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Strukturqualität: Rahmenbedingungen: Ausbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten, Ausstattung der Praxis

Prozessqualität: Sachgerechte Durchführung der Psychotherapie. Qualität der Psychotherapie.

Z.B. Welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen werden durchgeführt, und erfolgt die Durchführung lege artis?

Ergebnisqualität: Bezieht sich auf die Resultate der Psychotherapie.

Bezieht sich auf den Therapieerfolg

z.B. Fortbildung und Qualifikation der Psychotherapeuten sichergestellt? Ist die Einrichtung angemessen ausgestattet? Ist die Einrichtung vernetzt und wird mit anderen Einrichtungen kooperiert?

z.B. Supervision und Intervision der Therapeuten sichergestellt? Bestehen klinisch-psychologische Leitlinien, nach denen sich Therapeuten richten können? Werden die Therapien « gut » dokumentiert? Werden Prozessmessungen durchgeführt (Erhebungen während den Therapien?

Wird die Ergebnisqualität der Therapien auf verschiedenen Ebenen erhoben?

• Verschiedene Datenquellen (Selbst- / Fremdeinschätzung)
• Verschiedene Datenebenen bzw. Funktions- bzw. Konstruktbereiche

Üblich sind

• Selbsteinschätzung: Patienteneinschätzung (z.B. IIP-64 (Inventar Interpersoneller Probleme)
• Fremdeinschätzung: Therapeuteneinschätzung, « soziale » Bezugspersonen, unabhängige Beobachter (z.B. Fremdeinschätzung Bezugsperson: IMI (Impact Message Inventory)

Auf unterschiedlichen Perspektiven zeigt sich, dass sich leicht unterschiedliche Werte zeigen. d.h. Verschiedene Selbsteinschätzungsverfahren korrelieren untereinander - verschiedene Fremdeinschätzungsverfahren ebenfall. Aber miteinander können sich unterschiedliche Resultate zeigen

• Üblich sind:
• Störungsübergreifende Masse (sehr breit) -> z.B. Symptom-Check-Liste-90
• Störungsspezifische Masse -> z.B. Beck Depression Inventar
• Soziale Funktionsfähigkeit, Wohlbefinden und Lebensqualität -> z.B. Inventar interpersoneller Probleme, Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität
• Teils theorie- bzw. schulspezifische Masse: z.B. Veränderung kognitiver Überzeugungen (kogn. Therapie), Inkongruenzfragebogen (Bern)
• Biologische Masse

Howard et al. (1993) unterscheiden drei unterschiedliche Phasen in der Veränderung von Psychotherapiepatienten, in denen jeweils unterschiedliche Problemdimensionen im Fokus stehen.

1. Remoralisierungsphase: Gemäss dem Modell verändert sich das subjektive Wohlbefinden zunächst relativ schnell (z.B. durch positive Erwartungen und Hoffnungen). Jedoch keine Veränderung der Symptome
2. Remediationsphase: In der zweiten Phase verringern sich die Symptome, auf die die Intervention abzielt. Symptome + subjektives Wohlbefinden
3. Rehabilitationsphase: Wiederherstellung des allgemeinen Funktionsniveaus z.B. in Bezug auf interpersonale Verhaltensweisen. Eine Veränderung des allgemeinen Funktionsniveaus dauert nach dem Phasenmodell am „längsten“. Interpersonale Beziehungen und allg. Funktionsniveau wird verbessert

Wichtig: für unterschiedliche Phasen sollten unterschiedliche Messinstrumente verwendet werden: es nützt nichts, wenn man in der Rehabilitationsphase das subjektive Wohlbefinden misst

Es sollten verschiedene Messmittel verwendet werden, die auch die verschiedenen Phasen abbilden und auf denen auch eine unterschiedlich „schnelle“ Veränderung erwartet werden kann.

1. Remoralisierungsphase: Masse des subjektiven Wohlbefindens (z.B. Fragebogen zum Wohlbefinden; WHO-5)
2. Remediationsphase: Messmittel, die die Symptomausprägung messen (z.B. Symptom Checkliste SCL-90-R).
3. Rehabilitationsphase: Messmittel, die das allgemeine Funktionsniveau und interpersonale Verhaltensweisen abbilden (z.B. Inventar Interpersoneller Probleme IIP)

Es liegen inzwischen zahlreiche Belege für das Phasenmodell vor (z.B. Barkham et al., 1996)

Üblich sind:

• Fragebogen -> Ergebnis meist dimensional = z.B. mehr oder weniger Symptome
  Meist Fragebogen zur Selbsteinschätzung
• Interview (Strukturiert klinisches Interview SKID nach DSMIV) -> Ergebnis kategorial -> Diagnose noch erfüllt oder nicht

Oft gefordert, aber weniger üblich:

• Verhaltenstests -> Verhaltens- und Erlebensbeobachtung in konkreten Situationen
• Bsp. Verhaltenstest zur Messung der Ausprägung einer Schlangen- und einer Sozialphobie:
  Schlangenphobie: Wie nah holt man die Schlange an sich ran (auf einer Schiene, die man selbst regulieren kann, wie es einen passt)
  Sozialphobie: Pat. einen Vortrag machen lassen. Anschliessend Publikum befragen inkl. Rater im Publikum

Messung nur zu Therapie-Ende (Post-Messung) = Rückblickende Befragung, ob sich etwas verändert hat im verhältnis vor der Therapie

Beispielitems: Im Vergleich zum Zeitpunkt direkt vor der Therapie.....
• ...bin ich mit mir zufriedener
• ...kann ich mit den Schwierigkeiten des alltäglichen Lebens besser umgehen
• ...fühle ich mich weniger niedergeschlagen
• ...habe ich jetzt mehr Selbstvertrauen

Messung nur zum Prä- und Post-Zeitpunkt einer Therapie: Veränderung = beobachteter Differenzwert

inkl. Zeitkriterium

GAS (Goal Attainment Scaling; Kirusek & Sherman, 1968):

• Das GAS stellt sowohl eine therapeutische Intervention als auch ein individualisiertes Evaluationsinstrument dar
• Mit Hilfe des GAS werden Therapieziele operationalisiert, die individuell zwischen Psychotherapeuten und Patienten vereinbart werden.
• Im GAS werden auf einer Skala (hier 6-stufig) für die drei wichtigsten Problembereiche der aktuelle Zustand (Ist-Zustand), sowie der erwünschte Zielzustand (Soll-Zustand) und Zwischenziele definiert

• Die Zielvorstellungen sollten positiv formuliert sein. Keine Zielformulierung wie: "Ich habe Problem XY nicht mehr“. Besser z.B. "ich traue mir wieder zu, alleine Gleichaltrige anzusprechen").
• Die Zielvorstellungen sollten konkret bzw. operationalisierbar sein. Es sind möglichst viele konkrete Merkmale (z.B. wie oft, in wessen Gegenwart etc.) zu nennen, an denen erkannt werden kann, ob sich das Problem verändert hat.
• Die Zielvorstellungen sollten realistisch sein. Keine Zielformulierung wie: "mir soll's nie mehr schlecht gehen“.
• Die Zielvorstellungen sollten Schritte beinhalten, die Eigenveränderungen ermöglichen bzw. auf das eigene Handeln bezogen sind. Keine Zielformulierung wie: "Meine Freundin ist netter zu mir" (beinhaltet die Veränderung von anderen). Dies sollte auch bei der Formulierung des Ausgangszustandes beachtet werden. Formulierungen sollten auf das eigene Handeln bezogen sein: Nicht "die Welt ist schlecht", sondern: "ich grüble ständig daran herum, warum die Welt so schlecht ist".

• Nicht nur statistische Signifikanz für Bedeutsamkeit eines Ergebnisses ausschlaggebend
• Grösse und Richtung eines Effektes (z.B. Mittelwertsunterschied, Zusammenhang) inhaltlich relevant
• APA empfiehlt das berichten von Effektstärken zusätzlich zu den Ergebnissen statistischer Tests
• In der klinischen Forschung sind Effektgrössen/- stärken wichtig (die Frage ist nicht nur, ob eine Behandlung wirkt, sondern auch wie gut sie wirkt)
• Unstandardisierte Effektgrössen: z.B. raw change scores (prä-post-Veränderung in Rohwerten: z.B. 5 Punkte auf dem BDI)
• Effektstärken = standardisierte Effektgrössen
• Häufig verwendete standardisierte Effektstärkenmasse: Cohen‘s d, Produkt-Moment- Korrelation r, Eta² (Mass der Varianzaufklärung)

Bei grossen Stichproben findet man immer einen signifikanten Wert.
Alles wird statistisch signifikant, wenn genügend viele (100'000) Vpn mitmachten

• Prä-Post im Einzelfall: ES = Postwert-Präwert / Standardabw.*
• Prä-Post auf Gruppenebene: ES = Mittelwert Post - Mittelwert Prä / Standardabw.*
• Gruppenvergleiche: ES = M Treatmentgr. - M Kontrollgr. / Standardabw.*

*Standardabweichung aller Patienten z.B. zum Präzeitpunkt/in Kontrollgruppe oder « gepoolte » Standardabweichung (Prä und Post / Kontroll- und Treatment-Gruppe)

Effektstärke Psychotherapie: ES = 0.85 (Smith et al., 1980)

ES 0.2 = kleine Effektstärken
ES 0.5 = mittlere Effektstärken
ES 0.8 = grosse Effektstärken

• Vergleichbarkeit der Resultate über verschiedene Messmittel/Interventionen hinweg
• Erlaubt die Einschätzung der praktischen Bedeutsamkeit einer Veränderung relativ unabhängig der Stichprobengrösse
  • Signifikante Effekte können bei einer grossen Stichprobe klein sein
  • Nicht signifikante Effekte können bei einer kleinen Stichprobe gross sein

• Unterschiedliche Definitionen, durch welche Varianz/Streuung dividiert werden soll (kann Grösse der Effekte stark beeinflussen; z.B. ist die Varianz zum Prä-Zeitpunkt meist geringer als zum Post-Zeitpunkt = Varianzvergrösserungsphänomen)
• Grössere Effekte bei homogenen Stichproben (weil geringere Varianz = Effektstärken können « künstlich » erhöht werden)
  Typisch bei RCTs: Es wird künstlich geschaut, dass die Stichprobe möglicht homogen ist (mit geringer Variabz) = Man hat grössere Chancen um signifikante Effekte zu finden
• Gleiche Wertung von unterschiedlich wichtigen und unterschiedlich veränderungssensitiven Messmitteln: Mit unterschiedlichen Messmittel, werden unterschiedlich gut Wirkungen aufgezeigt.
  Es gibt Messmittel, da gibt es schnell eine Veränderung und andere, da gibt es kaum eine (Pharma macht dies zu ihrem Vorteil)
  Möglichkeit dies zu Verändern: Messbatterien, die voraussagen, welche Messmittel für was eingesetzt werden soll. Diese Diskussion läfut jedoch (seit Schultes Artikel) ohne ein Ergebnis gefunden zu haben.

• Definition Power: Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Test in der Lage ist, eine richtige H1 auch zu entdecken.
• Alpha-Fehlerrisiko: H0 zurückweisen, obwohl sie korrekt wäre
• Beta-Fehlerrisiko: H1 zurückweisen, obwohl sie korrekt wäre

1- β = Power: Wenn das β -Fehlerrisiko angibt, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine richtige H1 abgelehnt wird, muss 1- β als eine hierzu komplementäre Wahrscheinlichkeit bedeuten, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine richtige H1 angenommen wird. Diese Wahrscheinlichkeit wird Power (Teststärke) genannt.

• Wenn ein Test/eine Studie mit grosser Wahrscheinlichkeit gar nicht in der Lage ist, mögliche Unterschiede oder Zusammenhänge zu finden, macht die Studie eigentlich auch keinen Sinn!
• Wenn sowieso nicht mit großen Effekten zu rechnen ist, hat diese Studie eigentlich gar keinen Sinn gemacht. Schon vorher war klar, dass keine Unterschiede gefunden werden können.
• Wichtig ist deshalb, sich schon während der Versuchsplanung Überlegungen zur Power machen!

• Effektstärken: Je grösser der Effekt, desto grösser die Power d.h. desto grösser ist die Wahrscheinlichkeit, dass auch ein Unterschied erkannt wird
• Stichprobengrösse: Je grösser die Stichprobe, desto grösser die Power (Kleine Stichprobe = grosses Konfidenzintervall = kleine Power)
• Alpha-Niveau: Je grösser das Alpha-Fehlerrisiko, desto grösser die Power (normalerweise wird das Alpha-Niveau auf 5% festgelegt und nicht verändert)

• Alpha (α): Der Fehler die Nullhypothese zurückzuweisen, wenn sie korrekt ist.
• Effekt: Mittelwertsunterschiede oder Zusammenhänge
• N (Stichprobengrösse): Anzahl der Erhebungseinheiten einer Studie (z.B. Personen).
• Beta (β) oder Power (1- β): Der Fehler zweiter Art (Beta- Fehler) ist der Fehler, die Nullhypothese zu akzeptieren, obwohl die Alternativhypothese richtig ist. Power: Die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Test in der Lage ist, eine richtige H1 auch zu entdecken.

Diese 4 Bestimmungsstücke hängen funktional miteinander zusammen -> wenn 3 der 4 bestimmt sind, dann ist auch das 4. klar: dies macht man sich zu nutze, wenn man eine Poweranalyse macht

Poweranalysen sollten während der Versuchsplanung bzw. vor der Durchführung des Versuchs (a priori) berechnet werden
Hier stellt sich die Frage nach dem nötigen bzw. optimalen Stichprobenumfang

Poweranalyse im SPSS = Beobachtete Schärfe

Für die Berechnung muss...

• ... das Alpha-Niveau (meist 0.05)
• ... die Power (in der Regel 0.8; Cohen, 1965)
• ... und die Grösse des zu erwartenden Effektes (Hinweise liefern vergleichbare Studien oder Definitionen z.B. kleiner Effekt (d=0.2); mittlerer Effekt (d=0.5); grosser Effekt (d=0.8); Cohen, 1965) festgelegt werden.

Grösse des erwarteten Effekts: damit kann man "rumspielen" um durch die Ethikkomission zu kommen. Man kann einen grösseren Effekt annehmen, als dass dann ev. rauskommt: dadurch wird die Power grösser

• Poweranalysen lassen auch nach der Versuchsdurchführung berechnen
• Hier stehen die Stichprobengrösse und die Effektstärken fest. Berechnet wird die Power des Tests

Man braucht es nicht, wenn man bereits signifikante Ergebnisse hat. Da macht es keinen Sinn. Lediglich bei nicht vorhandenen sign. Ergebnissen kann / soll / darf man eine Poweranalyse machen

Für die Berechnung muss...
• ... das Alpha-Niveau (meist 0.05)
• ... die Stichprobengrösse
• ... und die Effektstärke
bekannt sein.

Die klinische Bedeutsamkeit von Effekten: Das Ziel, durch ein signifikantes Ergebnis unsere Forschungshypothese als gültig annehmen zu können, erreichen wir umso besser, je mehr Zeit und Geld für grosse Stichproben zur Verfügung stehen.

Die Wahrscheinlichkeit, ein signifikantes Ergebnis zu erzielen steigt mit wachsendem Stichprobenumfang: Bei grossen Stichproben können Effekte (Unterschiede, Zusammenhänge) signifikant werden, die ohne jede klinische Bedeutsamkeit sind. Z.B. Zusammenhang zwischen Körpergrösse und IQ als sign. erreicht weil grosses N

Deshalb: Wenn die Alternativhypothese (H1: Unterschied zwischen Behandlungsgruppen) verworfen wird bzw. H0 (kein Unterschied zwischen Gruppen) angenommen wird stellt sich die Frage nach der Power des statistischen Tests. Wenn aber die Alternativhypothese (H1: Unterschied zwischen Behandlungsgruppen) angenommen wird bzw. H0 (kein Unterschied zwischen Gruppen) verworfen wird stellt sich die Frage nach der klinischen Bedeutsamkeit des Effekts.

Allegiance = Gefolgschaft, Untertanentreue

Ein beachtlicher Teil der Therapieoutcomevarianz wird durch die Identifikation der Forschergruppe mit dem Ansatz erklärt (= Allegiance-Effekt).

Luborsky: Korrelation der Befunde mit Vorlieben der Forscher bis .85.

Ergebnisse aus Therapiestudien sollten von Forschergruppen repliziert werden, die nicht an der Entwicklung der zu überprüfenden Intervention beteiligt waren bzw. Vertreter aller untersuchten Ansätze sollten in der Studienleitung repräsentiert sein.

• KAUSALE Wirksamkeitsbelege nur durch experimentelle Studien möglich: RCTs erlauben kausale Wirskamkeitsbelege da alles andere (durch die Randomisierung) kontrolliert werden kann
• Hohe interne Validität
• Empirisch validierte Manuale können gerade für Anfänger- TherapeutInnen Vorteile bieten (klare Struktur und Regeln; bringt Sicherheit)
• Erhöhte Konkurrenzfähigkeit von Psychotherapie in politischen Diskussionen. Überlegenheit von Psychotherapie im einfachen Vergleich mit Alternativbehandlungen ist leicht zu kommunizieren: RCT kommt aus der Medizin - und wird deshalb auch von vielen verstanden.
• Dank ESTs wurden Fortschritte in der psychotherapeutischen Ergebnisforschung erzielt und viele Initiativen zur Überprüfung der Wirksamkeit initiiert. Früher war es so, dass einzelne Ansätze der Meinung waren, dass sie nicht überprüft werden müssen - dies lässt sich mit RCTs umgehen: alle kann man überprüfen

• Bedingung: Hinreichend ähnliche Patienten + Vorgehen
• Patienten in Alltagspraxis oft mit komplexeren Problemen als in RCTs (z.B. hohe Komorbidität) -> schränkt die Generalisierbarkeit der Ergebnisse von RCTs ein
• Patienten oft auch mit Problemen/Zielen, die nicht in Diagnosen erfasst werden:
  • Patienten haben oft (auch) andere Ziele als die Beseitigung der Störung
  • Ziele in nur einem Bereich kommen selten vor
  • Die Diagnose bestimmt die anderen Ziele wenig
• Unzureichende Nutzung des Outcome-Varianzanteils, der nicht von Techniken, sondern z.B. der therapeutischen Beziehung abhängt: Techniken erklären nur ein Teil der Outcome-Varianz: Aber die anderen werden nicht erklärt.
  d.h. Outcomevarianz wird stärker durch Variablen innerhalb eines bestimmten Therapieansatzes erklärt, als durch den spezifischen Therapieansatz
• Unmöglichkeit, den ganzen Bereich psychischer Störungen mit spezifischen Manualen abzudecken
• Reine Wirksamkeitsforschung nur eingeschränkt
  nützlich: kostet viel, verschlingt viele Forschungsgelder generiert aber z.B. kein Wissen über Wirkungsweisen bzw. Wirkfaktoren in Psychotherapien