DkE2 Niere und Natrium

• Die Hauptaufgabe der Nierentubuli besteht in der Rückresorption des frei filtrierten Natriums.
• Täglich ausgeschieden werden aber nur ca. 100 bis 250 mmol (2,3 bis 5,7 gr. Tag; dies widerspiegelt die durchschnittliche tägliche Aufnahme mit einer westlichen Diät), so dass daraus eine Rückresorption durch die Tubuli von ca. 99 % des filtrierten Natriums resultiert
• Beispiel: die Menge der Natriumabsorption ist die Differenz aus der filtrierten und der exkretierten Menge. Bei einer GFR von 120 ml/min und einem Serumnatrium von 140 mmol/l werden 16.8 mmol Na jede Minute oder 24192 mmol pro Tag, entsprechend 556 gr Natrium (=1,4 kg Kochsalz), filtriert.

• Sie lässt sich berechnen aus FENa = (Urin-Na / Plasma-Na) / (Urin-Creat / Plasma-Creat).
• Der Wert hängt von der Natriumaufnahme ab und kann physiologisch von 0 % bei extrem niedriger Aufnahme bis 2 % bei sehr hoher Natriumaufnahme schwanken.
• Die fraktionierte Natriumexkretion (FENa) beträgt normalerweise weniger als 1 %.
• Bei Problemen im tubulären (proximalen) Transport kann die FENa 1% übersteigen
• Die Einnahme von Diuretika, die die Natriumrückresorption blockieren, verfälscht (erhöht) die Werte.
• Die Formel ist v.a. für Patienten mit reduzierter Urinausscheidung und Niereninsuffizienz validiert.
• Zur Berechnung des täglichen Natriumkonsums kann eine 24 h-Urin Messung des Natriums herangezogen werden

• Sympathisches Nervensystem
• Renin-Angiotensin-Aldosteron System
• Atrialer Natriuretischer Faktor (ANP)
• Vasopressin oder Antidiuretisches Hormon (ADH) 

• Die Nieren sind sehr effizient im Zurückhalten oder Ausscheiden von NaCl, in normalen Individuen variiert die extrazelluläre Flüssigkeit (ECF) um weniger als 1 %.
• Gibt man gesunden Probanden die 10x Menge an NaCl pro Tag steigt ihr ECF Volumen um nicht mehr als 1 L und der Blutdruck steigt nicht an.
• Eine Diät ohne Salz führt zu einem Verlust von ca. 1 L über 3-5 Tage und nur wenig Senkung des Blutdrucks

• Patienten mit CKD haben eine erhöhte Salzsensitivität --> erklärt sich aus der reduzierten Anzahl an Nephronen, die die NaCl Sekretion limitiert.
• In der Normalbevölkerung ohne Bluthochdruck haben ca. 30% eine genetisch determinierte Salzsensitivität --> zweifach erhöht in Patienten mit bestehender arterieller Hypertonie und sehr häufig bei Afro-Amerikanern und alten Menschen.
• Die Salzsensitivität ist häufig mit niedrigen Plasma-Renin Werten assoziiert. 

• Bei wenig Wasseraufnahme, halten die Nieren Wasser zurück und produzieren einen geringvolumigen, hochkonzentrierten Urin
• Bei Dehydratation kann die Urinproduktion bis auf <1 L/Tag (0.5 ml/min) zurückgehen und die osmotische Konzentration bis auf 1200 mosm/kg H2O ansteigen
• Falls die Wasseraufnahme hoch ist, kann der Urinfluss bis 14 L/Tag (10 ml/min) erreichen, mit einer Osmolalität signifikant tiefer als der des Plasmas
• Die tägliche Ausscheidung der harnpflichtigen Substanzen kann also in 12 L Urin (100 mosm/l) oder in 1 L (1200 mosm/l) vonstattengehen.
• ADH steigt ab einer Plasmaosmolalität von 285 mosm/l stark an. 

• Dehnungsrezeptoren in den Blutgefässen führen bei erniedrigtem Impuls (wenig Volumen intravasal) zur Aktivierung des sympathischen NS und erhöhtem Sympathikotonus.
• Diese Aktivierung führt zu Salzretention und erniedrigt renalen Blutfluss.
• Ausserdem wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) aktiviert

• Renin wird durch die granulären Zellen der afferenten Arteriole nahe dem Glomerulus gebildet und freigesetzt
• Die Zellen sind Teil des juxtaglomerulären Apparates
• Renin katalysiert den bestimmenden Schritt von Angiotensinogen zu Angiotensin 1
• AT 1 wird durch ACE zu AT 2, einem potenten Vasokonstriktor
• Reninsynthese I
  • Macula densa Mechanismen: spezielle epitheliale Zellen in der Wand des aufsteigenden dicken Teils der Henleschleife.
  • NaCl Konzentration normal zwischen 30 - 40 mmol/l, variabel abhängig von tubulärer Flussrate (Fluss hoch = Konz NaCl hoch).
  • Eine Abnahme der NaCl Konz stimuliert Reninfreisetzung.
  • Die Flussrate ist hoch in Zuständen des NaCl Exzesses und tief bei Na Depletion
• Reninsynthese II
  • Barorezeptor Mechanismus: Renin Sekretion wird durch Barorezeptoren in der afferenten Arteriole getriggert
  • Auslöser: niedriger arterieller Druck
  • B-adrenerge Stimulation: ein Anstieg in renaler sympathomimetischer Aktivität oder zirkulierenden Katecholaminen stimuliert direkt durch B-adrenerge Rezeptoren am juxtaglomerulären Apparat die Freisetzung von Renin
• AT2 Wirkung
  • Angiotensin 2 (AT 2) erzeugt direkte und indirekte Salzretention.
  • Stimulation Na/H Austausch, renale Vasokonstriktion (Reduktion glomerular cap. Druck, reduziert GFR, reduziert Plasmafluss, Durst)
  • AT 2 stimuliert Aldosteronfreisetzung aus Zona Glomerulosa in Nebennierenrinde.
  • Aldosteron führt zu Na/K Austausch im Sammelrohr (Na Aufnahme, K Sekretion)

• Peptid Hormon, welches von atrialen Myozyten gebildet und abhängig von der Vorhoffüllung ausgeschieden wird (viel Volumen, viel ANP; wenig Volumen, wenig ANP)
• ANP inhibiert die Natrium-Rückresorption entlang des Sammelrohres und reguliert somit das intravasale Volumen 

• ADH wird durch die Körperflüssigkeitsosmolarität reguliert
• ADH baut Aquaporine in die luminale distale Tubulusseite ein, die Wasserpermeabilität des Sammelrohrs erhöht sich um das 20xfache
• Dieser Shift führt zu Wasserretention, um das intravaskuläre Volumen wiederherzustellen 

• Wenn Niere schlechter wird, steigt Renin an --> Nierenkranke Patienten haben öfters Hypertonie

siehe Bild

siehe Tabelle

• Obesität
• Chronische Nierenerkrankung (CKD)
• Aortenstenose
• Cushing’s Syndrom, Glukocorticoidexzess
• Medikamenten-induziert
  • NSAR, COX 2, Cocain, Pille, Ciclosporin, Tacrolimus, Erythropoetin, Lakritz
• Obstruktive Nephropathie
• Phäochromozytom
• Primärer Hyperaldosteronismus, Mineralocorticoidexzess
• Renovaskulärer Bluthochdruck
• Schlafapnoesyndrom (SAS)
• Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenerkrankung 

• Nikotinabstinenz
• Ideales Körpergewicht anstreben
  • Ziel BMI 18.5-24.9
• Nahrung
  • Natriumarm
  • Fettarm
  • Reich an Früchten, Gemüsen und Fischen
• Mässiger Alkoholkonsum
  • Männer: 2 Standard-Drinks/Tag
  • Frauen und niedriges KG: max 1 Standard-Drink/Tag
• Aerobe körperliche Aktivität erhöhen
  • mind.3x30 Min./Woche gute körperliche Aktivität
• positive Wirkung von Lifestyle Intervention in DASH Studie bewiesen

siehe Tabelle

• Empfehlung KDIGO (2012), NKF (2015): 5 g pro Tag
• Bedeutung für Alltag
  • Bereits 2-3 g Salz durch natürliche Natrium-Zufuhr der Nahrungsmittel
  • Pro Tag noch 3-4 g Salz zur Verfügung für Zubereitung, Fertiggerichte, Snacks --> nicht realistisch
• Ziel ERB: langsam und schrittweise Reduktion der NaCl-Zufuhr um mindestens 1-2 g/d

• NaCl = 40% Natrium + 60% Chlorid
• Natrium-Gehalt x 2.5 = NaCl-Gehalt
• NaCl-Gehalt: 2.5 = Natrium-Gehalt

• Welche Infos hat der Patient vom Arzt erhalten
• Genaue Ernährungsanamnese bezüglich Salzzufuhr:
  • Wo isst der Patient: zu Hause, Kantine, Restaurant - Suppen
  • Brot zu den Hauptmahlzeiten
  • Salzige Snacks zwischendurch, am Abend, Apero
  • Fertiggerichte
  • Zubereitung (Verwendung von Salz, Bouillon, Streuwürze)
  • Nachsalzen am Tisch
• Diätsalze --> immer abklären, enthalten jenachdem viel Kalium!

• Bewusstsein für den eigenen Salzkonsum schärfen
• Kein Nachsalzen
• Suppen möglichst weglassen (bis 1g Salz pro dl Suppe)
• Süsse Hauptmahlzeiten und Zwischenmahlzeiten einplanen
• Weniger Fertigprodukte (Salzgehalt ↑ bei jedem Verarbeitungsschritt)
• Die Geschmacksknospen gewöhnen sich nach ca. 3 Wochen an eine Salzreduktion

• 1.5 – 2 Liter
• Einschränkungen gemäss ärztlicher Verordnung bei reduzierter Urinmengen oder Ödemen
• Reduzierte Urinmenge