Psychopathologie II

Die allgemeinen Kriterien für eine hyperkinetische Störung (F90) müssen erfüllt sein, aber nicht die für eine Störung des Sozialverhaltens (F91).

G6. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für...

• eine tief greifende Entwicklungsstörung (F84),
• eine manische Episode (F30),
• eine depressive Episode (F32) oder
• eine Angststörung (F41).

Komorbidität (engl.: comorbidity, co-occurrence, multiple diagnosis) bedeutet allgemein das gemeinsame Auftreten verschiedener psychischer Störungen bei derselben Person.

Grundsatz: So viele Diagnosen wie nötig, aber nicht mehr als erforderlich!

Spezialfall von Komorbidität: duale Diagnose oder Doppeldiagnose > findet immer dann Anwendung, wenn eine der komorbiden Diagnosen aus dem Bereich der Störungen durch psychotrope Substanzen kommt. Vor allem im Kontext schizophrener Störungen findet dieser Begriff oft Anwendung. Sie finden in PTO eine eigene Lektion zum Thema Doppeldiagnosen.

Die Jasper'sche Schichtenregel besagt, dass psychische Erkrankungen in sog. Schichten angeordnet sind: von organischen Störungen über affektive Störungen bis hin zu den Neurosen (Jaspers, 1973). Jede "tiefer liegende" Erkrankung kann das Erscheinungsbild der darüber liegenden annehmen. Die eigentliche Diagnose muss dann anhand der tiefer liegenden Erkrankung erfolgen. So wurde angenommen, dass z.B. organische Störungen zeitweilig wie schizophrene Störungen aussehen können und daher eine organische Störung zu diagnostizieren wäre.

Empirische Studien haben aber belegen können, dass es für die Hierarchisierung oft keine ausreichende Begründung gab. So haben verschiedene Arbeiten gezeigt, dass bestimmte Störungen überzufällig häufig gemeinsam miteinander auftreten, d.h. unter Umständen nicht zufällig kovariieren.

• Schizophrenie und substanzbedingte Störungen
• Angst- und Persönlichkeitsstörungen
• depressive und Angststörungen

In 4 Jahrzehnten hat sich die Anzahl der zur Verfügung stehenden Diagnosen fast vervierfacht. Durch diese Entwicklung ergibt sich allein aufgrund von wahrscheinlichkeitstheoretischen Überlegungen eine deutlich Zunahme potenzieller Komorbiditäten. Auch die engeren Definitionen der Störungen durch deren Operationalisierungen tragen hierzu bei.

• Eine Störung entwickelt sich als sekundäre Komplikation einer anderen Störung. z.B. Substanzmissbrauch als Folge einer bestehenden Phobie

• Komorbidität als Artefakt sich überlappender diagnostischer Kriterien kann bei Störungen aus unterschiedlichen Bereichen auftreten.z.B. In der ICD-10: F60.6 ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung und F40.1 soziale Phobie (Vergleichen Sie die Kriterien in den entsprechenden Lektionen!)

Komorbidität kann sich aber auch bei Störungen aus derselben Kategorie ergeben, etwa bei F60 (verschiedene spezifische Persönlichkeitsstörungen, vgl. dazu die Seiten "Allgemeines zu Störungsbild" der entsprechenden Lektionen).

• Komorbidität tritt auf aufgrund einer gemeinsamen Diathese oder gemeinsamen Vulnerabilitätsfaktoren. z.B. Im DSM-IV: vermutete genetische Faktoren, die sowohl das Risiko für eine Major Depression wie auch für eine Generalisierte Angststörung erhöhen (Sass et al., 1998, S. 527).

Unter Doppeldiagnosen (engl. dual diagnosis) versteht man im Allgemeinen einen Spezialfall von Komorbidität (engl. comorbidity), also des gleichzeitigen Vorliegens zweier Störungen bei derselben Person.

Der Begriff bezeichnet...

• das gemeinsame Auftreten einer Störung durch psychotrope Substanzen (Störungen durch eine oder mehrere Substanzen wie Missbrauch oder Abhängigkeit von z.B. Alkohol, Schlaf- und Beruhigungsmedikamenten, Cannabis, Heroin, Kokain)
• und einer zusätzlichen psychischen Störung (z.B. eine Angststörung, Depression, Schizophrenie oder eine Persönlichkeitsstörung)
• bei derselben Person in einem bestimmten Zeitraum (z.B. ein Monat, ein Jahr, Lebenszeit).

Der Begriff bezieht sich nicht...

• auf das Zusammenkommen zweier psychischen Störungen ohne Substanzstörung oder
• auf das Auftreten einer psychischen Störung oder Substanzstörung mit einer somatischen Erkrankung bzw. einer Intelligenzminderung.

Welche Störungsart früher vorgelegen hat, ist sekundär. Wichtig für die Anwendung einer Doppeldiagnose ist aber, dass die zusätzliche Störung unabhängig vom Substanzgebrauch diagnostizierbar ist und höchstens durch diesen reaktiviert oder verschlimmert wird. Wir werden auf diese Einschränkung noch näher eingehen.

Um direkte Substanzwirkungen auszuschliessen, gilt folgende zeitliche Faustregel:

Wenn die Symptome mehr als vier Wochen nach einer akuten Intoxikation oder einem Entzug noch weiter bestehen und die Kriterien für ein Syndrom erfüllt sind, wird von einer nicht-substanzinduzierten komorbiden Störung ausgegangen und eine Doppeldiagnose gestellt.

Zeitlicher Zusammenhang der Symptomatiken

Abstinenz

Typische vs. atypische Merkmale der zusätzlichen Störung

Substanzspezifische physiologische und verhaltensbezogene Intoxikations- oder Entzugssymptome

Substanzdosis und Konsumdauer

Verschlechterung der Symptome einer bereits bestehenden psychischen Störung durch Substanzintoxikation oder –entzug

Langjähriger Substanzkonsum

Typ I: schwere Substanzstörung mit hoher zusätzlicher psychopathologischer Belastung

Typ II: Substanzmissbrauch mit hoher zusätzlicher psychopathologischer Belastung

Typ III: schwere Substanzstörung mit geringer zusätzlicher psychopathologischer Belastung

Typ VI: Substanzmissbrauch mit geringer zusätzlicher psychopathologischer Belastung

n einer Untersuchung wurden Patienten aus einer Ambulanz-Stichprobe mit gemischten nicht-psychotischen Diagnosen zu Beginn ihrer Therapie nach ihrem wichtigsten Problem gefragt. An erster Stelle wurden selbst von Patienten mit klaren ICD-Diagnosen (Ängsten, Depressionen, etc.) interpersonelle Probleme genannt und erst an zweiter Stelle Probleme, die sich auf Symptome bzw. eine Störungskategorie beziehen.

Interpersonelle Aspekte spielen also bei psychotherapeutischer, aber auch medikamentöser Behandlung eine entscheidende Rolle, und zwar unabhängig davon, ob sie als zu behandelnde Probleme definiert werden. Es ist ein immer wieder bestätigter Befund der Psychotherapieforschung, dass Therapieergebnisse positiv mit der Qualität der Therapiebeziehung korreliert sind.

Im Circumplex-Modell von Leary werden zwischenmenschlich bedeutsame Aspekte als abhängig von zwei Dimensionen betrachtet:

• Auf einer vertikalen Status-Dimension können interpersonelle Eigenschaften zwischen Dominanz und Unterwürfigkeit,
   
• auf einer horizontalen Zuneigungs-Dimension zwischen Hass und Liebe eingeordnet werden.

Je weiter die einzelnen Eigenarten in Richtung auf den Aussenkreis hin extremer werden, desto mehr hält eine Person (zu) starr und (zu) extrem an einem bestimmten Beziehungsmuster fest. Das kann nach Leary die Qualität einer Charakter- bzw. Persönlichkeitsstörung annehmen. Learys Ordnungsversuch führte zu acht Persönlichkeitstypen. Sie entsprechen jeweils einem Oktanten im Kreismodell und können benannt werden (siehe Abbildung). Benachbarte Oktanten korrelieren in empirischen Untersuchungen hoch positiv, während gegenüberliegende Kategorien hoch negativ korrelieren

Status und Zuneigung bzw. Dominanz/Unterwürfigkeit und Feindseligkeit/Freundlichkeit

"Pläne" bestehen...

• aus einer motivationalen Komponente (Ziel, Zweck) und
• aus einer Handlungskomponente (auf konkretester Ebene: Verhalten).

Im Therapiekontext steht die instrumentelle Perspektive ("wozu macht XY das?", oder umgekehrt "mit welchen Mitteln verfolgt XY sein Ziel AB?") ganz im Vordergrund. Daraus ergibt sich eine hierarchische Struktur mit Grundbedürfnissen ganz oben und konkretem Verhalten ganz unten.

Es ist bedeutsam zu verstehen, was sich wie ein roter Faden durch das Leben eines Menschen zieht. Am ehesten überlebt und generalisiert das, was eine instrumentelle Funktion hat, d.h. einen irgendwie gearteten bewussten oder nicht bewussten Nutzen. Solches Denken, Fühlen oder Handeln wird zum typischen Bestandteil des Funktionierens. Deshalb erfasst die Plananalyse trotz ihrer konzeptuellen Einfachheit ganz zentrale Aspekte und schafft Übersicht. Dabei werden adaptive und maladaptive Strategien erfasst, die sich unter ungünstigen Umständen entwickeln können.

Die Plananalyse hat zwei Grundfunktionen: Sie dient als Basis für ein Verständnis sowohl...
 

• der Probleme eines Patienten (im 3. Lektionsteil wieder aufgenommen) als auch
   
• der Möglichkeiten und Beschränkungen in der therapeutischen Beziehung (im 2. Teil wieder aufgenommen)

Es sei jedoch bereits darauf hingewiesen, dass Pläne – seien sie noch so schön und schwarz auf weiss formuliert – immer eine Konstruktion der Beobachtenden/Analysierenden sind und keine Realität. Dementsprechend sind sie vorsichtig und mit einem hohen Mass an Bereitschaft zur Revision zu erschliessen.

Patienten, die sich rasch unterordnen, profitieren eher von stärker strukturierten Therapieansätzen. Für autonomiebedürftigere Patineten sind dagegen weniger strukturierte Therapieansätze geeigneter.

Bei dominanten Patienten nondirektive Vorgehensweisen wählen, d.h. wenig strukturieren, dem Patienten empathisch folgen und ihm damit viel Kontrolle und Autonomie lassen. Das Gegenteil gilt für unterwürfige Patienten. Hier sollten Therapeuten die Sitzungen direktiv strukturieren, z.B. aktiv Instruktionen erteilen.

Interpersonelle Komplementarität bedeutet nach Leary (1957), dass gut zusammenpassende interpersonelle Positionen sich anziehen bzw. sich gegenseitig hervorbringen und stabilisieren.

Es bedeutet im Grunde, als dass ein Therapeut auf Patienten nicht einfach auf der Verhaltensebene reagieren sollte, sondern versuchen sollte, die Motive eines Patienten zu verstehen und diese zu "sättigen". Bei offensichtlich positiven Motiven und adaptivem Verhalten ist dies im Sinne einer "ressourcenorientierten" Haltung (die viele Therapeuten traditionellerweise allerdings zu wenig einnehmen) ohnehin einfach. Problemverhalten in der Beziehung muss auf unproblematische Motive zurückgeführt werden, die dann aktiv und unabhängig vom Problemverhalten möglichst weitgehend befriedigt werden.

Erstes Prinzip:

Wenn man in der Hierarchie der Motive, die (hypothetisch) hinter dem Problemverhalten stecken, hoch steigt, kommt man irgendwann auf eine Ebene, auf der das Motiv an sich nicht problematisch ist. Das liegt daran, dass die höchsten Motive allgemein menschlichen Bedürfnissen entsprechen, und die können per definitionem nicht schlecht sein.

Zweites Prinzip:

Durch Sättigung eines unproblematischen Motives kann man den Einsatz problematischer Mittel überflüssig machen, anders gesagt, man "entzieht ihnen die motivationale Basis". Der Patient bekommt ja schon ohne sie, was er braucht.

Im Gegensatz zu Achse-I-Diagnosekategorien konnten für spezifische Achse-II-Diagnosen, d.h. für einige spezifische Persönlichkeitsstörungen, prototpyische Interaktionsmuster innerhalb des zweidimensionalen Circumplex-Modells identifiziert werden.

Gut zuordnen lassen sich nach Fiedler (1994) die Verhaltensweisen...

• der schizoiden,
• der paranoiden,
• der narzisstischen,
• der abhängigen und
• der histrionischen Persönlichkeitsstörung.

Ein besonderes Problem bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ist – wir haben es bereits früher in der Lektion angesprochen -, dass die meisten davon "ich-synton" sind. Eine Ausnahme bildet die Border- line-Persönlicheitsstörung, bei der u.a. deswegen auch diskutiert wird, ob sie überhaupt als Persönlichkeits- störung richtig eingeordnet ist. Die Betroffenen anderer Persönlichkeitsstörungen haben von der Störung her keinen Leidensdruck, weil sie die Art, wie sie sind, für normal halten: "So bin ich eben!". Leiden tut eher die Umgebung, und wenn die Patienten selber leiden, dann wegen der Konsequenzen: Dependente passen sich vielleicht zu stark an und werden wegen des konsequenten Zurückstellens eigener Bedürfnisse depressiv. Dasselbe kann auch Narzissten passieren, die sich durch Schwierigkeiten bei der Arbeit kränken lassen.
Verschiedene, im Laufe des Lebens erworbene, aber auch biologisch bedingte Vulnerabilitäten werden durch interpersonelle Schutzstrategien abgeschirmt. Diese aber verursachen Aufwand (z.B. immer der Beste sein zu müssen) oder haben Nebenwirkungen (z.B. sich nur auf distanzierte Beziehungen einlassen zu können). So schaden sie eher und erschweren ein ausgewogenes, störungsarmes Leben

Im psychodynamischen Bereich werden im Rahmen von sog. Übertragungsdeutungen die interpersonellen Vorgänge zwischen Therapeut und Patient analysiert und als Medium psychischer Veränderungen eingesetzt. Besonders hervorzuheben sind hier die mit Sullivans Konzepten sehr verwandten Ansätze von Benjamin (1996), Strupp et al. (1984) und Luborsky (1984), In ihren psychodynamischen Kurzzeit- oder Fokaltherapien werden die zentralen zwischenmenschlichen Konflikte der Patienten in den Mittelpunkt der Analyse und Therapie gestellt.

Zu den in Verhaltenstherapien angewandten Verfahren, die sich auf interpersonelle Aspekte beziehen, gehört das Training sozialer Kompetenzen (andere Bezeichnungen sind Selbstsicherheitstraining, Assertiveness-Training, Training sozialer Fertigkeiten u.ä.). Gemeinsam ist diesen Verfahren, dass mit den Mitteln von Modellernen, Rollenspielen, Verhaltensübungen und Diskriminationstraining die Fähigkeiten des Patienten verbessert werden sollen, sich in bestimmten sozialen Situationen besser in erwünschter Weise verhalten zu können (Fliegel et al., 1981). Zu den interpersonellen Kompetenzen, die in diesen Verfahren typischerweise vermittelt werden, gehören die Fähigkeit, eigene Rechte durchzusetzen, soziale Beziehungen aktiv zu gestalten, eigene Gefühle zu äussern und in interpersonellen Kontexten eigene Bedürfnisse zu verwirklichen.

Eine Selbstratingskala (Synonyme: Selbstbeurteilungsverfahren, Selbstratingskala; engl. self-rating scale) ist ein Verfahren, bei dem der gesamte Beurteilungsprozess auf Seiten des Patienten liegt.

Demgegenüber versteht man unter einer Fremdratingskala (Synonyme: Ratingskala, Fremdbeurteilungsver- fahren; engl. observer rating scale; oft auch nur rating scale) ein Verfahren, bei dem der Bewertungsprozess auf Seiten eines unabhängigen Urteilers liegt unter Einbeziehung eigener Beobachtungen (oder Dritter) und Aussagen des Patienten.

Selbstbeurteilungsverfahren

Vorteile:

• zeitökonomisch
• weitere Indikationsbereiche
• meist standardisiert (Normen)

Nachteile:

• anfällig für Urteilsfehler
• nicht bei allen Störungsgruppen anwendbar (z. B. wenn die Selbstwahrnehmung verzerrt ist)
• nicht bei schwer gestörten Patienten einsetzbar
• weniger änderungssensitiv
• z.T. geringe Differenzierungsfähigkeit unterschiedlicher Schweregrade

Fremdbeurteilungsverfahren

Vorteile:

• bei fast allen Schwergraden einer Störung einsetzbar
• änderungssensitiv
• gute Differenzierungsfähigkeit unterschiedlicher Schweregrade

Nachteile:

• zeitaufwändig
• Training notwendig
• meist keine Normen

Die oft auch als Rating- oder Syndromskalen bezeichneten Verfahren haben u.a. folgende allgemeine Einsatzbereiche:

• in Praxis und Forschung,
• in der Pharmakotherapie und Psychotherapie,
• in klinischen und experimentellen Studien.

Der Nutzen von Syndromskalen ist in Forschung wie Praxis vielfältig:

• Basisdokumentation
• Qualitätssicherung
• Schweregradbestimmung eines oder mehrerer Syndrome
• Screening von Personen mit einer möglichen psychischen Störung
• Selektionskriterien für die Aufnahme von Probanden in Studien
  (z.B. mittels Hamilton-Depressions-Skala, Beck-Depressions-Inventar)
• Entscheidung für therapeutische Interventionen resp. deren Wechsel
• Evaluation der Wirksamkeit therapeutischer Interventionen

Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren stellen aufgrund der vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten die häufigsten Verfahrensgruppen in der klinischen Praxis wie auch im Rahmen von Studien dar.

• Referenzwerte
• Cut-Off-Werte (COW)
• Prozentränge (PR)
• (Standard)-Normwerte

• methodische (Skalierung, z.B. numerisch/graphisch/verbal; zugrundeliegende Testtheorie,
  z.B. klassische vs. probabilistische Testtheorie oder globale vs. additive Skalen
   
• inhaltliche (z.B. Themen/Bereiche; homogen/eindimensional versus heterogen/mehrdimensional; Personengruppe, z.B. Gesunde - Patienten)
   
• anwendungsbezogene (z.B. Normierung, Zeitdauer)