DkE2 Niere und Protein

Primär

• erhöhter Proteinkatabolismus
  • Interkurrente Erkrankungen und Hospitalisationen
  • Andere Komorbiditäten
  • Metabolische Azidose (führt zu Proteinkatabolismus)
  • Dysfunktion GH-IGF-1 Achse
  • Katabole Effekte anderer Hormone (PTH, Cortisol, Glukagon)

Sekundär

• erniedrigte Nahrungsaufnahme
  • übermässige Nahrungsrestriktion
  • verzögerte Magenentleerung und Durchfall
  • Komorbiditäten
  • Interkurrente Erkrankungen und Hospitalisationen
  • Medikation, die Dyspepsie verursacht (Phosphatbinder, Eisenpräparate)
  • Finanzielle Restriktionen
  • Depression
  • Geschmacksbeeinträchtigungen
• erhöhte Verluste
  • Gastrointestinale Blutverluste (100 ml = 14-17 g Protein)

• Malaise
• Müdigkeit
• schlechte Rehabilitation
• verzögerte Wundheilung --> abhängig von Proteine, die über Nahrung aufgenommen werden
• erhöhte Infektionsgefahr
• erhöhte Hospitalisationsraten und Mortalität

• Die proinflammatorischen Zytokine selbst verursachen Anorexie durch Unterdrückung von Nahrungsaufnahme (Appetitlosigkeit!)
• Chronische Entzündung ist assoziiert mit Zytokin-vermitteltem Hypermetabolismus

• Nausea (Übelkeit)
• Erbrechen
• Anorexie
• Körpergewichtsveränderungen können Zeichen urämischen Ursprungs sein!
• Nicht-urämische Gründe müssen bedacht werden:
  • schwere Herzinsuffizienz (kardiale Kachexie), Diabetes, Gastrointestinale Erkrankungen, Depression.
  • Phosphatbinder und orale Eisenpräparate können Dyspepsie verursachen, Prednison kann den Proteinkatabolismus erhöhen (Harnstoff hoch!)

siehe Bild

• wenn > 1g Protein pro Tag in Glomeruli verloren geht, ist die Rückresorption nicht mehr möglich
• Nierenüberleben kann besser werden, wenn Blutdruck im Normalbereich ist, aber bei älteren Patienten ist dann das Sturzrisiko erhöht, was auch nicht wünschenswert ist

• Beim tubuloglomerulären Feedback handelt es sich um eine physiologische Gegenregulation, die einzelne Nephronen vor einer Hyperfiltration bzw. einer Überladung des Tubulus schützt
• Mechanismus, mit dem die Filtration eines einzelnen Nephrons in der Niere reguliert wird
• hohe GFR --> NaCl-Konzentration in Primärharn übersteigt Rückresorptionfähigkeit des Tubulus --> Macula densa registriert hohe NaCl-Konzentration --> Adenosin aus Macula densa freigesetzt --> Adenosin bewirkt Dilatation der Vas afferens
• Protein-induzierte Hyperfiltration 

• Mehr Aminosäuren filtriert, mehr Rückresorption durch Natrium-AS Kotransporter 

• Abnahme der Natriumkonzentration distal an der Makula densa aktiviert TgF und erhöht die glomeruläre 
Filtrationsrate um die Natriumkonzentration an der Makula densa zu normalisieren
• Bei Zunahme des NaCl-Gehalts im distalen Tubulus (Mittelstück) kommt es also zu einer Reduktion der glomerulären Filtrationsrate desselben Nephrons

Bei einem akuten Nierenversagen wird das tubuloglomeruläre Feedback "fälschlicherweise" aktiviert, da die NaCl-Rückresorption durch die tubuläre Schädigung stark beeinträchtigt ist.

• AS dilatieren das zuführende Gefäss, das abführende Gefäss jedoch bleibt gleich
• Blutfluss glomerulär, Druck intrakapillär, GF und FF steigt --> mehr Flüssigkeit wird abgequetscht
• Kann zu Schäden führen in Nierenfiltergewebe
• Bei gesunden Menschen kann die Niere das wegstecken
• Wenn bereits eine bestehende Erkrankung/ Schädigung der Niere kann eine erhöhte Proteinzufuhr die Niere noch mehr schädigen

--> siehe Bild

• Reduzierter intraglomerulärer Druck
• Verminderte glomeruläre Hypertrophie
• Verminderte Zytokinexpression TGF-beta-1
• Verminderte Zytokinexpression IGF-1
• Verminderte Zytokinexpression PDGF
• Verminderte Glukagonbildung
• Verminderte Kininbildung
• Expression von Renin vermindert (AT2 reduziert)

--> Nettoeffekt --> weniger Matrixbildung

• In einem gesunden Organismus besteht ein Gleichgewicht zwischen Zufuhr und Ausscheidung des Stickstoffs
• Zielwert= +4 bis +6 g
• Positive Stickstoffbilanz = Anabolismus (« aufbauend »)
  • Schwangerschaft
  • Während der Wachstumsphase
  • Akromegalie
• Negative Stickstoffbilanz = Katabolismus (« abbauend »)
  • Ungenügende Proteinzufuhr
  • Malabsorption
  • Kortikoide
  • Schwere Infektionen
  • Verbrennungen, Polytrauma
• 1 gr Stickstoff (N) = 2 gr Urinharnstoff = 6.25 gr Protein = 20-30 gr Muskelgewebe
• 1 mmol Stickstoff = 14 mg Stickstoff 

• Proteinrestriktion kann vielleicht gegen Progression der CKD schützen.
• Die Vorteile einer 0.6-0.8gr/kg KG/Tag Proteindiät sind kontrovers. 

• Es gibt höchstens einen minimen Vorteil in der Reduktion des jährlichen GFR Verlustes. 

• Patienten mit einer GFR <60 ml/min wird eine Restriktion von 0.7 g/kg KG/Tag mit hochwertigem Protein empfohlen. 

• Dies mit gleichzeitiger rigoroser Blutdruckkontrolle. 

• Patienten die eine Proteinrestriktion erhalten, müssen durch Ernährungsspezialisten 3-6 monatlich überwacht werden 


• CKD Patienten
  • Engmaschige Supervision, besonders Patienten mit Proteinrestriktion
  • Beginn der Hämodialyse oder frühe Transplantation in fortgeschrittenen CKD Stadien bei vorhandener urämischer Malnutrition trotz intensiver ernährungstherapeutischer Interventionen
• Dialysepatienten
  • Angemessene Mengen Protein (>1.2 gr/kg/Tag) und Kalorien (>35 kcal/kg/Tag)
  • Optimale Dialysedosis (URR >70%)
  • Biokompatible Hämodialysemembranen (Mikroinflammation reduzieren)
  • Support für Ernährung, falls durch Patienten nicht möglich:
    • Supplementernährung (Fresubine etc..)
    • Nasensonde / PEG
    • Intradialytische parenterale oder enterale Supplements (« Eat and Move »)

Zusammenfassung siehe Bild