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Angenommen, es existieren:
– RCTs, die Behandlung A mit Behandlung B vergleichen, d_AB, und
– RCTs, die Behandlung C mit Behandlung A vergleichen, d_AC.
Der Effekt von Behandlung C relativ zu Behandlung B wird nun indirekt berechnet, d_BC
Effekt B zu C (wurde nie miteinander verglcichen) kann indirekt berechnet werden. => Differenz zwischen den Beiden ist der Effekt, den man erhält, wenn die beiden wirklich miteinander verglichen werden.

Berücksichtigt werden nicht nur 2 direkte Vergleiche, zur Berechnung der indirekten Effekte werden alle direkten Vergleiche berücksichtigt

• Ermöglichen die Schätzung von Effekten, die über paarweise Vergleiche hinausgehen
• Ermöglichen die Einschätzung der Konsistenz von Ergebnissen:
  • Angenommen in paarweisen Vergleichen (direkter Effekt) kommt raus, dass d_BC=0.00
  • Der über d_AC und d_AB ermittelte indirekte Effekt ist aber d_BC=0.50
• Patientenpopulationen und untersuchte Behandlungen sind möglicherweise nicht vergleichbar (Apples and Oranges)

Sammeln von individuellen Patientendaten (inzwischen oft als Goldstandard bezeichnet). Im Gegensatz zu den Konventionellen MA, welche ein Sammeln von aggregierten Daten aus publizierten Artikeln oder von Primärforschern beinhalten.

IPD-Metaanalyse ermöglicht die systematische Erforschung einer Fragestellung aufgrund einer grossen Stichprobe

IPD-MA ist im Prinzip eine grosse Primärstudie

Wird angewendet wenn die Fragestellung nicht aufgrund aggregierter Daten beantwortet werden kann

Gleiches Vorgehen wie bei konventionellen Metaanalysen, aber inklusive sammeln der individuellen Patientendaten

1. Anschreiber der Forscher persönlich um die Primär-/Original-Daten zu erhalten: Erwähnen, welche Forscher die Primär-Daten nicht zur Verfügung stellen
2. Auswertung wie in Primärstudien (Originaldaten stehen ja zur Verfügung)

Prinzipiell ausgezeichnete Methode, um Fragestellungen auf der Basis sehr grosser Stichproben zu untersuchen

Aber (Nachteile):

• Recodierung der Originaldaten macht sehr viel Aufwand (Variablen müssen gleich kodiert sein; z.B. sozioökonomischer Status muss gleich kodiert sein)
• Nur Variablen, die in allen Studien erhoben wurden, können untersucht werden (schränkt mögliche Fragestellungen ein)
• teils ethisch/rechtliche Probleme bezüglich Transfer von Daten an andere Forschergruppen

= Einschätzung des „Public Health Impacts“ einer Intervention

Ausgangspunkt des RE-AIM: In der Forschung allgemein und in Metaanalysen im Besonderen geht es stark um die Frage der Wirksamkeit einer Intervention

Es werden kaum Aspekte erfasst und beachtet,...
... die bei der Umsetzung von Erkenntnisse aus der Forschung in die Praxis besonders relevant sind
... die Mithelfen eine Intervention mit möglichst grossem Nutzen grossflächig umzusetzen

Um die Relevanz einer Intervention für die Bevölkerung systematisch einzuschätzen und bei der Implementierung der Intervention zu berücksichtigen, wurde das sog. RE-AIM Framework entwickelt

Dimensionen:
- Reach (Wie viele kann man erreichen? Welche kann man erreichen?)
- Efficacy / Effectiveness (Wie ist der Effekt auf primäre Outcomemasse und wie sieht der Effekt auf die Qualität aus?)
- Adoption (= Setting Level): Wie viele machen mit, wenn man etwas neues entwickelt. Wie viele machen dann schlussendlich in einem Setting mit
- Implementation (= sind ärzte & Theraoeuten in der Lage die Therapie wirklich durchzuführen. Welche Zeit ist gefordert und was sind die Kosten für die Intervention)
- Maintenance (= Langfristige Effekte auf individuellem Niveau. Ist es realistisch dass eine solche Intervention nachhaltig (auch in Abwesenheit des Forschers) implementiert wird)

RE_AIM-Framework fordert, dass es von anfang an alles einbezogen wird und weniger vernachlässigt wird.

Individual Level:

• Reach
• Efficacy  / Effectiveness

Setting Level:

• Adoption
• Implementation

Beide Levels:

• Maintance

Grundlage = Multiplikative Entwicklung

Um einen Effekt einer Intervention in einer Gesamtpopulation zu erzielen, ist jeder der 5 Faktoren im Sinne einer multiplikativen Verknüpfung wichtig.

Ist eine Intervention zwar wirksam, aber wird zum Beispiel kaum jemand erreicht (geringer "Reach“), führt dies zu einer gravierenden Beeinträchtigung des Gesamtergebnisses.

Weg von Forschung, die die Wirksamkeit einer Intervention in den Vordergrund stellt hin zu Forschung, in welcher auch Fragen berücksichtigt werden, wie.....
kann die Intervention viele Menschen erreichen (Reach), leicht übernommen, verbreitet (Adoption) und konsistent und zu vernünftigen Kosten implementiert werden (Implementation), und führt die Intervention zu langfristigen Veränderungen (Maintenance)

Das RE-Aim-Framework zeigt unterschiedliche Methdoen als die klassische Therapieformen.
z.B. TV-Serie über Depressive Familie in Mexico. (führte tatsächlich zu einer Reduktion der Depression)

Im Gesundheitswesen kommen Kostenanalysen eine besondere Bedeutung zu, da hier weitgehend nicht durch marktorientierte Prozesse, sondern durch staatliche Eingriffe reguliert wird

Kostenanalysen ermöglichen Entscheidungsträgern eine Orientierung über eine ökonomisch sinnvolle Verwendung der verfügbaren, beschränkten Mittel (Ressourcenallokation)

Da die Gesundheitsausgaben in den letzten Jahren stetig gestiegen sind, werden Kostenanalysen in Zukunft immer wichtiger

• 43% der Panikpatienten nahmen im letzten Jahr medizinische Dienste in Anspruch (2% in der Kontrollgruppe)
• 42% der Panikpatienten nahmen leichte Beruhigungsmittel (8% in der Kontrollgruppe)
• 8% der Panikpatienten bekamen Antidepressiva (1% in der Kontrollgruppe)
• 27% der Panikpatienten erhielten staatliche Unterstützung (z.B. Sozialhilfe) vs. 12% der Gesunden
• Verringerte Arbeitsfähigkeit bei Panikpatienten (43% der Panikpatienten waren im letzten Jahr mindestens einen Monat lang arbeitsunfähig)

.... nehmen das medizinische System häufig in Anspruch

... erhalten selten auf Anhieb eine adäquate Behandlung bei einem Psychologen oder Psychiater (führt zu Mehrfachuntersuchungen, «doctor-shopping», Chronifizierung und Entwicklung zusätzlicher Störungen und damit verbundenen Folgekosten)

... blockieren teilweise das medizinische System für die somatisch zu behandelnden Patienten, was indirekt an anderen Orten bzw. anderen Patienten Kosten hervorrufen kann

... kosten v.a. auch volkswirtschaftlich, aufgrund der verminderten Arbeitsfähigkeit viel (ca. 75% der Gesamtkosten entstehen aufgrund von Arbeitsunfähigkeit, Krankheitstagen oder verminderter Arbeitsqualität)

In praktisch allen Studien zu Auswirkungen psychologischer Behandlungen auf die Nutzung medizinischer Einrichtungen wird eine Reduktion der Nutzung berichtet. Z.B.:

• Metaanalyse von Mumford et al. (Integration von 58 Studien): Durchschnittliche Verringerung der Inanspruchnahme medizinischer Dienste nach Psychotherapie um 33%
• Ginsberg & Marks: 56% weniger Krankschreibungen nach Psychotherapie

Es zeigt sich: Trotz Heterogenität der Studien eine durchgängig Verringerung der Kostenfaktoren nach einer Psychotherapie

Gegner:

• Kostenlawine, wenn Psychotherapie in Grundversorgung integriert wird
• Kombination geringer Nutzen bzw. geringe Effektivität mit hohen Kosten

Befürworter:

• Argument, dass psychische Störungen weit verbreitet sind, zunehmen und erhebliche Kosten verursachen = Massive Einsparungen im Gesundheitswesen, wenn Psychotherapie „flächendeckend“ angewendet wird

Realistische Position nach Neumer & Margraf:

• Psychotherapie macht nur einen geringen Bruchteil am Gesamtbudget der Gesundheitskosten aus (DE: seit Psychotherapeutengesetz ca. 2%)
• Kostentreiber im Gesundheitswesen sind andere Faktoren (u.a. der technische Fortschritt)

Gesamtwirtschaftlich kann weder mit einer „Kostenlawine“ noch mit einer „dramatischen Kostenentlastung“ gerechnet werden, wenn Psychotherapie flächendeckender eingesetzt wird

Opportunitätskosten = Kosten, die dem entgangenen Nutzen entsprechen, wenn eine bestimmte Handlungsalternative (z.B. Psychotherapie) nicht gewählt wird

Allgemeines Beispiel

• Sie haben sich für ein Studium entschieden, welches mit bestimmten Kosten verbunden ist (z.B. Studiengebühren, Bücher, Fahrtkosten etc.)
• Sie haben sich mit dem Studium aber auch gegen eine Lehre (= nicht gewählte Handlungsalternative) entschieden, in welcher Sie verdient hätten
• Bedeutet: Neben den Kosten für das Studium entgeht Ihnen der Lohn, den Sie in einer Lehre verdient hätten = Opportunitätskosten des Studiums

Kosten-Nutzen-Analysen basieren auf dem Opportunitätskostenprinzip = Miteinbezug der Opportunitätskosten in die Berechnung

Beispiel Psychotherapie

• Entscheidungsträger entscheiden sich gegen die Bezahlung von Psychotherapie (z.B. aus der Grundversicherung)
• Psychotherapie entspricht der NICHT gewählten Handlungsalternative, welche mit einem nachgewiesenen Nutzen verbunden gewesen wäre (z.B. Reduktion von Krankheitstagen, Leistungssteigerung etc.)
• Bedeutet: Die Entscheidung « Keine Psychotherapie » kostet nicht einfach nichts. Die Entscheidung ist mit Opportunitätskosten verbunden, nämlich dem entgangenen Nutzen Reduktion von Krankheitstagen, Leistungssteigerung etc.

Unterscheidung zwischen tangiblen und intangiblen Kosten und Nutzen:

• Tangibel: Klar materiell bezifferbar (z.B. Kosten der Behandlung je Patient)
• Intangibel: Keinem klar bezifferbaren Preis zuordenbar (z.B. Nutzen: bessere Lebensqualität)

Unterscheidung zwischen direkten und indirekten Kosten und Nutzen:

• Direkt: Kosten oder Nutzen der geplant ist, und nicht unbeabsichtigt als Nebenwirkung der Therapie entsteht (z.B. direkter Nutzen: Steigerung der sozialen Kompetenz)
• Indirekt: Kosten oder Nutzen der ungeplant, als Nebenwirkung der Therapie entsteht (z.B. indirekter Nutzen: Pat. kann dank Therapie Karriere machen)

• Persönlicher Nutzen: bessere Lebensqualität des einzelnen Patienten und seiner Verwandten
• Nutzen für das Gesundheitswesen: Einsparungen durch geringere Behandlungskosten an anderer Stelle infolge der Intervention (wichtig für KK)
• Nutzen für die Volkswirtschaft: Reduktion des Produktivitätsausfalls infolge von Arbeitsunfähigkeit, Präsentismus etc. (nicht so einfach, da immer auch berechnet werden muss, was eine Person in dieser Zeit verdienen würde)
• Sozialer Nutzen: Besserung des sozialen, gesamtgesellschaftlichen Umgangs und der sozialen Gerechtigkeit

Man braucht dazu Daten: z.B. von KK
Problem: Datenschutz / Anonymisierung....

Fragebgogen: Subjektive Einschätzung der Pat.
Problem: sind oftmals verzerrt (da Pat. oftmals nicht wissen, wie teuer die Med. sind und welche sie eingenommen haben)
z.B. TICP-P = Trimbos questionnaire for Costs associated with Psychiatric Illness

Kosten-Effektivitäts-Analyse geht der Frage nach, was die Erreichung eines bestimmten therapeutischen Ergebnisses kostet. Dabei werden Kosten (in monetären Einheiten)  der Effektivität (z.B. klinisch relevante Verbesserung, reduziertes Gewicht in kg) gegenübergestellt. Meist wird ein Quotient von Gesamtkosten in Relation zur Anzahl «erfolgreich behandelter Patienten» berechnet

Zum Beispiel: Kostet eine Therapie von 10 Patienten 10000 Fr. und sind nach der Therapie 5 Patienten klinisch bedeutsam verbessert, dann kostet ein erfolgreich therapierter Patient 2000 Fr.

Kosteneffektivität =  Total Therapiekosten / Anzahl erfolgreich behandelter Patienten

Bei Entscheidungen für eine Behandlungsalternative können auch Kostenober- und Effektivitätsuntergrenzen berücksichtigt werden, da ein sehr effektives Programm unbezahlbar sein kann (Option « I » in Grafik) oder sehr billige Programme zu ineffektiv sein können (Optionen «A,B,C,D,G»).

Optimal = Option F (da sehr effektiv und kostet "nichts")

Angewendet werden Optionen E, F, H (liegen oberhalb der Effektivitätsgrenze und unterhalb der festgelegten Kostengrenze)

Medizinische Massnhamen können unter Bezug auf einen Referenzstandard (im Koordintenschnittpunkt) anhand ihrer zusätzlichen Wirksamkeit (Effektivität) und ihrer zusätzlichen Kosten prinzipiell einem von vier Quadranten zugeordnet werden. Im Zentrum des Interesses von gesundheitsökonomischen Evaluationen steht meist der "nordöstlichste" Quadrant (rot)

Alle Aspekte einer Behandlung (auch der Nutzen) werden in monetären Einheiten erfasst. Errechnet wird das Kosten-Nutzen- Verhältnis

Problem: Die alleinige Darstellung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses (z.B. 1:2) ist allerdings von Nachteil, da dieses keine Aussagen über die absolute Höhe der Kosten und des Nutzens erlaubt

Bsp. Eine Therapie, die bei Kosten von 2000 Fr. eine Einsparung von 4000 Fr. (Nettonutzen = 2000 Fr.) erlaubt, bringt einen geringeren Nettonutzen als eine Therapie, die bei Kosten von 4000 Fr. eine Einsparung von 8000 Fr (Nettonutzen = 4000 Fr.) erlaubt, obwohl beide ein Kosten-Nutzen-Verhältnis von 1:2 aufweisen

Bei der Kosten-Nutzen-Analyse werden die Nutzen ebenfalls in monetären Einheiten erfasst / umgewandelt. In der KEA wird dies nicht gemacht.

= Jeder Franken der in Psychotherapie gesteckt wird, kann 3.69 Fr. sparen

Hier wäre wichtig zu definieren, auf welchen Zeitraum sich die Kosten- und Nutzenberechnungen beziehen, da der Netto-Nutzen oft verzögert eintritt (-> Forderung nach einheitlicher Darstellung von Kosten-Nutzen-Analysen; Jacobi, 2001)

Im Bereich der Psychotherapie kann aufgrund verschiedener Studien davon ausgegangen werden, dass der finanzielle Nutzen die Therapiekosten bereits nach 1-3 Jahren übersteigt

Es gibt auch Methoden, den intangliben Nutzen monetär zu bewerten

z.B. Ansatz der Zahlungsbereitschaft (willingness to pay): Angstpatient soll sich nach der Therapie vorstellen wieder an Angst zu leiden. Frage: Wieviel Geld er für die Teilnahme an einer Therapie, wie er sie kennen gelernt hat und mit eben dem Effekt, den seine Therapie hatte, zahlen würde

Studie Jacobi (2001): Patienten mit einer Angststörung waren durchschnittlich bereit 5004 DM für die Therapie zu zahlen
Willingness to pay (WTP) wird oft als Prozentsatz des monatlichen Einkommens dargestellt, da WTP stark von Einkommen abhängt. Bei Jacobi (2001): 5004 DM = 1.5 Monatseinkommen

Kosten-Nutzen-Quotienten haben in der Kommunikation nach aussen (Öffentlichkeit) gewisse Vorteile, da sehr prägnant: «Jeder Franken, der in Psychotherapie gesteckt wird, kann drei Franken sparen.»

Kosten-Effektivitätsanalysen haben eine eher grössere Aussagekraft bzw. liefern differenziertere Resultate, sie sind aber weniger prägnant zu kommunizieren: «Psychotherapie führt, bei Kosten von 10000 Franken je erfolgreich behandelter Patient, zu klinisch signifikanten Verbesserungen bei 70% der behandelten Patienten.»

Kosten-Effektivitätsanalysen eher plausibler, da hier der Nutzen (auch der subjektive) nicht in monetäre Einheiten umgerechnet wird.

Sind Kosten-Effektivitäts-Analysen ähnlich

Therapieeffekte, die in Kosten-Effektivitätsanalysen über verschiedene Studien nicht vergleichbar sind, werden aber in standardisierten Einheiten ausgedrückt, z.B. QALY (qualityadjusted life years).

Kosten-Nutzwert-Analysen wurden in der Psychotherapieforschung bisher noch eher selten eingesetzt

Bestimmung von QALYs: Ist für bestimmte Lebensqualitätsfragebogen vordefiniert (ein Wert von XY bedeutet 0.25 QALYs). Definition basiert z.B. auf Time-Trade-Off-Methode: Wieviele Jahre von meinem Leben bin ich bereit abzugeben, wenn ich dafür stets ohne die gesundheitlichen Einschränkungen leben kann?

Nicht Effektivität wird berechnet. SOndern: Effektivität wird in Einheiten angegeben (am häufigsten QALY)

ICER = Zusatzkosten / Zusatzwirkung (oft in QALYs)

Tödliche Krankheit für die eine Behandlung A vorliegt, die das Leben um 3 Jahre verlängert und 30000 Franken kostet. Die neu entwickelte Behandlung B verlängert das Leben um 3.5 Jahre und kostet 50000 Franken.

ICER = 20000 Fr / 0.5 Jahre = 40000 Fr. pro Lebensjahr