Psychopathologie

Bei Betroffenen mit sozialer Phobie steht die Angst vor negativer Bewertung in zwischenmenschlichen oder Leistungssituationen im Zentrum. Die Angst betrifft nebst dem öffentlichen Reden oft auch eine Reihe von weiteren Situationen, in denen eine negative soziale Beurteilung befürchtet wird. Diese Situationen werden von Nichtbetroffenen gewöhnlich als völlig neutral oder sogar angenehm erlebt. Dazu gehören

z.B. Essen in Restaurants, Party- und berufliche Gespräche, Aufsuchen von öffentlichen Toiletten, Konversation mit Verabredungen u.ä.

A.Entweder 1. oder 2.:

1.deutliche Furcht im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten

2.deutliche Vermeidung im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich oder erniedrigend zu verhalten.

Diese Ängste treten in sozialen Situationen auf, wie Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit, Begegnung von Bekannten in der Öffentlichkeit, Hinzukommen oder Teilnahme an kleinen Gruppen, wie z. B. bei Parties, Konferenzen oder in Klassenräumen.

B.Mindestens zwei klassische Angstsymptome aus dieser interaktiven Grafik in den gefürchteten Situationen mindestens einmal seit Auftreten der Störung, sowie mindestens eins der folgenden Symptome:

Zusätzliche Symptome der soz. Phobie

1. Erröten oder Zittern
2. Angst zu erbrechen
3. Miktions- (Harndrang) oder Defäkationsdrang (Stuhldrang) bzw. Angst davor

C.Deutliche emotionale Belastung durch die Angstsymptome oder das Vermeidungsverhalten. Einsicht, dass die Symptome oder das Vermeidungsverhalten übertrieben und unvernünftig sind.

D.Die Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchteten Situationen oder auf Gedanken an diese.

Was muss beachtet oder ausgeschlossen werden?

E.Die Symptome des Kriteriums A. sind nicht bedingt durch Wahn, Halluzinationen oder andere Symptome der Störungsgruppen

• organische psychische Störungen (F0),
• Schizophrenie und verwandte Störungen (F2),
• affektive Störungen (F3) oder eine
• Zwangsstörung (F42) und sind nicht
• Folge einer kulturell akzeptierten Anschauung.

Prinzipiell können Menschen vor fast allem Angst entwickeln. Einige Arten von Objekten oder Situationen scheinen aber besonders geeignet, um Angst auszulösen, denn sie verursachen schon bei den meisten Nichtbetroffenen Unbehagen.

Einerseits besteht eine anhaltende Angstbereitschaft vor den spezifischen Dingen/Situationen. Viele Betroffene richten ihren Alltag jedoch so ein, dass sie nicht mit ihrem gefürchteten Reiz konfrontiert werden. Mit einem konsequenten Vermeideverhalten gelingt es ihnen oft, ohne grössere Beeinträchtigungen zu leben, und sie empfinden sich nicht als behandlungsbedürftig.
Andererseits kommt es bei unausweichlicher Konfrontation oder deren unmittelbarer Erwartung in den meisten Fällen zu zeitlich begrenzten, ausgeprägten Angstepisoden bis hin zum Panikerleben, zumindest aber zu starkem Unbehagen.

Die Kriterien von ICD-10 und DSM-IV für spezifische Phobien beinhalten die Einsicht, dass die Angst und das Meideverhalten eigentlich unbegründet und übertrieben sind resp. dass die Gefahr massiv überschätzt wird. Dieses Kriterium muss bei Kindern nicht erfüllt sein. Hingegen würde bei Erwachsenen eine unumstössliche Überzeugung, dass eine an sich harmlose Situation eine grosse Gefahr berge, gemäss DSM-IV als Wahnhafte Störung diagnostiziert und nicht als Phobie.

Physiologie: z.B. beschleunigter Puls, Schwitzen, Zittern

Gefühle: z.B. Verzweiflung, Beklemmung, Erregung

Kognition: z.B. Konzentration, Wahrnehmung

Verhalten: z.B. Aktivierung von Copingstrategien oder Vermeidungsstrategien

Auslöser: ungefährliche Situationen

Intensität: extrem

Dauer: konsistent und überdauernd

Angemessenheit: unangemessen häufig und stark

Folgen: Leidensdruck und Beeinträchtigung der Lebensqualität

Das Besondere an "sonstigen Angststörungen" ist, dass für die Betroffenen

• die Angst nicht in vorhersagbaren Situationen auftritt oder
• nicht spezifische, sondern eine ganze Reihe von Lebensbereichen betrifft.

Das Besondere der meisten Attacken bei einer Panikstörung ist ihre Unvorhersehbarkeit. Sie sind im Gegensatz zu solchen, die in Zusammenhang mit anderen Störungen wie sozialer oder spezifischer Phobie auftreten, oft nicht durch spezielle Umstände ausgelöst. Sie lassen sich deshalb nicht durch Vermeideverhalten abwenden. Trotzdem tritt ein solches oft auf (siehe weiter unten "Anfallsfreie Zeit").

Die Betroffenen erleben in den paniksymptomfreien Intervallen häufig starke Erwartungsangst, jederzeit wieder einen Anfall zu erleiden (Angst vor der Angst, Furcht vor Angstanfällen).
Viele entwickeln deshalb agoraphobisches Meideverhalten, d.h. sie bleiben Situationen und Orten fern, wo das Auftreten von Symptomen oder die Flucht aus der Situation peinlich und die Möglichkeit sofortiger Hilfe schwierig erscheinen.

In der Regel sorgen sich Betroffene auch über mögliche physische und psychische Folgen eines Anfalls. Teilweise entwickeln sie wegen der Unerklärlichkeit der Attacken ausgeprägte hypochondrische Befürchtungen (Angenendt, 2002). Sie wenden sich dann häufig an Ärzte oder Krankenhäuser und verlangen aufwändige Abklärungen der vermeintlichen körperlichen Ursachen.

Wiederholt auftretende Panikattacken sind das Kernmerkmal einer Panikstörung. Es muss dazu mehr als eine Attacke aufgetreten sein, denn eine Panikattacke an sich ist keine codierbare Störung. Die ICD-10 Leitlinien (Dilling et al., 2000) geben an, die Diagnose könne erst eindeutig gestellt werden, wenn in einem Beobachtungszeitraum von mind. 1 Monat mehrere Anfälle mit schweren vegetativen Symptomen aufgetreten sind

Vegetativ: Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit

Thorax/Abdomen: Atemnot, Beklemmung, Brustschmerzen, Übelkeit

Psychisch: Schwindel, Unwirklichkeit, Kontrollverlust, Sterbensangst

Allgemein: Hitze-/Kälteschauer, Hautmissempfindungen

Angenendt (2002) charakterisiert die generalisierte Angststörung (GAS) mit habituellem und anhaltendem Erleben von Angst und Sorgen. Im Gegensatz zu spezifischen und sozialen Phobien, Agoraphobie, Hypochondrie oder einer Anorexia nervosa ist die Angst nicht an spezifische Orte, Dinge, Situationen oder Vorstellungen gebunden. Sie tritt auch nicht in Form von Attacken auf. Für Betroffene mit GAS "scheinen die Welt und das Leben durchgängig bedrohlich und voller Risiken zu sein" (S. 122). Es werden Unfälle, Krankheiten und Schicksalsschläge für sich selbst oder das soziale Umfeld befürchtet, auch wenn keinerlei Anzeichen für entsprechende Bedrohungen vorliegen.

Inhaltlich sind die Sorgen denen von Nicht-Betroffenenen ähnlich. Häufig geht es um allgemeine Lebens- umstände wie berufliche Verpflichtungen, Finanzen, die Gesundheit von Angehörigen und schlimme Dinge, die ihnen passieren könnten, oder um Komplikationen im Alltag, die von anderen Menschen als Bagatellen angesehen werden. Die Sorgen und Ängste sind aber ungewöhnlich in der Häufigkeit, Dauer, Intensität und Unkontrollierbarkeit. Der inhaltliche Fokus kann dauernd wechseln.

Psychische Symptome: Ruhelosigkeit, Gefühle von Aufgedrehtsein, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit

Körperliche Symptome: Schreckhaftigkeit, Einschlafstörungen, Muskelverspannung, Klossgefühl im Hals

Zwangsgedanken: sich aufdrängende Ideen, Vorstellungen, Erinnerungen, Fragen oder Grübeln. Auch wenn es typische Inhalte gibt, können sie die verschiedensten Dinge betreffen. Sie müssen inhaltlich nicht völlig unsinnig sein, was aber so erlebt wird, ist ihre Penetranz und ihr wiederkehrender Charakter

Zwangsimpulse: Zwangsimpulse werden im AMDP-System von Zwangsdenken und Zwangshandlungen unterschieden. Sie sind "Impulse, bestimmte Handlungen auszuführen, die zwar abgelehnt werden, sich aber vom Patienten nur schwer unterbinden lassen". Zwangsimpulse sind zwar innerpsychisch, beziehen sich aber auf ganz konkrete Handlungen oder mentale Rituale. Einige davon werden häufig ausgeführt (siehe Zwangshandlungen). Andere hätten drastische Konsequenzen und kommen darum praktisch nie zur Ausführung. Die Betroffenen kann das aber massiv belasten, denn sie müssen all ihre Kraft zur Abwehr des Impulses aufbringen

Zwangshandlungen:Betroffene versuchen in der Regel, ihre Zwangsgedanken entweder mit anderen Gedanken oder mit bestimmten Aktivitäten zu neutralisieren. Zwangsgedanken treten deshalb meist in Kombination mit Zwangshandlungen auf. Zwangshandlungen reduzieren kurzfristig die Angst oder Spannung, die sich aufgrund der Zwangsgedanken oder –impulse aufbaut.

Die Betroffenen erleben sie als sehr störend bis quälend und als persönlichkeitsfremd (ich-dyston). Sie werden zwar als eigene Gedanken oder Handlungen anerkannt, die Betroffenen halten sie aber in der Regel zumindest teilweise für unangemessen, sinnlos und/oder übertrieben. Das muss jedoch nicht zwingend der Fall sein. Das DSM-IV sieht deshalb bei der Einsicht ein Kontinuum vor.
Versuche, die Zwangsgedanken zu unterdrücken, gelingen nicht dauerhaft. Beim Unterlassen von Zwangshandlungen stellen sich starke Angst oder Anspannung ein.

Kontamination: Händewaschen, Angst vor Kontaktsituationen, Gedanken an Schmutz

Pathologischer Zweifel: Herd abgestellt?, Kontrollieren, Wiederholen

Symmetrie/Ordnung: starkes Bedürfnis nach Ordnung, Anordnen

Magisches Denken: Schicksal beeinflussen, Fussstreifen

Die allermeisten Betroffenen weisen Symptome beider Bereiche auf und fallen deshalb in die Kategorie F42.2. Es kommt aber vor, dass ein Symptombereich überwiegt. Solche Fälle sollten gemäss ICD-10 Leitlinien (Dilling et al., 2000) speziell gekennzeichnet werden, denn der Schwerpunkt hat evtl. Auswirkungen auf die Auswahl der Therapiemethoden. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen erfordern unterschiedliche Massnahmen bei der Behandlung.

Den Störungen in dieser Kategorie ist gemeinsam, dass belastende Situationen oder Ereignisse die klar definierten Auslöser sind. Das unterscheidet sich vom sonst gängigen Ansatz, sich bei der Diagnose hauptsächlich am Erscheinungsbild resp. an der Symptomatik zu orientieren (Frommberger et al., 1999). Bei Störungen anderer Kategorien sind die vermuteten Auslöser für sich genommen selten hinreichend für die Art und die Entstehung. Hier aber entwickeln sich die Störungen "immer als direkte Folge der akuten schweren Belastung oder des kontinuierlichen Traumas" (Dilling et al., 2000, S. 167). Die relativ klar definierte Ursache bedeutet aber nicht, dass diese Störungen auch ein einheitliches Erscheinungsbild haben.

Auslöser

Latenzzeit zw. Belastung und Symptombeginn

Dauer/Verlauf

Verlauf

Akute Belastungsreaktion: unmittelbaren Beginn der Symptome noch während oder gleich nach dem belastenden Ereignis aus. Die Kriterien des DSM-IV lassen aber eine Verzögerung von bis zu 4 Wochen bis zum Einsetzen der Symptome zu

Posttraumatische Belastungsstörung:Obwohl mittlerweile auch ein rascher Beginn der Symptomatik als möglich erachtet wird (Maercker et al., 2005), ist bei der PTBS ein verzögerter Beginn nach dem belastenden Ereignis die Regel (manchmal ausgelöst durch neue belastende Ereignisse oder Erinnerungen). Häufig entsteht die PTBS aus einer akuten Belastungsreaktion heraus (siehe oben). Der Verlauf ist sehr uneinheitlich. Je nach lebenssituativen Bedingungen und Belastungen können sich die Symptome über die Zeit hinweg verändern (Zu- und Abnahme). Sass et al. (2003) berichten, dass die Hälfte der Betroffenen innert 3 Monaten nach Beginn der Störung vollständig remittiert, bei vielen anderen aber die Symptome länger als 1 Jahr bestehen bleiben. Bei Chronifizierung sieht die ICD-10 einen Übergang zur Diagnose einer Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) vor.

Anpassungsstörungen:Diese Störung weist einen verzögerten Beginn nach der Belastung auf, nach ICD-10 innerhalb eines Monats, nach DSM-IV innert 3 Monaten. Beide Systeme gehen davon aus, dass die Symptome in den 6 Monaten nach Wegfall der Belastung von selbst wieder abklingen. Es gibt aber auch mehrmonatige bis jahrelange Verläufe

Zeitkriterien (Latenzzeiten und Dauer)