DkE2 Niere

Hauptstück: proximaler Tubulus

• in Nierenrinde
• Resorption der wichtigen Stoffe
• Ausscheidung von Gift- und Abfallstoffen

Henle'sche Schleife

• Überleitungsstück: Intermediärtubulus
  • in Nierenrinde und Nierenmark
  • Resorption von Wasser
• Mittelstück: distaler Tubulus
  • in Nierenmark und Nierenrinde
  • wasserundurchlässig
  • Resorption von NaCl
• Harnkonzentrierung (durch Osmose) --> Gegenstromprinzip

• stark basis (hoher pH)
• 1-2 % des Kreatins wird in Kreatinin umgewandelt pro Tag
• Kreatin wird aus Glycin in Leber und Muskeln gebildet
• Ausscheidung über Urin ist konstant bei etwa 50 - 110 µmol/l --> abhängig von Muskelmasse

• auch Clearance
• gibt an, wie viel Volumen Plasma, das von einer Substanz komplett gereinigt wurde in einer Zeiteinheit
• Männer: 120 ml/min
• Frauen: 100 ml/min
• GFR wird erhöht durch
  • proteinreiche Ernährung
  • hohe Salzzufuhr
  • Schwangerschaft
• GFR wird erniedrigt
  • low-protein diet in Extremform
• GFR abhängig von
  • Körpergrösse
  • Alter --> ab 40. Lebensjahr nimmt GFR ~ 1 ml/min/Jahr ab
  • physiologischem Zustand

CAVE: bei GFR immer mit Schätzformel arbeiten (CKD-EPI ist aktuellste)

--> Kreatininclearance ist 15 - 20 % höher als tatsächliche GFR, da Kreatinin durch Tubuli sezerniert wird

Serumkreatininanstieg

• > 27 µmol/l oder
• > 50 % im Vergleich zum Ursprungswert oder
• > 200 µmol/l bei unbekanntem Ursprungswert

Nierenfunktionsabfall, der dialysepflichtig wird

AKIN Klassifikation (siehe Bild)

Nierenfunktionsabfall > 3 Monate

• definiert als funktionelle oder strukturelle Anomalie der Niere mit oder ohne Verminderung der GFR
• GFR < 60 ml/min/ 1.73 m^2 während > 3 Monaten
• Klassifikation nach CKD-Stadien (siehe Bild)

• Kreatinin ist eine Markersubstanz
  • Kriterien einer Markersubstanz
    • Substanz darf nicht duchr Tubuli absorbiert/ sezerniert werden
    • Substanz soll frei filterbar sein
    • Substanz soll nicht durch Niere metabolisiert/ produziert werden

• Verbesserung und/oder Erhalt eines guten Ernährungszustandes
• Angepasste Proteinzufuhr
• Früherkennung eines erhöhten Risikos für Mangelernährung
• Keine unnötigen Einschränkungen
• Lebensqualität
• Reduktion von metabolischen Komplikationen und Spätfolgen
• Laborwerte im Zielbereich: Phosphat, Kalium
• Bei DM: HbA1c < 7.0%

• Triade von
  • gesteigerter Proteinabbau
  • inadäquater Proteinsynthese
  • inadäquater spontaner oraler Aufnahme von Protein und Energie
• C-DRM (chronic disease-related malnutrition)
• Prävalenz der Mangelernährung bei HD-Start liegt bei 40 %
• Mangelernährung zu Beginn der Dialyse ist assoziiert mit erhöhter Mortalität und Morbidität
• Zusammenhang zwischen prädialytischer Betreuung über mehr als 12 Monate durch Ernährungsberaterin und tieferer Mortalität im ersten HD-Jahr
• Empfehlung der KDIGO: Expert dietary advice and information in the context of an education program, tailored to severity of CKD and the need to intervene on salt, phosphate, potassium and protein intake where indicated.

Energiebedarf

• Bis 60 Jahre: 35 kcal/kg KG
• Ab 60 Jahre: 30 – 35 kcal/ kg KG

Proteinbedarf 

• Ambulatorium
  • KDIGO (2012): 0.8 g/ kg KG
  • NKF (2015): 0.8 g/ kg KG
• Hospitalisation
  • DGEM (2015): 0.8 – 1.2 g/kg KG*
  • Sobald stabil: 0.8 – 1.0 g/ gk KG

* Anpassen bei Über- und Untergewicht (ab BMI 28 mit Adjusted Bodyweight ABW rechnen)

• LPD (Low Protein Diet): 0.6 g/kg/d
• VLPD (Very Low Protein Diet): ca. 0.3 g/kg/d + Supplementation von essentiellen Aminosäuren

• Ziele: Verringerung der Proteinurie → Verbesserung der katabolen Situation, Dialysestart hinauszögern
• Datenlage: kontrovers
• Voraussetzung: sehr gute und regelmässige Schulung des Patienten, Compliance, Deckung des Energiebedarfes

• Nächste Beratung abhängig von der GFR und Laborwerten!
• Empfehlungen der Guidelines:
  • KDOQI:
  • GFR < 20 ml/Min: Ernährungsanamnese und Essprotokolle alle 3-4 Monate.
  • GFR < 15 ml/Min: wenn sich der Ernährungszustand in diesem Stadium verschlechtert, sollte der Patient noch regelmässiger gesehen werden.
• Umsetzung im Alltag: Laborwerte (Phosphat, Kalium, GFR) sowie Gewichtsverlauf, Appetit anhand der Berichte der Nephrologen verfolgen und Patient wieder aufbieten sobald notwendig