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Sonst gibt es Korrelationen: Wenn das Prozessmass gemeinsam mit den Outcomevariablen erhoben werden, kann es sein, dass diese beiden miteinander korreliert sind

z.B. Erhebung der Zufriedenheit mit dem Therapeuten und der Therapie (Wertschätzung, Therapiebeziehung usw.) und Erhebung zur aktuellen Störung (wie geht es der Person nach der Therapie)  => Wenn es den Personen schlecht geht, dann fällt auch die Therapiebeziehung usw. schlecht aus wenn man sie gemeinsam erhebt. Wird jedoch die Outcomevariable (Therapiebeziehung) vor dem Prozessmass (Störung) erhoben, dann fällt das Ergebnis anders aus..

Hängt die Qualität der Therapiebeziehung im therapeutischen Prozess mit dem Therapieergebnis zusammen?

Ergebnisse dazu:

• Eine gute Therapiebeziehung korreliert in allen Phasen der Therapie positiv mit dem Therapieergebnis
• Robustes Ergebnis über verschiedene Patientengruppen/ Kontexte hinweg
• Aber! Korrelation ist mit .22 bis .26 relativ gering. Therapiebeziehung erklärt ca. 5% der Therapieoutcome- Varianz

Nach jeder Sitzung füllen die Patienten einen Fragebogen (Stundenbogen) aus
Im Bereich der Therapiebeziehung z.B. das Working Alliance Inventar (WAI-SR)

Berechnet wird z.B. die Korrelation zwischen den gemittelten WAI-Werten (gemessen in einer bestimmten Phase der Therapie; z.B. erste 4 Sitzungen) und der Veränderung der Symptomatik (Therapieoutcome)

Nach jeder Sitzung füllen die Therapeuten einen Fragebogen (Stundenbogen) aus

Beispielitem WAI-TR:
Heute habe ich mich in der Beziehung zum Patienten wohlgefühlt (« bond »-Komponente)

Einschätzung einzelner Segmente einer Sitzung (oder einer ganzen Sitzung) durch unabhängige Beobachter auf der Basis von Video-, Audioaufzeichnungen oder Transkripten der Therapie

Beispielitem: WAI-OR, die die Rater einschätzen sollen (auf der Basis von Videoaufzeichnungen der Therapie):
Die Klientin wird vom Therapeuten wertgeschätzt (« bond »- Komponente)

Therapeutenperspektive: Beobachterperspektive: Beide Seiten / Perspektiven werden kombiniert; dennoch: hoher Bias (Rater schätzen es durch ihr Wissen hinterfragter ein...) Patientenperspektive: Bias ist geringer da die Pat. nicht geschult werden.

• Focus der Evaluation
• Theoretische Basis des Prozessmasses
• Aspekte des Prozesses

• « Klient » (z.B. emotionale Beteiligung, dysfunktionales Denken)
• « Therapeut » (z.B. Realisierung therapeutischer Wirkfaktoren, Qualität der Interpretationen etc.)
• Klient/Therapeut-Dyade (z.B. therapeutische Beziehung, nonverbale Synchronisation)
• System (Familie, Gruppe; z.B. Gruppenkohäsion)
• Supervisoren (z.B. Direktivität von Supervisoren)

• Oft basierend auf theoretischen Annahmen eines bestimmten Ansatzes, teils aber auch schulenübergreifend (z.B. Wirkfaktoren nach Grawe) und in Basiswissenschaften (z.B. Allgemeine, Kognitive, Sozialpsychologie) fundiert.
• Bekanntes Beispiel aus Klientenzentrierten und emotionsfokussierten Ansätzen: Experiencing Scale

Was (Inhalt) versus wie etwas gesagt/gemacht wird (Stil)

• Beispiel Inhalt: Psychodynamic Interventions Rating Scale (Kategorisierung der therapeutischen Interventionen)
• Beispiel Stil: Wie empathisch, wie bewertend, wie motivorientiert etc.

Wie gut wird etwas gemacht (Qualität) und hält sich ein Therapeut oder Patient an die Vorgaben (Manual)

• Kompetenz und Adhärenzratings

Bezieht sich das Rating auf beobachtbares Verhalten oder « verdeckte Erfahrungen »

• Beobachtbares Verhalten (z.B. nonverbales Verhalten)
• Verdeckte Erfahrungen (z.B. Was ging in einem bestimmten Moment im Kopf der Patienten oder Therapeuten vor; Beispiel « Brief Structured Recall »

1. Festlegen des analysierten Segment
2. Transkription inkl. allg. retrospektiver Bericht
3. zweiter retrospektiver Bericht
4. dritter Retrospektiver Bericht
5. Auswertung von allem

Klienten werden direkt nach der Therapie oder nach einer Therapiesitzung für 30-90 Minuten befragt (z.B. Elliott et al., 2001)
• Was fanden Sie hilfreich?
• Was war nützlich?
• Was war wichtig?
• Was war nicht so hilfreich, nützlich wichtig?
• Auf was führen Sie positive Veränderungen zurück?
• Welche Faktoren ausserhalb der Therapie haben zu Veränderungen geführt?

« Ask the client » ist nützlich und wichtig, insbesondere um neue Hypothesen zu bilden

Aus der kognitiven Psychologie weiss man, dass Menschen mögliche kausale Zusammenhänge oft falsch einschätzen

Patientenperspektive

Therapeutenperspektive

Beobachterperspektive

typischerweise Fragebogenmethoden = Makroprozessmasse (beziehen sich auf ganze Therapiesitzungen)

typischerweise Fragebogenmethoden = Makroprozessmasse (beziehen sich auf ganze Therapiesitzungen)

typischerweise Ratingverfahren = oft Mikroprozessmasse (beziehen sich auf Segmente einer Sitzung, z.B. einzelne Aussagen der Patienten; nonverbales Verhalten der Patienten in kurzen Sequenzen etc.)

Therapieergebnis = Big « O » (Outcome)

Beispiel: Wie hängt die Therapiebeziehung mit Therapieergebnis zusammen? (z.B. Korrelation Qualität der Therapiebeziehung mit der Veränderung der Symptomatik zum Therapieende?) -> Prozess-Outcome-Forschung

Sitzungsergebnis = Small « O » (Outcome)

Beispiel: Von welchen Variablen hängt die Therapiebeziehung ab? (z.B. Korrelation « Empathie des Therapeuten » mit Einschätzung der Therapiebeziehung zum Sitzungsende?) -> Mikroprozessforschung; Prozess-Prozess-Forschung

Studieneinheiten (« the unit studied »):

• Entscheidung muss vor dem Hintergrund der gemessenen Konstrukte getroffen werden (z.B. Auflösung grösser bei Messung nonverbalen Verhaltens als z.B. bei Einschätzung, welche Techniken Therapeuten anwenden)
• Ist die Einteilung nicht objektiv gegeben (z.B. Raten von Sinneinheiten), muss auch die Einteilung in Studieneinheiten auf Reliabilität überprüft werden

Stimulusmaterial (Transkripte, Audio- oder Videoaufnahmen)

• Heute v.a. Videoaufnahmen; Hinweise, dass Kombination Video- und Transkripte die reliabelsten Ratings produziert

Auswahl der zu ratenden Segmente/Therapien (« sampling data from therapy »)

• Aus ökonomischen Gründen können selten ganze Therapien geratet werden, weshalb eine Auswahl an zu ratenden Segmenten und Therapien getroffen werden muss
• Kann davon ausgegangen werden, dass eine Variable über eine Therapiestunde relativ stabil ist, reicht die Einschätzung einer kurzen Sequenz. Fluktuiert eine Prozessvariable in einer Therapiestunde oder im gesamten Therapieprozess, müssen viele Sequenzen aus verschiedenen Therapiestunden eingeschätzt werden

Selektion aus natürlicher Variation (Grawe)

Hierbei werden aufgrund quantitativer Daten (z.B. den Daten aus dem Patientenstundenbogen) gezielt z.B. erfolgreiche bzw. nicht erfolgreiche Sitzungen für die Ratings ausgewählt und verglichen (siehe Studie nächster Termin)

• Augenscheinvalidität
• Inhaltsvalidität
• Konstruktvalidität
  • Konvergenzvalidität
  • Diskriminanzvalidität
  • Vorhersagevalidität

Augenscheinvalidität: Oberflächlich betrachtet messen die Items/ Ratingskalen, was gemessen werden soll (z.B. « mein Therapeut und ich verstehen einander » misst so etwas wie « Beziehung »)

Inhaltsvalidität: Wird der Inhalt eines Konstruktes durch die Messung vollständig erfasst?
Wird oft mit Expertenunterteilen eingeschätzt. Experten im Bereich der Therapiebeziehung würden zum Beispiel gefragt, ob die Therapiebeziehung durch ein Item « mein Therapeut und ich verstehen einander » eingeschätzt werden kann. Die Experten würden z.B. antworten, dass damit die « goal » und « task »-Komponente der Therapiebeziehung noch nicht erfasst wird

Augenschein und Inhaltsvalidität sind in der ersten Phase der Entwicklung eines Fragebogens oder Ratingmanuals wichtig

Konstruktvalidität kann über die Konvergenz-, Diskriminanz und Vorhersagevalidität gemessen werden:

• Konvergenzvalidität: Die Messdaten von Testverfahren, die dasselbe Konstrukt abbilden, müssen hoch miteinander korrelieren. Zum Beispiel: Mein eigenes Ratingmanual zur Bestimmung der Qualität der Therapiebeziehung muss zu Urteilen führen, die mit den Ratings aus bestehenden Ratingmanualen vergleichbar sind.
• Diskriminanzvalidität: Die Messdaten von Testverfahren, die verschiedene Konstrukte abbilden, sollten nur gering miteinander korrelieren. Zum Beispiel sollte die Einschätzung der Therapiebeziehung nur gering mit einer Einschätzung des Aktivitätsniveaus der Klienten in der Therapie zusammenhängen
• Vorhersagevalidität (prognostische Validität): Die Messdaten korrelieren mit Daten, die später erhoben werden. Zum Beispiel: Sagt ein Rating, welches die Motivation und Compliance von Klienten erfasst, Therapieabbrüche voraus?

Wichtiger:

• Reliabilität = Verlässlichkeit der Messung (hochreliable Messungen sind nahezu frei von Zufallsfehlern)
• Interne Konsistenz: Eine hohe interne Konsistenz bedeutet, dass die verschiedenen Items, die eine Skala bilden, im Wesentlichen das Gleiche messen (stark miteinander korrelieren; gebräuchliches Mass = Cronbachs Alpha).
• Split-Half-Reliabilität (zwei Hälften des Tests vergleichen) => Voraussetzung: viele Items!

In Prozessforschung oft nicht relevant bzw. teils unterwünscht:

• Hohe Re-Test-Reliabilität:
• Prozessmasse sollten sehr veränderungssensitiv sein
• Stabilität von Prozessvariablen oft nicht erwartet (z.B. grosse Variation in Experiencing Rating während einer Therapiestunde)

Über die Bestimmung der Interraterreliablität!

Eine Ratingskala kann nur dann sinnvoll verwendet werden, wenn verschiedene Rater dasselbe Objekt ähnlich einschätzen und jeder Rater unterschiedliche Objekte unterschiedlich beurteilt

Viele verschiedene Kriterien für die Beurteilung der Übereinstimmung und Interraterreliabilität: Von Angaben zu prozentualen Übereinstimmungen zu komplexeren Massen wie der Intraklasskorrelation

Welches Mass verwendet wird hängt auch vom Skalenniveau der Daten ab (nominal-, ordinal oder intervallskaliert

Es kann zwischen Inter-Rater-Reliabilität (mindestens zwei Rater beurteilen das gleiche Objekt) und Intra-Rater-Reliabilität (der gleiche Rater beurteilt ein Objekt zweimal) unterschieden werden

• Prozentuale Übereinstimmung (=prozentualer Anteil der Fälle, in denen zwei oder mehrere Rater das gleiche Urteil abgeben; häufig bei nominal- oder ordinalskalierten Daten)
• Cohens Kappa: Basiert auf der prozentualen Übereinstimmung, hat aber den Vorteil, dass es das Verhältnis der tatsächlichen zu der bei Zufall erwarteten Übereinstimmung berücksichtigt und somit die überzufällige Uebereinstimmung quantifiziert
  • Kappa liegt zwischen 1.0 (perfekte Uebereinstimmung) und -1.0 (völliges Missverständnis zwischen zwei Ratern; kann bei nominal- oder ordinalskalierten Daten berechnet werden)
• Rangkorrelationskoeffizienten: Spearman-Rangkorrelationen, Kendalls TAU
•  

Produkt-Moment-Korrelation

Besser: Intraklassenkorrelationen (ICC: « strenger » als Produkt- Moment-Korrelation): Varianz verschiedener Rater in Bezug auf dasselbe Messobjekt wird mit der über alle Ratings und Messobjekte entstandenen Varianz gewichtet.

ICC liegt wie Produkt-Moment-Korrelation zwischen -1.0 und +1.0
 

Viele Prozessforscher verwenden eine korrelationale Strategie: Die Häufigkeit des Auftretens oder die Ausprägung einer Prozessvariablen wird mit dem Outcome korreliert

Implizite Annahme dieser Forschungsstrategie « mehr ist besser » (z.B. mehr Interpretationen des Therapeuten sind besser als wenige Interpretationen)

Diese sog. Medikamentenmetapher psychotherapeutischer Wirkungen eines linearen und additiven Zusammenhangs zwischen Aufwand und Wirkung kann problematisch sein

Responsiveness critique: In der klinischen Praxis variieren die Therapeuten ihr Verhalten aufgrund des Klientenverhaltens. Sie stellen sich idealerweise auf die individuellen Voraussetzungen und Bedürfnisse bei einem Klienten ein (Therapeuten sind « responsive »)

1) Patienten, welche sich nur wenig verändern, können Therapeuten veranlassen mehr Interventionen zu realisieren (z.B. mehr « Hinterfragen negativer Kognitionen »); im Gegensatz dazu, werden bei Patienten, bei welchen die Therapie gut läuft, weniger Interventionen realisiert (weniger « Hinterfragen negativer Kognitionen »)

2) Schlechterer Outcome bei Patienten, die sich zu Beginn wenig verändern, als bei Patienten, die sich zu Beginn schon stark verändern

3) Die Korrelation zwischen der Häufigkeit der durchgeführten Interventionen (z.B. Hinterfragen negativer Kognitionen) und dem Therapieoutcome fällt somit negativ aus

4) Tatsächlich wurden in zahlreichen Studien negative Zusammenhänge gefunden, in welchen Interventionen mit dem Therapieerfolg korreliert wurden. Bsp. Castonguay et al. (1996): Häufigkeit kognitiver Interventionen korrelierte negativ mit dem Therapieergebnis

Quantitative Prozess-Outcomeforschung mit Berechnung von Zusammenhängen macht v.a. bei Variablen Sinn, bei denen es kein « zu viel » gibt, bei denen mehr theoretisch immer besser ist (Stiles, 1996).

Beispiel: Therapeutische Beziehung (es gibt kein zu gut; mehr ist besser)

Im Gegensatz dazu: Interpretationen, Selbstöffnung des Therapeuten (hier kann es ein zu viel geben)

Das Therapeutenverhalten wird unter Einbezug der Voraussetzungen und Bedürfnisse der Klienten geratet. Heisst: Beurteilt wird direkt die « responsiveness » der Therapeuten (nicht einfach, wie oft ein Therapeut etwas tut ohne Bezug zu Klientenvoraussetzungen)

Konkret wird geratet, inwieweit sich Therapeuten komplementär zu wichtigen positiven und adaptiven Motiven der Klienten in Beziehung setzen. Zum Beispiel wird beurteilt, ob Therapeuten Klienten, denen das Motiv bzw. der Plan « sei autonom» wichtig ist, den Klienten z.B. bei Entscheidungen bezüglich des weiteren therapeutischen Vorgehens auch ausreichend Wahlfreiheiten geben

Auf die motivorientierte Beziehungsgestaltung wird in anderen Veranstaltungen vertieft eingegangen

Theoretisch kann kein grosser Zusammenhang zwischen Prozess- und Outcomemassen erwartet werden

1. Es gibt immer mehrere Variablen, die den Outcome beeinflussen (z.B. Patienten- und Therapeutenmerkmale)
2. Die Variabilität von vielen Prozessvariablen ist eingeschränkt (z.B. Prozessvariable „Empathie“; die meisten Therapeuten sind relativ empathisch)
3. Prozessvariablen (z.B. Empathie) und Outcomevariablen können nie perfekt gemessen werden

Simulationen von DeRubeis (2007) zeigen, dass unter diesen Voraussetzungen maximal Korrelationen zwischen r=0.2 und r=0.4 erwartet werden können

Problemaktivierung betont die Wichtigkeit der prozessualen Aktivierung bzw. der unmittelbaren emotionalen Erfahrung eines Problems in der Therapiesitzung

Gegensatz: rational/intellektuelles Erzählen ohne gefühlsmässige Beteiligung

Statt auf Probleme eines Patienten fokussiert die Therapeutin auf dessen Stärken und Fähigkeiten

Entscheidend ist, dass sich der Patient in der Therapie der Ressourcen bewusst wird und lernt, diese gezielt einzusetzen

In vielen Therapieformen wurde und wird v.a. auf Probleme und wenig auf die Nutzung von Stärken fokussiert. Betont wurde die Bedeutung der Ressourcenaktivierung v.a. in systemischen Ansätzen.