich erkranken ca. 46.000 Frauen pro Jahr, etwa 1/3 stirbt daran

• statistischer Begriff
• Häufigkeit von Erkrankungen zu einem Zeitpunkt/-raum einer Bevölkerungsgruppe

• legt fest, welche Arzneimittel nicht zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen

• jeder approbierte Arzt, Zahnarzt, Tierarzt oder Apotheker kann Ort der Berufsausübung frei wählen
• gedeckt durch Art. 12 GG
• für Vertragsärzte gelten Einschränkungen durch die Bedarfsplanung

Nutzung eines Medikaments außerhalb seines klar umgrenztes Anwendungsgebietes

• Gebührenposition des EBM
• kann nur einmal im Quartal abgerechnet werden
• Patient und Arzt müssen direkt in Kontakt kommen (Abholung Rezept bei Helferin reicht nicht!)
• enthaltene Leistungen dürfen nicht separat abgerechnet werden

• Orignalpräparat -> es muss auch Generika geben
• für das Original hat mal Patentschutz bestanden (für Generika nie)
• Grund für Patentschutz: Finanzierung der Forschungsarbeit

• orphan = Waise
• Arzneimittel zur Behandlung seltener Krankheiten (orphan diseases)
• meist garantierte Marktexklusivität für 6 Jahre der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMEA)
• wenn orphan drug, dann Befreiung von Gebühren und beschleunigtes Zulassungsverfahren

• Präparate, die rezeptfrei in Apotheken verkauft werden können
• müssen selbst bezahlt werden, auch wenn von Arzt verschrieben
• Ausnahmen für Kinder unter 12 Jahren

• jedes in Deutschland zugelassene Medikament hat eine Pharmazentralnummer (PZN)
• auch wenn in anderer Packungsgröße oder Dosierung

• räumliche Grundlage der Bedarfsplanung ist kreisfreie Stadt, Landkreis oder Kreisregion
• im Planungsbereich ist jeweils das Verhältnis von Hausärzten, Fachärzten, etc. zu Einwohnern festgelegt

• gem § 106a I u II SGB V muss KV abgerechnete Leistungen auf zeitliche Plausibilität prüfen

Liste der Präparate, die zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen

• in anderen Ländern üblich
• Primärarzt macht keine eigenen Untersuchungen
• kontrolliert nur den Zugang zu Fachärzten
• anders als Hausarztmodell

• in erster psychotherapeutischen Sitzung soll festgestellt werden, ob eine psychotherapeutische Therapie im Rahmen der GKV angezeigt ist.
• dann muss Vertragsarzt bestätigen, dass keine körperliche Erkrankung vorliegt
• erst dann kann Antrag bei GKV gestellt werden

• in der Bedarfsplanung werdne denPlanungsbereichen raumordnungsspezifische Planungskategorien zugeordnet
• Raumgliederung kommt vom Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung
• Zuordnung Planungsbereiche zu Raumgliederung ist in Anlage 3.1 der Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte festgelegt

• Arzneimittel
• die Patient in Apotheke erhält, ohne Rezept zu brauchen (sog. Non-Rx)
• werden i.d.R. seit 2004 nicht mehr von Krankenkassen übernommen

• Durchschnittswerte in Euro, was Arzt pro Patient an Arznei- u. Verbandmittel verordnen soll
• damit vereinbartes Ausgabenvolumen nicht überschritten wird

• Verzeichnis alls Fertigarzneimittel, die Mitglieder des Bundesverbandes der pharmazeutischen Industrie herstellen
• sortiert nach Indikationen
• Zusammensetzung, Gegenanziegen, Nebenwirkungen und Preise
• meist für Ärzte, Apotheker haben das im Computer

• Politische Vertretung auf Bundesebene
• Vertretung dre niedergelassenen Ärzte gegenüber Krankenkassen
• Sicherstellungsauftrag
• Mitwirkung im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)
• Mitwirkung im Bundesschiedsamt
• Fremdkassenzahlungsausgleich
• Bundesarztregister

• Vertreterversammlung (60 Mitglieder)
• Vorstand (1 Vorsitzender, 2 Stellvertreter)

• Beratender Fachausschuss für Psychotherapie
• Beratender Fachausschuss für die hausärztliche Versorgung
• Beratender Fachausschuss für die fachärztliche Versorgung

• Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA)
• Bewertungsausschuss
• Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses
• Erweiterter Bewertungsausschuss 

• Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von
  • Ärzten
  • Krankenkassen
  • Krankenhäusern
• legt fest, welche ambulanten und stationären Leistungen in Leistungskatalog gehören, da
  • ausreichend
  • zweckmäßig
  • wirtschaftlich
• definiert Anforderungen an Qualitätsmanagement und -sicherungsmaßnahmen
• Beschlüsse sind untergesetzliche Normen
• 21 stimmberechtigte Mitglieder, max. vom Gesundheitsminister ernannte Patientenvertreter mit Antrags- und Mitberatungsrecht

• Solidarsystem = jeder Versicherte erhält die gleichen Leistungen - unabhängig vom Einkommen
• Sachleistungsprinzip = Leistungen erhalten die Versicherten ohne Vorkasse

• zusammen mit stationärer Versorgung Basis des Gesundheitssystems
• dazu zählen Standorte der Haus- u. Fachärzte, Schwerpunktpraxen, Arztenetze, Notfallpraxen, MVZ

• gegenüber Privatpatienten und für IGeLeistungen
• Bundesregierung erlässt mit Zustimmung Bundesrat
• bestimmt Mindest- u. Höchstgrenzen

• Impfberatung für private Auslandsreise
• Sporttauglichkeitsprüfungen
• zusätzliche Ultraschalluntersuchungen
• medizinisch-kosmetische Leistungen
• Blutgruppenbestimmung
• Stressbewältigungstherapiie

• haben pharmakologisch ähnliche oder gleichwertige Wirkungen wie existierende Medikamente
• bieten oft kene wesentlichen Vortele und sind teurer als Originalpräparate
• Grenze zwischen Analogpräparaten und Innovationen ist fliessend

• Vertragsärzte dürfen Ärzte anstellen - max einen auf Vollzeitbasis
• Leistungsumfang der Praxis darf nur um 3% steigen.

• Erlaubnis zur Ausübung des Berufs
• durch RP oder Bezirksregierung verliehen

• ist in PKV das Pendant zum Solidarprinzip der GKV
• Der Beitrag hängt ab vom gewünschten Leistungsspektrum
• Wahlleistungen z.B. bei Krankenhausaufenthalt, Zahnersatz, Heilpraktikerkosten
• aber auch Eintrittsalter, Gesundheitszustand etc. gehören zum Äquivalenzprinzip
• jeder versichert sich für sein eigenes Risiko, keine Familienmitversicherung

• überschreitet ein Kassenarzt seine Richtgröße um festen Wert, so überprüft die KV sein Verordnungen
• soweit keine Gründe gibt es Individualregress
• überschreitet die Ärzteschaft insgesamt, Kollektivregress

• in Deutschland 365 Ärzte/100.000 Einwohner (2007)
• Griechenland 436
• GB 208
• Hamburg 182
• Brandenburg 341

• je Zulassungsbezirk ein KV gibt es ein Arztregister
• eingetragen sind Ärzte mit Zulassung für den Bezirk
• vermerkt sind Ärzte, die in Bezirk wohnen
• Einblcik haben Krankenkassen, KV und Ärzte (nur mit berechtigtem Interesse

• "oder das gleiche"
• Apotheker kann Präparat mit gleichem Wirkstoff abgeben
• aut-idem als opt-out, früher opt-in

• Je Gebiet wird festgelegt, wie viele Ärzte jeder Fachrichtung sich dort niederlassen dürfen
• Planungsgebiete können geschlossen werden

• gesetzlich Versicherte zahlen nur bis bestimmter Höhe Beiträge
• bei Überschreitung freiwillig gesetzlich oder privat versichert
• mittlerweile einheitlich im Bundesgebiet