DkE2 Niere und Phosphat und Knochen

• steigern die Exkretionsfraktion von Phosphat
• führen zu weniger Vitamin D3 --> verminderte intestinale Aufnahme von Phosphat und Calcium

Anstieg des PTH --> vermehrte Freisetzung von Phosphat und Calcium aus Knochen und verstärkte Bildung von Vitamin D3

• zu Beginn der NI: Phosphatlevel bleiben im Normbereich durch PTH und FGF-23
• bei weiterer Abnahme der Nierenfunktion: veminderte Exkretion von Phosphat --> erhöhte Absorption im Vergleich zu Exkretion
• überschüssiges Phosphat wird in Knochen eingelagert
• wenn ossäre Bedarf gedeckt ist, wird Phosphat zusammen mit Calcium in nicht-ossären Geweben eingelagert --> Kalzifikationen

• Sekundärer Hyperparathyroidismus (sek. HPT)
• Metabolic bone disease (CKD-MBD)
• Calcyphylaxie
  • Superinfektion der Haut, Calciumplatte bildet sich

• Adenom (85%)
• Nebenschilddrüsenhyperplasie (15%)
• NSD-Karzinom (<1%)

• Limitieren der Aufnahme
  • Phosphat ist der Hauptbestandteil von Proteinen
  • Stark erniedrigte Proteinaufnahme resultiert in Hypoalbuminämie und Malnutrition
  • Hypoalbuminämie und Malnutrition führt zu Zunahme der Mortalität
• Vermeiden von grossen Mengen 1.25(OH) 2 –Vit D3 (Calcitriol)
  • Erhöht intestinale Ph-Aufnahme und Knochenresorption: Serum Phosphat steigt
• Erhöhtes PTH behandeln (sekundärer Hyperparathyroidismus)
  • Efflux von Phosphat aus den Knochen verhindern
  • Cinacalcet (Mimpara®, Calcimimetic) reduziert PTH und gleichzeitig Serum Calcium und Phosphat
  • Calcitriol (Rocaltrol®) senkt PTH, aber erhöht Calcium und Phosphat (durch erhöhte intestinale Aufnahme)
• Intestinale Phosphat Aufnahme durch Blockade der Na-Ph-Kotransporter
  • Intestinale Mukosa: NaPi IIb Transporter
  • Expression hochreguliert durch aktive Vitamin D Metaboliten und niedrige luminale Phosphatkonzentration (wie erzeugt durch Phosphatbindung intraluminal...)
  • noch nicht verfügbar
• Hämodialyse
  • 1 x Behandlung (Standard, 4 h.) entzieht die Menge einer Tagesaufnahme Phosphat
  • Tägliche Dialyse oder verlängerte HD Zeit würde Phosphat weiter senken
• Phosphatbinder
  • Erniedrigt intestinale Absorption durch Bindung des Phosphats und erhöht fäkale Exkretion

• Bindet schnell und irreversibel grosse Mengen Phosphat
• Braucht wenige, kleine Pillen
• Keine intestinale Aufnahme
• Keine Toxizität
• Nicht teuer

--> EXISTIERT (NOCH) NICHT

bei einer Niereninsuffizienz wird nicht mehr genügend aktives Vitamin D hergestellt

--> Calcium sinkt, da aktives Vitamin D intestinale Absorption stimuliert

--> Nebenschilddrüse merkt das

--> PTH wird ausgeschüttet, welches Calcium mobilisiert

--> Calcium wird vermehrt im Darm absorbiert und aus den Knochen freigesetzt

--> mit Calcium wird auch Phosphat aus den Knochen freigesetzt

--> Phosphat ist das Problem!

• Zielwert Labor: < 1.49 mmol/l (KDOQI (2003), NFK (2015))
• Empfehlung Phosphatzufuhr: 800 – 1000 mg/d (NKF/KDOQI (2000))

siehe Tabelle

• Keine präventiven Einschränkungen
• Anpassungen nur bei erhöhtem Laborwert vornehmen
• Ziel ist nicht optimaler Wert, sondern Wert im Zielbereich --> nicht alles ändern, sondern nur so viel wie notwendig und nächsten Laborwert abwarten

• Phosphatreduktion über Ernährung
  • Essgewohnheiten abklären (EA für Patienten mit Niereninsuffizienz anpassen, spezifisch nach Phosphatquellen befragen)
  • exzessive Mengen reduzieren, verhandeln
  • phosphatreiche Nahrungsmittel ersetzen durch NM mit besserem Protein-Phosphat-Verhältnis aus der gleichen Gruppe (Milchprodukte, Käse, Fleischwaren)
  • Quotient: Phosphat: Protein → < 15
 zum Beispiel: Hüttenkäse 147 mg Phosphat: 13 g Protein → Q 11
  • phosphatarme Nahrungsmittel aus der gleichen Lebensmittelgruppe auswählen (Süsses, Getränke). 

• Grundsätzlich: Phosphatbinder können immer nur einen Teil des Phosphates abbinden (18 – 192 mg. 1 dl Milch: 92 mg Phosphat)
• PB sind kein grundsätzlicher Ersatz für Ernährungsanpassungen
• Verteilung: Normalerweise Start mit Einnahme zu den Hauptmahlzeiten, da dort die grösste Menge Phosphat anfällt
• Bei weiterhin hohen Werten: Zugabe eines Phosphatbinders mit höherer Bindungskraft:
  • Calcium Acetat: 2-2-2 plus Renagel 1-1-1
  • Oder je nach Ernährungsanamnese zusätzliche Phosphatbinder zu den Mahlzeiten
• Korrekte Phosphatbinder-Einnahme
  • Phosphatbinder immer dabeihaben (auswärts essen, Kantine, Zwischenmahlzeiten, Ausgang)
  • Menge Phosphatbinder an Phosphatgehalt der Mahlzeit anpassen
    • Nur die grossen Mahlzeiten, wo viel Phosphat zugeführt wird, mit PB abdecken
  • wenn verschiedene Phosphatbinder → gleichmässig verteilen
  • Zwischenmahlzeiten je nach Phosphatgehalt und Laborwert abdecken
  • wenn 2-3 Phosphatbinder pro Mahlzeit → aufteilen (je nach Essdauer)
  • Gesamtmenge der Phosphatbinder mit Nephrologe besprechen → ERB passt diese dann an gewohnte Mahlzeitenverteilung des Patienten an

Je nach Herkunft unterschiedliche Resorption

• Aus Getreide, Nüsse und Hülsenfrüchte < 50%, da in Form von Phytinsäure (Hexa-Phospho-Inosit)
• Aus Milchprodukten, Fisch, Fleisch, Eier → 40 - 60%
• Phosphatzusätze → 100 % 

• ↑ Wasserbindungs-Kapazität (weniger schnelles austrocknen)
• ↑ PH des Fleisches → Stabilisierung Vitamin C → Erhalt der Farbe
• Verbessert Schutz gegen mikrobiologisches Wachstum

Phosphat-Zusätze: E-Nummern u.a. 338-343, 442, 450-452, 541, 1410-1414, 1442 → Schmelzsalze, Säureregulator + Säuerungsmittel 

• Anmeldung: Laborwerte überprüfen --> braucht es überhaupt eine Einschränkung
  • GFR
  • Phosphat
  • Kalium
  • Bicarbonat
  • Blutzucker
• Informationen aus Berichten Nephrologie, Anmeldung zusammentragen
  • Unverträglichkeiten
  • Andere Krankheiten wie Diabetes
  • Hypertonie
  • Medikamente (Phosphatbinder, PPI, Immunsuppressiva, Vitamin D, Kaliumbinder, Insulin, OAD, ...)
  • Verlauf von Laborwerten
• Ziele/ Fachthemen auswählen
  • Welches Thema ist gemäss den gesammelten Daten wichtig?
  • Zielwerte vs. Ausgangswerte

• ERB kann Prozess nicht verlangsamen/ verändern, aber mit guter Ernährung kann man Folgekrankheiten und unnötigen Einschränkungen verhindern

• Sozialanamnese/ Ernährungsanamnese
  • Fehlende Infos aus Vorbereitung klären
  • Erwartungen, Gewichtsverlauf, Ernährungsprobleme, Bewegung usw.
    • Schluckstörungen, Kauprobleme
    • Unverträglichkeiten
    • Übelkeit, Erbrechen
    • Aversionen
  • Eigene Ernährungsanamnese anpassen 
    • Phosphat-, Kaliumgruppen à Phosphatablagerungen unter der Haut, die jucken
    • Proteinexzesse
    • Fertigprodukte
  • Wo werden Mahlzeiten eingenommen/ wer kocht
  • Einnahme der Phosphatbinder
    • Wann, wie viele nimmt der Patient ein (kann sich von der verordneten Menge unterscheiden)
    • Zeitpunkt der Einnahme auf Anamneseblatt notieren
  • Einnahmen der Resonium ®, Nephrotrans ®, ViDe3 überprüfen
• Vermittlung von Fachthemen
  • Was weiss der Patient bereits
    • Angehörige, Internet, Bücher, ... --> Stellung dazu nehmen (was ist mit Ernährung zum aktuellen Zeitpunkt machbar)
  • Phosphat, Kalium, Salz
    • Was bedeuten Laborwerte (Zielwerte), Ursache, Vorkommen, was kann gemacht werden? Wie wird der Verlauf überprüft, Unterlagen zum Abgeben erklären, allenfalls ergänzen
  • Wie kann ich mit Massnahmen das Ziel erreichen
    • Wie viele Massnahmen notwendig und wie streng diese umgesetzt werden müssen ist abhängig von Ausgangslabor und der Ernährungsanamnese, Mengen verhandeln
    • Ziel ist ein Wert im Zielbereich, nicht der perfekte Wert
  • Einnahme der Phosphatbinder
    • Zeitpunkt besprechen --> auch immer dabeihaben
    • Weiss der Patient überhaupt, wozu er diese Medikamente nimmt und wie diese aussehen?
  • Abgabe von Unterlagen
  • Lernzielkontrolle
    • Was machen sie von dem Besprochenen zu Hause?
    • Was werden Sie zu Hause konkret umsetzen
    • Was können Sie ihrem Partner erzählen?
    • Was wird gut gehen? Was wird Mühe bereiten?