Pusher-Symptomatik, Krafttraining

Pushen als Ursache:

Aufgrund Neuropsychologischer (räumlicher) Störungen

Pushen als Folge:

Aufgrund des Hypotonus der paretischen Seite, Drücken als Kompensationsversuch, um das Fallen zu verhindern.

Pusher Pat. verarbeiten visuelle Infos normal -> keine Schädigung des visuellen Systems zur Orientierungswahrnehmung.

Bei geschlossenen Augen  ist der Körper aufrecht wenn er 18 Grad zur Seite gekippt ist. -> fehlerhafte wahrnehmung der eigenen Körpermitte

Hypothese: neben visuell-vestibulärem System 2. Gravizeptionssystem im Rumpf

Therapeutischer Ansatz: Visuelle Hinweisreize als kognitive Hilfe

1. Pat. erkennt das fehlerhafte Gefühl für die aufrechte Körperposition
2. Visuelle Exploration des Raumes geben dem Pat. die möglichkeit aktiv seine mitte einzunehmen (Nische, Wände, Block, Tisch...)
3. Pat. lernt aktiv die vertikale Position zu verändern (Gew. auf nicht-paretische Seite)
4. Automatisierung der Verikalenkontrolle, abbau visuelle kontrolle, ADL

Abbau des visus und Automatisierung selten möglich. Eher eine Hilfe um Proprio zu schulen

Gelernter Nicht-gebrauch als Ursache des chron. Hypotonus (Rumpf und Hemiseite)

Taktile Wahrnehmung und räumliche Orientierung verändert -> Keine somatosensorische Afferenz -> Körpermitte verschoben

Pat. aktiviert über Greiffunktion -> Tonus aufbaubar aber kein Haltungshintergrund.

Wenn Pat. Mittellinie verliert kippt der untere Rumpf zur paretischen Seite, dies wird kompensiert mit einer Latflex des oberern Rumpfes zur Gegenseite

Hypothese: Ist eine Problemlösungsstrategie und eine Anpassung auf das Fallen des Körpers.

im pathologischen Bewegungsmuster Sicherheit geben, und die passive Fixation lösen.

1. Sicherheit, Unterstützung geben -> momentane Haltung kann erkannt werden
2. Befund und Behandlung von Fixationsstrategien auf nicht-paretischer Seite
3. Reorganisation der inneren Repräsentation des Körperschemas
4. Erarbeiten von Stabi. auf der paretischen Seite

Verlust der bilateralen posturalen Stabi -> Kompstrategie

Rumpf: (Verlust der Aufrichtung, Flex. aktivität)

• Posteriore Kippung des Beckens
• Schultergürtel Flex.
• Kopf latflex, anterior Translation

Arm, Bein der nicht paretischen Seite:

• neuromuskuläre Flex. aktivität
• Ext. ESTE der Gelenke
• keine Annahme der USF

Augenfixation

Veränderung der taktil-kinästhetischen Wahrnehmung und räumlichen Orientierung -> Verlust der Körpermittellinie

Keine Propriozeption -> infolge Inaktivität

Gespührte Körephälfte wird in die MItte gebracht

• Vertikalität erfahren (Auseinandersetzung mit der Schwerkraft, Rhythmische Bewegung)
• Abbau von Fixationsstrategien der nicht-paretischen seite (Erkennen und korrigieren)
• Erarbeiten der Stabi paretische Seite (Orientierung paretische Seite, vermeiden des nicht gebrauchs, proprio Stimulation)
• Pat. soll Befund und Therapie bewusst miterleben, wahrnehmen und verstehen -> Positives Feedback
• Reorganisation der räumlichen Orientierung
• Anleitung Angehörige, Pflege
• Eigentraining

1. Pushen zulassen
2. Sicherheit / Stabi geben d.h. weiteres Fallen verhindern (wo hat Pat. am wenigsten Tonus)
3. in dieser Position aktiv die Fixation der nicht-paretischen Seite lösen
4. selektive Aufrichtung des Rumpfs (erst nicht-paretische Seite, dann gesamthaft), selektive Bewegung der nicht-paretischen Extremität erarbeiten
5. Aufbau Tonus / selektive Aktivität paretische Seite (wie bei jeder Hemi-Behandlung)

Vorteile:

• mehr Hände (2 Stabi, 2 Bewegen) -> mehr Sicherheit und Input
• 1 Pers. hat mehr Abstand -> mehr Überblick
• Entlastung PT vom Gewicht
• Pat. kann stehen...

Nachteil:

• Wenn alle 4 Hände bewegen -> verwirrt den Pat.

• Maximalkraft
• Schnellkraft
• Kraft-Ausdauer

• Neuronale Adaptation -> mehr mot. Einheiten werden rekrutiert (Intermuskuläre Koordination)
• Periphere Adaptation (Hypertrophie)
• Erhöhung der Entladungsrate der Motoneuronen
• Zuschaltung mot. Einheiten nach grösse (Hennemann-Prinzip). Stabi vor mobi.

Neuronale Aktivierung ist vermindert

-> Weniger mot. Einheiten werden rekrutiert

-> Parese / Kraft ist vermindert (negatives Zeichen)

Nicht Gebrauch

-> weniger Muskelquerschnitt und mot. Einheiten

-> verminderte Kraft

Verändertes Rekrutierungsprinzip der Motoneurone

-> erschwerte Kraftabstufung

-> verminderte intramuskuläre reziproke Innervation -> Gastro: über OSG verkürzen im KG verlängern

Weniger länge der Sarkomere und weniger Kraft

-> weniger Kraft in verkürzter Muskelposition

Initialisierung und Terminierung Kontraktion stärker Verlangsamung????

-> Verminderte Geschwindigkeit beim Kraftaufbau

-> schlechte Funktionserholung

Effekt:

• Neurale Adaptation (Inter-, Intramuskluäre Koordination)
• Periphere Adaptation (Hypertrophie)

Kraft und Aktiviät wird verbessert

• Transfer -> schneller, einfacher
• verbesserung Selbstständigkeit
• verbesserung der Lebensqualität
• verminderung der Ermüdbarkeit
• verbesserung der Sicherheit
• Verminderung der Spätfolgen / Komplikationen -> weniger Stürze
• Prophylaxe -> verminderung der vaskulären Erkrankungen
• Allg. Kosten werden gesenkt

1. Ziel (Auf ICF- Ebenen), Struktur-, Funktionsebene -> intra-, intermuskuläre Koordination, Hypertrophie...
2. Trainingsform: Zirkeltraining, Pyramide...
3. Intensität: widerholen anstrengender Muskelaktivität -> Unterforderung hat kein Effekt
4. ärztliche Einverständnis, NDg, Belastung anpassen
5. Medis: beta-blocker
6. kognitive, sprachliche Einschränkung -> Info, Instruktion anpassen
7. Struzgefahr -> ASTE anpassen

• Selektive Aktivierung
• Stabilität Bsp. im Rumpf

1. Elektrostimulation
2. Biofeedback
3. Progressie Widerstandstrining (PWT)
4. Aufgabenorientiertes Training + PWT

• Widerstand so hoch, nach 12 Kontraktionen soll Ermüden
• mind. 4 Wochen
• Körperabschnitt im Alignment, selektive Bewegung möglich
• Bsp.: MTT, PNF
• Kraftzuwachs ist nachgewiesen, Effekt auf Funktionsverbesserung ist fraglich

• repetitive aktive Ausführung gleicher oder ähnlicher Bewegung
• mind. 4 Wochen
• Steigerung Tempo, Gewicht, Wdh.
• individuelle Leistungsgrenze
• Körperabschnitt im Alignment, selektive Bewegung möglich
• Bsp.: CIMT, Zirkeltraining
• Kraft-, Funktionssteigerung nachgewiesen

Tatsache:

viele Wdh.-> Kraftaufbau und Automatisierung

Befürchtung:

bei hoher Anstrengung leidet die Bewegungsqualität -> path. Bewegungen werden geübt und so spastizität gefördert.

Krafttraining verstärkt die Spastizität nicht!!

-Ausdauer = Ermüdungsresistenz

-Qualitäten: Langzeitausdauerbereich I (10-35min), Langzeitausdb. II (35-90min) und weitere...

-der Anstieg der Ausdauer basiert auf der Verbesserung/ Vergrösserung der O2-Transportkapazität und -Aufnahme

-Aktivierungsmuster werden verändert und Kraft nimmt ab -> Energieberbrauch nimmt zu und Gehirnaktivierung nimmt zu -> hohe und schnelle Ermüdbarkeit (= minus-Symptomatik)

-evtl. allgemeine vasukläre Betroffenheit -> kardio-pulmonale Belastbarkeit nimmt ab

1. Vermehrte O2-Aufnahme führt zu:

-Lunge: + Atemzugsvolumen

-Muskeln: + Mitochondrienmasse

-Herz: -Herzfrequenz, + Schlagvolumen

-Energiestoffwechsel: mehr ATP wird gebildet, mehr aeroben Stoffwechsel

2. diese strukturellen Anpassungen führen zu:

-mehr Selbstständigkeit

-mehr Lebensqualität

-weniger vaskuläre Erkrankungen

-weniger Spätfolgen/Komplikationen

-weniger allgemeine Gesundheitskosten

-ärztliche Einverständnis und Infos über Belastbarkeit einholen

-Medikamente? Beta-Blocker? Notfallmedis? Nitro?

-Information und Instruktion anpassen (evtl. kognitive oder sprachliche Einschränkungen)

-Ausgangsstellung anpassen (Sturzgefahr?)

-ärztliche Limiten einhalten!!

-Beobachtung ADL

-Herzfrequenzgesteuert (z.B. mit Pulsuhr)

-für den aeroben Trainingsbereich: adaptierte Karvonenformel

-Anstrengung: Borg-Skala 

Untere Belastungsgrenze:

((((220-Alter) -Ruhepuls) x 40%) + Ruhepuls)

(((((220-Alter) x 0,85) -Ruhepuls) x 40%) + Ruhepuls) bei Beta-Blocker

Obere Belastungsgrenze:

((((220-Alter) -Ruhepuls) x 85%) + Ruhepuls)

(((((220-Alter) x 0,85) -Ruhepuls) x 85%) + Ruhepuls) bei Beta-Blocker

-misst das Anstrengungsempfinden

-Skala bis 20

-RPE =Rate of Perceived Exertion

-Hohe Korrelation mit HF, Blutdruck, Energieverbrauch

-Anwendung, wenn kontinuerliches Messen der HF nicht sinnvoll (z.B. bei instabilem Sinusrhythmus) oder unmöglich

-Problematisch bei kognitiven oder sprachlichen Einschränkungen

-Skala:

6= überhaupt nicht anstrengend

9 = sehr leichte Anstrengung (wie Gehen im eigenen Tempo)

13 = etwas anstrengend (man kann gut weitermachen)

15 = anstrengend und schwer (fortfahren möglich)

17 = sehr anstrengend (weitermachen möglich, aber man ist bald erschöpft)

19 = sehr, sehr anstrengend (für die Meisten die stärkste Belastung, die sie je erlebt haben)

- 40-70% der maximalen Sauerstoffaufnahmen, bzw. 50-80% der maximalen HF (bei Patienten mit vaskulärer Problematik)

-20-60min 3-7x/ Woche

-2-6 Wochen, untrainierte mind. 6 Wochen

-Sitz-Stand: in 3 min so oft wie möglich von der Behandlungsliege ohne Abstützen der Hände, möglichst symmetrisch aufstehen; Pause bis Puls v. Ausgangsniveau

-Gehen: in 6 Minuten so weit wie möglich gehen; Pause

-Treppe: 20 Stufen hoch-runter-hoch-runter; Pause

Tatsache: durch häufiges Wiederholen wird eine Bewegung automatisiert -> Gefahr: bei schnellem und häufigen Wiederholen kann die Bewegungsqualität leiden (- selektive Bewegung, - Alignment); Befürchtung: pathologische Bewegungen werden geübt und automatisiert...

-> Studienlage unklar; Gratwanderung zwischen kardiopulmonalem Ausdauertraining udn sensomotorischer Reha

-> ideal: Ausdauertraining unter Berücksichtigung von selektiver Bewegung im Alignment

-> möglich: Ausdauertraining mit Minimierung von pathologischen Bewegungsmustern