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• V.a. eingeschränkte Generalisierungsmöglichkeiten auf Population: Eine Intervention, die sich bei einem Individuum als wirksam erwiesen hat, muss bei einem anderen nicht wirksam sein.
• Aber! Auch in Gruppenstudien werden Patienten oft selegiert (z.B. homogen bezüglich Störung) und auch da stellt sich die Frage der Generalisierbarkeit
• Wie bei Gruppenstudien können auch Einzelfallexperimente bei verschiedenen Individuen mit verschiedenen Problemen und in unterschiedlichen Settings wiederholt durchgeführt werden (um Aussagen stärker generalisieren zu können)

• Untersucht wurden 550 Therapien von 48 TherapeutInnen (ambulante Psychotherapie)
• Nach der 3. Therapiesitzung wurden die Therapeuten gefragt: «In your clinical judgement, predict the client’s treatment outcome. Improve, no progress, get worse (deterioration)»
• Die Therapeuten wurden auch darüber informiert, dass sich im Schnitt 8% der Patienten in einer Psychotherapie verschlechtern

Dose-Response-Model

Bei den gleichen Patienten hätte in der 3. Sitzung mit statistischen Modellen (Idee siehe unten) in 80% der Fälle eine Verschlechterung vorausgesagt werden können!

Abnehmender Grenznutzen: die erste Therapiesitzung bringt am meisten. Die zweite weniger usw. => Der Nutzen einer einzelnen Sitzung ist immer geringer.

• 607 Klienten wurden zu einer von zwei Bedingungen randomisiert: a) Therapeuten erhalten das Feedback; b) Therapeuten erhalten kein Feedback
• Total 65 Klienten waren sog. « signal cases »; heisst: sie wurden entweder rot oder gelb gekennzeichnet (=Pat. macht nicht die erwarteten Fortschritte)
• Resultate für diese 65 Signal Cases: 26% der Klienten in der Feedback-Bedingung erreichten schliesslich trotzdem noch eine positive klinisch signifikante Veränderung. In der « No Feedback »-Bedingung waren es nur 16%
• Keine Unterschiede bezüglich Therapieoutcome bei den « no signal cases », aber kürzere Therapien (und geringere Kosten) bei den erfolgreichen Therapien in der « Feedback »-Gruppe

In der Medizin normal (z.B. werden laufend Blutproben genommen und die Behandlung aufgrund der Ergebnisse angepasst)

In der psychotherapeutischen Praxis findet - trotz nachgewiesenem Nutzen - selten ein entsprechendes Monitoring statt: Therapeuten haben angst, dass es gegen sie verwendet werden könnte: es sind Ängste damit verbunden: wenn sich zeigt dass ein Therapeut immer schlechte ergebnisse zeigt, dass es Konsequenzen für ihn haben könnte.

Gründe, warum Therapeuten das Monitoring nicht wollen (Hatfield & Ogles befragten 2004 847 Therapeutinnen):
– Extra burden on clients
– Therapists feel that it is not helpful
– Interferes with their autonomy as a provider
– Adds too much paper work
– Therapists feel that it will be misused by others
– Takes too much time

Grundsätzlich haben Daten in der Psychologie oft eine Mehrebenenstruktur (mehrere hierarchisch geordnete Ebenen)

Ein wichtiges Grundprinzip von Mehrebenenmodellen ist, dass Phänomene auf unterschiedlichen Ebenen gleichzeitig untersucht werden

Dies geschieht im Rahmen von hierarchisch linearen Regressionsmodellen (hierzu steht spezielle Software z.B. HLM oder Module in R oder anderen Programmen zur Verfügung)

Eigentlich notwendige Unabhängigkeit der Beobachtungen ist in hierarchischen Datenstrukturen nicht erfüllt

Zum Beispiel haben in einer grösseren Studie bestimmte Patienten den gleichen Therapeuten und wurden in der gleichen Klinik behandelt

Diese Merkmale unterscheiden sie gemeinsam von anderen Patienten, die von anderen Therapeuten und in einer anderen Klinik behandelt wurden

Nicht Berücksichtigung dieser Abhängigkeit der Daten bzw. der hierarchischen Struktur kann zu Fehlschlüssen führen (z.B. sind Unterschiede in Therapieerfolgen nicht auf eine bestimmte Behandlung, sondern auf Therapeuten oder bestimmte Kliniken zurückzuführen)

• Bekannter Zusammenhang Therapiebeziehung und Therapieoutcome
• Kleine bis mittlere Korrelation: Je besser die Therapiebeziehung, desto besser der Therapieoutcome.
• Metaanalysen zeigen Korrelation um 0.22 (z.B. Horvath et al.)

ABER:  Alliance-Outcome-Korrelation berücksichtigt nicht die Komplexität des Phänomens Therapiebeziehung
Verschiedene Quellen können zur Variabilität der Therapiebeziehung beitragen (DeRubeis et al., 2005)

• Patientenvariablen: Einige Patienten haben bessere Fähigkeiten eine Beziehung aufzubauen als andere
• Therapeutenvariablen: Einige Therapeuten sind besser in der Lage eine Therapiebeziehung aufzubauen
• Interaktion Patient-Therapeut (Passung): Bestimmte Therapeuten können mit bestimmten Patienten eine bessere Therapiebeziehung aufbauen

Dies kann in Mehrebenenmodellen berücksichtigt werden

• Die grundsätzliche Idee von HLM-Modellen besteht also darin, eine abhängige Variable auf individueller Ebene (z.B. Therapieerfolg) durch Effekte auf verschiedenen Ebenen – der individuellen (z.B. Patientenmerkmale) wie auch höher gelagerter Ebenen (z.B. Therapeuten) – zu erklären
• Ein Vorteil ist dabei, dass der Einfluss der einzelnen Ebenen - d.h. der Anteil der erklärten Varianz in der abhängigen Variable, der durch Variablen einer bestimmten Ebene erklärt werden kann – explizit bestimmt werden kann (z.B. können Therapeuteneffekte geschätzt werden)
• Im Weiteren können auch Interaktionen zwischen Variablen verschiedener Ebenen geschätzt werden (z.B. kann der Einfluss der Therapeuten auf den Therapieerfolg in bestimmten Kliniken stärker sein als in anderen)

Darunter werden Forschungsansätze verstanden, die sich mit der differenziellen Anpassung des therapeutischen Vorgehens an den spezifischen Patienten befassen

Sehr bekannt hier ist das STS-Modell (Systematic Treatment Selection Modell von Larry Beutler und John Clarkin)

Letztlich geht es dabei um die Beantwortung der berühmten Frage von Gordon Paul (1967): „What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem and under which set of cirumstances?“

Beginnen wirklich versch. Variablen zu bestimmen und unter welchen Umständen diese wirken. Und nicht nur über die Zeit die Veränderung messen. Sondern mehrere Bedingungen und Umstände utnersuchen

Systematic Treatment Selection (Beutler & Clarkin, 1990): Modell zur differentiellen Selektion von Interventionen auf der Basis von Patientenmerkmalen

• Atheoretisch -> rein empirische Grundlage: bestimmte Interventionen wirken bei bestimmten Patienten besser (patient x treatment interaction)

Patient x treatment - Interaktionen wurden bei Depressiven, Angst- und Suchtpatienten, sowie gemischten Stichproben ambulanter Patienten validiert

Präskriptive Therapie berücksichtigt die wichtigsten Patientenmerkmale, auf die sich ein Therapeut unbedingt differentiell einstellen sollte

• Modell wurde 2002 von APA als « empirically supported » anerkannt (Norcross, 2002)

1. Systematische Review bezüglich Prädiktoren und Moderatoren des Behandlungsergebnisses
2. Identifikation besonders vielversprechender Variablen
3. Finden und Entwickeln vom Messmitteln und Indikatoren, mit welchen die relevanten Patientenvariablen gemessen werden können
4. Evaluation der Annahmen in grossen Stichproben

• wirkt dominierend, fordernd und kontrollierend in interpersonalen Beziehungen
• «geniesst» kompetitive Situationen
• «kämpft» für seine/ihre Meinung (vermeidet bei Unstimmigkeiten als « loser » aus der Situation zu gehen »; versucht « Gerechtigkeit » herzustellen)
• ist glücklich, wenn er oder sie Verantwortung hat
• spricht oft negativ von anderen

• Eher submissiv (wenig dominant), wenig kontrollierend, wenig Konflikte mit anderen (insbesondere Authoritätspersonen), vermeidet Konfrontationen mit anderen
• Ist in seiner/ihrer Geschichte oft akzeptierend der Meinung von anderen Personen (insbesondere Authoritätspersonen) gefolgt

Erfolgreich bei hohem Widerstandspotential ist eine non-direktive Intervention: offene Fragen, keine Unterbrechungen des Pat. Empathisch reflektieren, wenig strukturierend, den Pat. neue Informationen / Themen einbringen lassen

Erfolgreich bei geringem Widerstandspotential ist eine direktive Intervention: Geschlossene Fragen, Pat. unterbrechen, durchaus konfrontierend (nicht nur reflektierend), PT bringt neue Themen / Informationen / Instruktionen ein, stark strukturierend

• Bis dahin v.a. unkontrollierte Erfolgsberichte (oft nicht experimentelle Einzelfallstudien)
• Herausforderung Eysenck (1952): Gegenüberstellung von psychotherapeutischen Erfolgsstatistiken und spontanen Remissionsraten: Folgerung: Psychotherapie nicht wirksamer als gar keine Behandlung
• Aber: Eysenck nahm viel zu hohe spontane Remissionsraten an (bei über 90 Prozent würden sich psychische Beschwerden auch ohne Therapie innerhalb von 5 J. legen)
• Heute existieren viele Wartelistenkontrollgruppenvergleiche: Über verschiedene Wartelisten hinweg, verändern sich Patienten nicht (Effektstärken bewegen sich um Null; Grawe, 1992)
• Metaanalysen zeigen: Psychotherapie erzielt Netto-Effektstärken (Vergleich Psychotherapie/Wartelisten) um 0.85 (Smith et al., 1980)
• Legitimationsphase wiederholt sich, wenn neue Ansätze entwickelt werden (aktuell z.B. internetbasierte Psychotherapie)

Gut nachgewiesen ist die Wirksamkeit für:

• Verhaltenstherapie (auch kognitive Verhaltenstherapie)
• Gesprächspsychotherapie (wenn auch in einem eingeschränkteren Anwendungsbereich als VT)
• Psychoanalytische/psychodynamische Psychotherapie (wenn auch nicht für alle Formen, die unter diesen Begriff subsumiert werden; nachgewiesen ist die Wirksamkeit am besten für Ansätze mit mittlerer Länge (30-100 Sitzungen)

Aber! Nicht jede Form der „Psychotherapie“ wirkt (es wirken ja auch nicht alle Medikamente, nur weil sie wirken können)

Vergleich verschiedener Therapieformen: Etablierte Therapieformen haben sich mehrheitlich als gleich wirksam erwiesen

Dodo-Verdikt: „Everyone has won and all must have prizes“ (Alice im Wunderland)

Das Dodo-Verdikt wird zwar heute mehrheitlich bestätigt. Die Aussage wurde aber schon zu einer Zeit gemacht, in welcher die Hypothese nicht gesichert war (die Stichprobengrösse war zu klein; gilt auch für viele heutige Vergleichsstudien)

Stichprobe:
• Rekrutierung? (z.B. in Therapiepraxis oder über Anzeigen)
• Grösse? (zu erwartende Effekte aufgrund anderer Studien?)
• Art der Patienten/Probanden? (z.B. störungsspezifisch vs. störungsübergreifend)

Design: Art und Zahl der Gruppen? Gruppen-Assignment?

Interventionen:
• Behandlung wie sie in der Praxis durchgeführt wird?
• Manualisiert?
• Ausführung wie geplant? Adherence (Treatment Integrity)?

Messung:
• Was wird gemessen? Breite der Outcome-Messung? (z.B. Symptomatik, Lebensqualität, Kosten?)
• Perspektive? (z.B. Selbst-, Fremd- und Beobachterperspektive?)
• Prozessmessung? (z.B. was und wie oft?)
• Messzeitpunkte? (z.B. Prä, Post, Follow-up)

Evaluation: Eignung der stat. Methoden für Fragestellung? Erfüllen der Voraussetzungen für Tests? Vergleichbarkeit der Gruppen? Attrition? Umgang mit fehlenden Daten? Klinische Signifikanz der
Veränderung?

Bei klinsichen Studien gibt es oft ein Attrition (Abbrechungs)-Problem. Es fehlen somit die Daten am Ende der Studien, ob sich die Pat. tatsächlich verändert haben.

Methoden um Missing-Delta zu ersetzen / schätzen:

• Intention to treat Prinzip: Wenn jemand zugesagt hat an einer Studie teilzunehmen, dann müssen diese Personen in die Studie schlussendlich auch einschfliessen und berichtet werden (nicht nur diejenige, welche das Treatment abgeschlossen haben) → Bias / Verzerrung in der Daten werden reduziert. Missings müssen geschätzt werden und es reicht nicht nur, wenn man die "Completer" berichtet.

• Handbook of Psychotherapy and Behavior Change = „Bibel“ der Psychotherapieforschung:
• Vielzahl von Ergebnissen zum Zusammenhang zwischen Patientenmerkmalen und Therapieerfolg (aber viele Einzelbefunde zusammenhangslos und teils widersprüchlich)
• Trotzdem: Vorstellungen wie „Leichte Fälle für die Verhaltenstherapie, schwere für tiefenpsychologische Therapie“ (Pongratz, 1973) konnten widerlegt werden.
• Und! Einzelne interessante Befunde und Modelle!

Berner Vergleichsstudie: Von direktiver Verhaltenstherapie profitieren eher submissive Patienten; von non-direktiver GT eher dominante Patienten

Beutler et al.: ATI (aptitute-treatment interaction): z.B. nicht-direktives Vorgehen bei hoher Reaktanz (Widerstand) besser

Antwort ist komplex: Generic Model of Psychotherapy

► Welche Formen der Prozessforschung existieren? Mit welchen methodischen Problemen ist
man in der Prozessforschung konfrontiert? Was versteht man unter Mediatoren?

• 1949 Conference on Graduate Education in Clinical Psychology in Boulder, Colorado (als Folge des 2. Weltkrieges; viele Veteranen mit psychischen Problemen; damals war klinische Psychologie eine “kleine” akademische Disziplin mit wenig Praxisbezug).
• ”Scientist-practitioner model” oder “Boulder model” of graduate level training in clinical psychology.
• Essenz: Das Doktorat (Ph.D.) in clinical psychology sollte auf der Vermittlung sowohl wissenschaftlicher Methoden als auch von klinischer Praxis mit psychotherapeutischen Interventionen beruhen.

► Boulder model bzw. Scientist-Practitioner-Modell = Wissenschaftliche Methdoen + Praktische Ausbildung bei klinischen Psychologen (gerade auch bei Doktorat!)

Ziel: Wissenschaftliche Erkenntnisse sollten vor dem Hintergrund eines Verständnisses der Komplexität von Therapien und menschlichen Funktionierens erfolgen

Kritik:

• Erforschung bspw. der Wirksamkeit erfolgt nicht mehr “unabhängig”, weil Psychotherapieforscher ein Interesse haben, dass Psychotherapie oder der eigene Ansatz wirkt
• Interessenskonflikt der Forscher: Einführen eines Bias → Die Forscher sind immer auch die Praktiker, welche Interesse haben, dass das vorgestellte Modell auch eine Wirkung zeigt = Allegiance-Bias = Es wird viel der Ergebnisse einer Forschung durch den Standpunkt und die Überzeugung des Forschers beeinflusst
• Neurobiologishe macht Fortschritt in der Psychotherapieforschung. → Haben keinen Kontakt zur Forschung und machen nicht gleichzeitig Psychotherapie. → Kann sein,d ass das Boulder-Mdell nicht mehr lange besteht, da die Laborforschung / Neurobiologie die theoretische Anforderungen übernimmt.

• Therapieformen, deren Wirksamkeit gemäss bestimmten Kriterien empirisch gut abgesichert sind
• Kriterien (ob eine Therapie erfolgreich ist oder nicht) werden von einer Task Force erarbeitet (die Bekannteste: APA Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures of Division 12)

Klinikern und Leistungserbringern Handlungsempfehlungen für eine möglichst optimale Versorgung von Patienten zu geben → Welche Ansätze gibt es für Krankheit X und bin ich fähig diese anzuwenden

1a: Metaanalysen über RCT: Wirksam und spezifisch

1b: Mind. 2 RCTs aus unabhängigen Gruppen: wirksam

2a: Eine RCT: möglicherweise wirksam

2b: Serie von gut angelegten quasi-experimentellen Studien: möglicherweise wirksam