Antibiotika

Nur in Kombination 

• Fieber in Neutropenie
• Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa
• Endokarditis

Infektiöse Endokarditis

• S. viridans : Penicillin und Aminoglykoside
• Entrokokken : Penicillin oder Amoxicillin und Garamycin (Pénicilline casse la membrane et permet à la garamycine de pénétrer --> Immer mehrmals täglich )

• Infektiöse Endokarditis
  • S. viridans --> penicillin und Aminoglycoside
  • Enterokokken : Penicilline oder Amoxicillin und Garamycin 
• Staph. Aureus
  • Penicillinase-festes Penicillin und Aminoglycoside
• P. Aeruginosa
  • Piperacillin/Tazobactam und Ciprofloxacin
• Fremdkörper + S. aureus  
  • Ciprofloxacin und Rifampicin

Angriffspunkt Bindung 50s Untereinheit --> Hemmung der Translukaton der Proteinsynthese

• Makrolide : Bindung 50S UU
• Tetrazykline : Bindung 30s UU

Resistenzmechanismus --> Veränderung der 23s rRNA durch Methylierung des Adenins dadurch resistent auf die ganze Gruppe -->  Induzierbare MLS Resistenz : Makrolide-Lincosamide-Streptogramine

Molekule

• Azithro-, Clarithromycin

Anwendung : PO oder IV

Wirkungsort : Intrauellulär

Spektrum  :

• Pneumokokken, Haemophilus, Moraxella catharralis, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Helicobacter spp, Bordetella pertussis
• 10% der Pneumokokken resistent

Indikationen : Jungen Erwachsenen mit Pneumonie, atyp. pneumonie, HNO infektionen (azitro), H. pylori Eradikation

• Efflux Mechanismus : MRSA
• Ribosomal Alteration 

Certains ont une induzierbare Resistenz et sont sensible à la clindamycin in vitro alors faire un Induktionstest car si Induktionstest positif alors Klinisch R et In vitro S

• Molekule : Docycyclin, Minocyclin 
• Bakteriostatisch durch Hemmung der bakt. Proteinsynthese (Extra UND IC wirkung)
• Indikationen
  • Speziell für intrazelluläre Erreger
  • Therapie der Wahl bei Lympe/Borreliose stadium I und II
  • Akne (Minocycline Akne)
  • Chalmydophila, Mycoplasmen, speziell m.Hominis (postpartal)
• NW : Alagerung  in Wachsende Knochen --> Staining of bones and teeth --> Nie in Pädiatrie

• Molekule : Sulfonamide (Sulfamethoxazol, Sulfadiazin), Diaminopyrimidine(Trimethoprim, Pyrimethamin)
• Wirkung : Hemmung der bakt. Folsäure Synthese. Sulfonamide agit avant Diaminopyrimidine dans la chaine de production du folsäure
• Indikationen
  • Unkompl. Harnwegsinfekt
  • Immunsupprimierte : Pneumocytis-cariniis, prophylaxe PcP und Toxoplasmose
  • Toxoplasmose : Sulfadiazin + Pyrimethamin
• NW : Niereschädigung dur Auskristallisation , Steven-Johnson-Syndrom

• Molekule : Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
• Pkinetik : Gut gewebegängig : lunge,knoche, prostata, haut
• Verwendung : Sehr breiter Einsatz da sehr breites  Erregerspektrum und orale Gabe möglich
• Resistenz : breiter einsatz, abusus veterinarmedizin, benützt als diarrhee mitel in Indien
• NW : Wenig : ZNS, GI, Phototoxizität, QT verlängerung

0. : Nalidixinsäure, pipemidsäure

1. Norfloxacin
2. Ciprofloxacin
3. Levofloxacin
4. Moxifloxacin

1. Norfloxacin : Gramm- Stäbchen, Pseudomonas
2. Ciprofloxacin : Gramm- Bakterien
3. Levofloxacin : Gramm- , Stapholokokken, Pneumokokken, u. atypische Erreger
4. Moxifloxacin : Gramm+, atypischer erreger Anaerobier

1. Norfloxacin
   1. Harnwegsinfektionen (hohe urinkonzentration) aber NICHT : pyelonephritis
2. Ciprofloxacin
   1. Harnwegsinfektionen
   2. GI-infekt
   3. Systemische infektionen
   4. Haut, Weichteil, Gelenksinfektionen bei Gramm- Erreger
3. Levofloxacin
   1. Atemwegsinfektion
4. Moxifloxacin
   1. Atemwegsinfektion
   2. Haut und Weichteilinfektionen
   3. Intraabdominelle Infektionen
   4. NICHT HARWEGSINFEKTIONEN

Grepafloxacin : Marktrücknahme wegen QT >500ms

Moxifloxacin : Mittel risiko

Ciprofloxacin, Levofloxacin : Gering

• Molekule : Clindamycin
• PDynamik : Bakteriosatsich , hemmung der bakt. proteinsynthese
• Spektrum : Gramm + , Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, Anaerobier, Toxoplasma gondii mit pyrimethamin
• Indikationen : Schwere Anaerobier + staphylokokken infektionen (Abszesse, Zahn, Osteomyelitis bei diabetes),nekrotisierede Fasziitis, Actinomyces
• Bes. : Gut Gewebe- und Knochengängig, Anreichung in Makrophagen un Granulozyten --> Gute Wirkung in Abszess. 

• PDynamik : Bakteriostatisch
• Indikationen 
  • Anaerobier Infektionen
  • Abszess, peritonitis, Aspirationspneumonie, Hirnabszess in Kombinaiton 
  • Trichonomaden, Amöben, Giardiasis
  • H.p. Eradikation
• NW : Metallgeschamk, Alkoholunverträglichkeit

• PDynamik
  • Bakterizid (Hemmung Rna-polymerase)
• Indikationen
  • Fremdkörper mit Staphylokokken
  • Cipro + rifampicine
• Bes. 
  • Immer in Kombination sonst schnelle Resistenzentwicklung
  • Stimulation der Cholorese --> Ikterus

Ceftobiprole / Ceftaroline : 5. Gen. Cephalosporine

• Cephalosporin (parenteral)
• Sehr stabil gegen Beta‐Laktamasen (wie Cefepim)
• Hohe Affinität für Penicillin‐bindende Proteine (PBP); bakterizid
• Hohe Affinität für PBP2a (Vermittler der Resistenz auf Beta‐Laktame: MRSA)
• Im Gegensatz zu allen anderen Cephalosporinen wirksam bei
  • Gram pos. : Staphylokokken, MRSA, VISA, VRSA, Streptokokken, PRSP)
  • Enterokokken (nicht E.faecium)
  • Gram neg.: vergleichbar mit Cefepime (inkl. Pseudomonas spp.)
  • Nicht ESBL

Ceftazidime/Abivactam 
Ceftolozan/Tazobatam

• Ceftazidime/avibactam (Avycaz®)
  • Schweiz erhältlich
  • Spektrum: Multiresistente Enterobacteriacae incl. Pseudomonas (AmpC, ESBL, Oxa‐48, manche KPC)
  • Lücke: Metallobetalaktamasen (z.B.NDM‐1) Gram positive Erreger, Acinetobacter ssp, MBL‐Bilder, Anaerobier
• Ceftolozan/Tazobactam (Zerbaxa®)
  • Schweiz erhältlich
  • Spektrum: Enterobacteriacae incl. Pseudomonas, AmpC, ESBL
  • Lücke: wie Ceftazidime/avibactam plus MBL/KPC

Beide : 

• Nur intravenöse Gabe

• Zulassung: komplizierte Abdominalinfekte (+ Metronidazol) , komplizierte HWI  

• Zukunft ?: evt. Pneumonie (Studien ausstehend)

Vancomycin, Teicoplanin

• Pharmakodynamik: Bakterizid (CAVE S. aureus Bakteriostatisch)
• Pharmakokinetik: p.o. kaum Resorption (Nicht oral) Elimination v.a. renal ( Spiegelbestimmung,Nierenadaptierte Dosis)
• Spektrum: NUR Gram pos. (S. aureus, Streptokokken, Enterokokken, Clostridien), incl. MRSA, MRE
• Indikationen: i.v. Infektionen mit Oxa‐Resistenten Staphylokokken (incl. MRSA), E. faecium Ausnahme: p.o. Clostridium diff. Colitis

• Nur gram‐positive Bakterien
• Komplizierte Haut‐ und Weichteilinfektionen (S. aureus inkl.methicillinresistente Keime), S. pyogenes, Enterococcus faecalis,
• Staphylococcus aureus Bakteriämie ‐ Sepsis
• Rechtsseitige infektiöse Endokarditis (RIE). Bei Linksherz –Endokarditis noch nicht zugelassen
• Nicht bei Pneumonie! Surfactant (aktuelle Hypothese) zerstört Wirkung von Daptomycin

Dalbavancin, Oritavancin, Telavancin

Nicht in CH Zugelassen

• Pharmakokinetik: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
  Oritavancin/Dalbavancin: sehr lange Halbwertszeit z.T. nur Einmalgabe!
• Spektrum: ähnlich Vancomycin, besser gegen VISA
• Indikation: komplizierte Haut/Weichteilinfektionen
  HAP/VAP (Telavancin)
  E. faecium Bakteriämie
  Invasive MRSA Infektionen,

Keine Antibiotika , Chemische Threapie

Aktiv gegen Gramm +

• Pharmakodynamik: Bakteriostatisch (Bindet an 50s‐Untereinheit)
• Pharmakokinetik: i.v. und p.o. verfügbar
  Hohe Konzentration in Lunge
• Spektrum: ähnlich Linezolid aber weniger Nebenwirkungen
• Indikation: Haut&Weichteilinfektionen

Zukünftig ?: invasive MRSA Infektionen inkl. Pneumonie (CAVE nicht zugelassen für Pneumonie), E. faecium Infektionen

2. gen Tetracycline

• Molekule : Tigecyclin
• PD: bakteriostatisch
  Hemmt die bakterielle Proteinsynthese über die ribosomale 30SUntereinheit
  3.Generation Tetracycline (AFW)
• Indikationen:
  • MRSA Infektionen, wo Kontraindikationen für Vancomycin (z.B. Niereninsuffizienz)
  • Ambulante per os Therapie
  • Penicillin/Cephalosporin resistente Pneumokokken
  • Vancomycin‐Ampicillin‐resistente Enterokokken

Wichtige Ergänzung in der Klasse der Breitspektrumantibiotika

• Indikationen
  • Weichteilinfektionen, insb. MRSA, CNS‐oxa R, inkl ESBL
  • Intraabdominale Infektionen
  • Pneumonien ???
  • Nicht bei Sepsis mit pos. Blutkulturen, dann immer in Kombination
• Interaktionen
  • Tigecyclin und Digoxin: Abnahme der Cmax von Digoxin um 13%, ohne Einfluss auf die AUC oder Clearance von Digoxin.
  • Tigecyclin und Warfarin: Abnahme der Clearance von R‐ und S‐Warfarin um 40% bzw. 23%. Tigecyclin veränderte jedoch nicht signifikant die INR‐Werte.
• Problem: Nausea
• Nicht anwenden bei folgenden Situationen
  • Nie mit Penicillin kombinieren (Antagonismus)
  • Nie bei Schwangeren (Kat D)
  • Nie bei Kindern
  • Nie bei Pseudomonas spp.

Fosfomycin

• PD: bakterizid (Hemmung der bakt. Zellwandsynthese)
• Bes.: gut gewebegängig, keine Kreuzresistenzen oder -allergien, da keine chemische Verwandtschaft mit anderen Antibiotika
  Einsatz erst nach Vorliegen des AntibiogrammsWirkspektrum: E. coli, , Klebsiellen,
• Indikation HWI-ESBL
• Nitrofurantoin HWI

RESERVEANTIBIOTIKA

• Colistin Reserve bei Gram-negativen Multiresistenten Erregern
  wie gram-negative Erreger mt Metallobetalaktamasen (NDM-1)
• INH, pyrazinamid In Kombination gegen Tbc
• Capreomycin/PAS 2.line Therapie bei MDR-Tbc
• Cycloserin, Lampren

1. Klinische Beurteilung
   1. Stabil vs Instabil --> Instabil = BK und  ATB <30 min
2. Wirtsfaktoren
   1. Immunsuppression ? 
   2. Neutropenie ? 
   3. Nieren/Leberfunktion --> Notfall --> BK und ATB < 30 min
3. Resistenzlage
   1. Lokale Resistenzlage
   2. Patient bezogene (Reiseanamnese, Auslandsaufenthalt (ESBL, MRSA), Kolonisation, Hospitalisationen)
   3. MRSA --> Vancomycin / Daptomycin
   4. ESBL --> Carbapeneme
4. Empirische Therapie
   1. Je Unsicher / Schlechter ---> Desto Breiter die ATB Therapie
5. Gezielte Therapie
   1. Abhängig von Identifitkation

• Kritische Priorität 
  • Pseudomonas resisten gegen Carbapeneme
  • Enterobacteriaceae resistent gegen Carbapeneme und ESBL-Bildend
• Hohe Priorität
  • Enterococcus faecium resistent gegen vancomycin 
  • HP resistent gegen Clarithromycin 
• Mittlere Priorität
  • Strepto. pneumoniae nicht mehr empfindlich gegenüber Penicillin