Pflege HF Block 7

Lagerung/ Mobilisation: leicht erhöhter Oberkörper, weiches Kisse, Sitzring, 6-8 Stunden nach OP mit Mobilisation beginnen

Krankenbeobachtung

Magensonde: wird meist bei geringer Fördermenge entfernt, meist 1.-2. postoperativer Tag

Blasenkatheter: im Bereich Kolon meist nur 1-2 Tag

Darmstimulation

• Darmatonie über 2-3 Tage normal
• Darmgeräusche und Wind
• erste Defäktion nach Darmspühlung häufig erst nach 6-7 Tagen
• Kein Abführmittel
• fehlen Darmgeräusche/ Abdomen aufgebläht/ Austossen/ Erbrechen Arzt informieren

Ernährung

• Kostaufbau: sobald Anastomosenähte belastbar= Nahrungsaufnahme bis dahin parenteral
• 3.-6. Postop Tag Schluckweise Tee
• 11. Tag leichte Kost
• Voraussetzung für Kostaufbau sind geregelte Darmtätigkeiten

Wunden/ Drainagen

• Wechseln bei blutigem Verband
• Sobald Wunde trocken= offen lassen
• Redondrainagen entfernen am 2.-3. Tag
• Zieldrainagen entfernen am 4.-7. Tag
• Fäden/ Klammern entfernen zwischen 7.-10. Postop Tag

Verhaltensweisen, die postoperativ relevant sind, werden schon präoperativ eingeübt

• Atemtechniken
• Narbenbehandlung
• Mobilisation
• Gehen am Stock
• Warum
  • bei älteren Menschen - Neues macht oft Angst
  • weniger überraschend
  • weniger Arbeit
  • weniger Unfälle
  • weniger Angst

lokale Thromophlebitis

Hämatombildung

Paravasat - dicke Stelle

• (paravenös)

Nekrose

Intraarterielle Injektion

Allergische Reaktion

Koxarthrose ist die Abnutzung des Hüftgelenks mit degenerativen Veränderungen des Knorpels und des Knochens.

primäre Koxarthrose

• idiopathisch (unklar)
• vermutlich mechanische Faktoren

sekundäre Koxarthrose

• Achsfehlstellungen
• Hüftgelenksluxationen (Hüftdysplasie)
• Spätfolge von Frakturen
• rheumatische Erkrankungen
• bakterielle Infektionen
• Durchblutungsstörungen (z.B. bei Morbus Perthes)

Anlaufschmerz

• schlecht versorgtes Gelenk während der Nacht

Primäre Koxarthrosen beginnen meist im sechsten Lebensjahrzehnt

Sekundäre Koxarthrosen können dagegen, je nach Schwere der Vorschädigung, bereits bei sehr jungen Menschen auftreten

Gelenk wird lockerer und instabil

Später treten z.T. erhebliche Deformierungen des Hüftgelenk-Kopfes und der Hüftgelenk-Pfanne im knöchernen Becken auf

schmerzhafte und zunehmende Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk

zuerst beim Treppensteigen, beim Aussteigen aus dem Auto oder beim Ankleiden

Leisten- und Trochanter-Gegend sowie in der Gesäßregion und können bis in den Oberschenkel und ins Knie ausstrahlen

hinken häufig wegen des Belastungsschmerzes oder der abnutzungsbedingten Beinverkürzung

klinischen Untersuchung des Hüftgelenks

• schmerzhafte Einschränkung der Hüftbeweglichkeit

schmerzbedingte Kontrakturen der Beuge- und Adduktionsmuskulatur

Becken ist nach vorn gekippt, die Lendenwirbelsäule hyperlordiert

Druckschmerz in der Leistenregion bei Gelenkenkergus

typische Abnutzungserscheinungen im Röntgenbild sichtbar

Differenzialdiagnose

• Leistenhernie
• Schambeinastfraktur
• Iliopsoassehne
• Hüftabduktoren (Muskulatur, Sehne)
• Diskushernie
• Ausschluss anderer Ursachen für Hüftschmerzen
• im Zweifelsfall: Testinfiltration

immer progredient

muss früher oder später operiert werden

Künstliche Hüftgelenke

• 90–95% der heute implantierten Hüftgelenksprothesen halten 10 bis 15 Jahre,

Anpassung der Lebensweise

Schuhzurichtungen

• Beinlängendifferenzen können ausgegeglichen werden

Nahrungsergänzungsmittel

• Condrosulf

Entzündungshemmende Schmerzmedikamente

• NSAR

Stockentlastung

• Stock an nicht betroffener Seite
• Unterarmstöcke

Physiotherapie

Gelenksinjektionen

Gründe für konservative Behandlung

• Lebensqualität
• Erfolgsausichten der Hüftprothese
• spezifische Risiken und Komplikationen
• Lebenserwartung versus Haltbarkeit
• Erfolgsausichten Revisionsoperationen

vor allem Sekundärarthrose

verzögern der Arthroseentwicklung

junger Patient

minimale Arthrose

z. B. Überstand von Knorpel und Knochen wird korrigiert oder Gelenskumstellung

kann auch laparaskopisch erfolgen

hüftnahen Femurkorrekturosteotomie

• ein genau berechneter Knochenkeil aus dem proximalen Femur durch eine Plattenosteosynthese wieder stabilisiert

  Cox vara

  • Winkel < 120 Grad

  Cox valga

  • Winkenl > 140 Grad

operative Chirurgie

• eigenes Gelenk aufgeben

  Problem einer Prothese: nach 10 Jahren sind noch 95% der Prothesen drin nach 20 Jahren 75% - je jünger der Patient, desto stärker wird die Prothese belastet - Revisionsprothesen halten nicht mehr so lange, wie die erste Prothese

  Zeitpunkt der Prothesenimplantation

  Wichtig

  Persistierende Schmerzen

  Operationstechniken

  Wahl des Implantats

  • künstliches Hüftgelenk
  • Gelenkresektion
  • Versteifung
  • Leidensdruck
    • Gehzeit erheblich reduziert
    • hohen Schmerzmittelkonsum
    • Nachtruhe gestört
  • Gefahr, dass bei längerem Zuwarten erhebliche technische Schwierigkeiten auftreten
    • Prothese hält nicht mehr in der Hüftpfanne
  • So spät wie möglich aber So früh wie sinnvoll
  • Hüftprothese ist eine  absolute Wahl-OP
  • gutes Kosten-Nutzen Verhältnis - wenig Komplikationen
  • Nebenerkrankungen: erkennen best möglich behandeln
  • Ausschluss / Behandlung Infektionsherde präoperativ normale Infektwerte

    • Schlechter Zahnstatus ist ein Problem - Keime können in OP-Gebiet streuen Diabetes ist ein Problem Cortisontherapien müssen vor der OP abgesetzt werden

  • falsche Diagnose
  • ungünstige Implantatposition
  • Weichteilschaden
  • chronische Infektion
  • ca. 10%
  • anterior

    • vorderer minimalinvasiver Zugang

  • posterior

  • nicht zementiert

    zementiert

    hybrid

    Vorteil unzementiert: es ist noch viel mehr Knochen für eine Revision vorhanden - wichtig bei jungen Patienten

    • Schaft zementiert-Kopf nicht

Risiken

• Luxation
  • häufigste Komplikation
  • 3 Monate nach Eingriff: vulnerable Phase
• periprothetische Fraktur
• Prothesenlockerung
• Infekt
• Implantatversagen
• jeweils 1%

Schmerz

Schwellung

Rötung

Überwärmung

Funktionsverlust

Nach URGE

• WundUmgebung
• WundRand
• WundGrund
• WundExudat

Nach TIME

• Tissue
• Infektion
• Moisture
• Edge

Vorschädigung des Gewebes durch Bestrahlung

• Behandlugn wie Verbrennung

verbliebene Frendkörper (Infektionsgefahr)

• penibles Enternen von Fremdkörpern

schlecht durchbluttete oder nekrotische Wunde

• grosszügies und sorgfältiges Ausscheiden der Wunde
• sorgfältige Wundreinigung
• eingedrungene Bakterien werden reduziert
• verbleibenen Keimen wird der Nährboden genommen

Hämatom

• Hämatombildung vermeiden
  • Nahttechnik
  • chirurgisches Ausräumen
• Bewegung im Wundgebiet (wirkt infektionsfördernd)
  • sorgfältige Wundversorgung
• Austrocknung und Unterkühlung
  • seltene Verbandswechsel
  • nur körperwarme Wundspüllösungen und Wundantiseptika verwenden
  • Schutz durch geeignete Wundauflagen

zu grosse Nahtspannung

• Verschlus der Wunde ohne Spannung

Vorschädigung des Gewebes durch heilungsfördernde Therapeutika

• strenge Indikationsstellung und Auswahl an Antiseptika und Wundtherapeutika

Hyperästhesien

• Nozizeptoren lösen Entzündung aus

Serome

• Ansammlung von Exzudat in Wundhohlräumen

Wundhämatome

• Störungen in der Gerinnung

Infektionen

Wundrandnekrosen

• schlechte Durchblutung der Wundränder

Dehiszenzen

• Auseinanderklaffen der Wundränder

Keloide

• Verstärkte Narbenbildung

Alkohol und Rauchen (hemmt die Wundheilung durch Vitaminmangel)

präoperariver Spitalaufenthalt - Spitalkeime werden aufgelesen

schlechter Allgemeinzustand

• Alter
• immobilität
• Inkontinenz

Mangelernährung

Arzneimittel

• Zytostatika
• Kortikoide
• Antibiotika

Fieber, Exikose

Diabetes Mellitus

Durchblutungsstörungen

Dekubitus

Multimorbitdität

Venenklappeninsuffizienz

Exudative Phase - Inflammation

Proliferative Phase - Granulation

Reparative Phase - Epithelisation

evtl ist noch die Blutstillungsphase vorgeschaltet

• 5-10 Minuten nach der Verletzung
• Vasokonstriktion
• Thrombozytenpfopfbildung
• Hämatom bildet provisorisches Gerüst für Einwanderung von Zellen
  • Thrombozyten setzten Botenstoffe frei
  • Leukozyten
• ca. 20 min später: Vasodilatation

katabole Phase

2-3 Tage

Voraussetzung für die Infektabwehr und Heilung

Wunde ist pathogenen Keimen schutzlos ausgeliefert

Aktivierung biochemischer und zellulärer Vorgänge

• Gerinnungs- und Kompelmentkaskade
• Freisetzung von Wachstumhormonen und Zytokinen
  • Epidermal Groth Factor (EGF)
  • Insulin Like Groth Factor (IGF)
  • Platetet-Derived Grotz Factor (PDGF)
  • Transforming Groth Facto (TGF-beta)
• ödematöse Durchtränkung des Bindegewebes und Aufquellen der Bindegewebsfasern
• Mastzellen bilden
  • Hystamin
  • Bradykinin
  • 5-Hydroxytryptamin
• Permeabilitätsstreigerung und Kapilardilatation
• Einwanderung von Granulozytenn
  • Entzündungszellen
  • Reinigung der Wunde
    • Fremdkörper
    • Bakterien
  • unspezifische Immunabwehr
  • Wunddebridement
  • nach 48 h ist Konzentration am grössten
• Makrophagen
  • in sterilen Wunden unwichtig
  • ab dem 2. Tag
  • differenzieren sich aus Monozyten, die im Blut zirulieren
  • Konzentration am 3.-5. Tag am grössten
  • wichtig für
    • Freisetzung löslicher Mediatoren
    • Bildung des Granulationsgewebes
• Epithelisierung

  • beginnt innerhalb von Stunden nach der Verletzung

    Epidermalzellen aus Hautanhangsgebilden (Haarfollikel) entfernen geronnenes Blut und zerstörtes Gewebe

    wandernde Epidermiszellen spalten die Wunde, indem sie ausgetrocknete Haut von vitalem Gewebe trennen

    ein bis zwei Tage nach dem Unfall beginnen epidermale Zellen mit der Proliferation

    um den 5. Tag erscheinen Lymphozyten in der Wunde - höchste Konzentration am 7. Tag

anabole Phase

nach 2-3 Tagen wandern Bindegewebszellen (Fibroplasten) ein

neu gebildetes Granulationsgewebe (Stroma) kleidet ab dem 4. Tag die Wundhöhle aus

Kapillaren treten in das Granulationsgewebe ein und führes zu einem körnigen Aussehen

Einwanderung von

• Makrophagen
• Fibroplasten
• Blutgefässe

Hohe Zellteilungsaktivität

beginnende Kontraktion der Wundränder

Defektauffüllung der Wunde mit Bindegewebe

Gefässneubildung

• Angiogenese
• Infektabwehr erreicht aufgrund des gut vaskularisierten Granulationsgewebes ihren Höhepunkt

anabole Phase

beginnt nach 2-3 Wochen

dauert bis zu 1 Jahr

Umbau der kollagenen Fasern in organisiertere Strukturen

• Fibrin und andere Proteine werden durch Kollagen ersetzt

mehr mechanische Festigkeit

Wundkontraktion

• zur Wundschliessung
• Narbenbildung

evtl. kommt noch Regenerationsphase dazu

Primäre Wundheilung

• im OP verursachte aseptische Wunden

  • (nicht älter als 4-6 h)

• glatte oder glatt durchtrennte Wundränder oder infektionsfreie Verletzungen

• nach 48 Stunden ist die Wunde verschlossen

• Wundheilung ist nach 6 - 10 Tagen abgeschlossen

Sekundäre Wundheilung

• Wundverschluss ist nicht möglich durch:

  • Infektgefährdung

  • Infektion

  • grossflächige Wunde

• Taschenbildung

• breite Narben

Nassphase

Fremdkörper entfernen

von aussen nach innen oder "rollen/drehen"

wichtig für Heilung

• Immunglobulin
• Granulozyten
• Leukozyten
• wenn zu viel Wundflüssigkeit
  • Vakuumverband
  • Aquazell
  • Wundfüller

Silbercell

• haben bakterizide bzw. fungizide Wirkung bei fast allen Bakterien bzw. Pilzen.

  Die Silberionen bilden mit den Proteinen der Keime Komplexe, die die Zellmembran auflösen, was zum Zelltod führt.

  Ein Risiko der Resistenzbildung ist derzeit noch nicht belegt, wird aber klinisch geprüft.

Zinkpaste

• Wirkung
  • antimikrobiell
  • adstringierend (blutungsstillend)
  • wundheilungsfördernd
  • antiphlogistisch (entzündungshemmend)
• wird kaum noch verwendet
  • Wundränder, die mit Paste abgedeckt sind, können nicht inspiziert werden
  • besser: Cavilon und Brava

Mechanische Verletzungen:

• Schnittwunden

• Schürfwunden

• Stichwunden

• Schusswunden

• Bisswunden

• Amputation

• Risswunde

• Kratzwunde

• Quetschwunde

• Platzwunde

• Ablederungswunden

• Operationen

• Pfählungsverletzungen

• Blasen

Thermische Verletzungen

• Verbrennung

• Erfrierung

• Stromverletzungen

• Chemische Verletzungen

• Verätzung mit Laugen

• Verätzung mit Säuren

Strahlenbedingte Wunden

• Ultraviolett- Strahlung (Sonne)

• Ionisierende Strahlung (Röntgenstrahlen, Bestrahlung nach Chemo)

Chronische Grunderkrankung

• Venöses Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris venosum)

• Arterielles Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris arteriosum)

• Diabetisches Fußsyndrom (DFS) bei Diabetes mellitus

• Decubitus (=Druckgeschwür) bei Immobilität

• Ulzerierte Tumoren

latrogene Ursachen(vom Arzt verursacht)

• Inzisionen

• Punktionen

• Laserbehandlungen

• Spalthautentnahmen

• Amputationen

• Zahnextraktionen

Bett

• Auswahlt der Matratze oder des Therapiesystems

• Anbringen von Schienen oder Extensionen

• Aufrichtevorrichtungen evtl. entfernen

  • bei abdominellen Eingriffen

Zimmer

• Vorbereiten der Überwachung

  • Vitalfunktionen

• evtl. Sauerstoff richten

• Patientenruf

• Infusionsmaterialien

• Zimmertemperatur

Kontrollen

Lagerung

Verabreichen oraler Flüssigkeit (nach Anordnung)

Schmerzmanagement

Mobilisation

Körperpflege

Prophalaxen

Schlafen

für Sicherheit sorgen

Vitalzeichen

• Dokumentation

• gute Anhaltswerte sind die prä-OP Werte

• in bestimmte Zeitabständen

  • engmasching - vor allem in den ersten Stunden

  • 4er Regel

    • 4 mal 15 min

    • 4 mal 30 min

    • 4 mal 6 min

    • alle vier Stunden

• BD-Abfall und Tachykardie sind erste Hinweise auf einen Volumenmangel

• Hypertonie ist ein Hinweis auf Schmerzen

• Herzhythmus

• Atmung

  • Blässe

  • Zyanose

  • Frequenz

  • Tiefe

Infusion

• Einstichstelle

• Schmerzen

• Rötung

• läuft

• Paravasat

• Durchgängigkeit

Bewusstsein

• orientiert

• ansprechbar, wach

• Pupillenreaktion

Blutuntersuchung

Kontrolle der Verbände

• bei starker Zunahme der Blutung Arzt verständigen

• evtl. Sandsack auf die Wunde legen

• evtl. Druckverband anlegen - nach ärztlicher Verordnung

• evtl. Umrisse einzeichnen

Körpertemperatur

• Kältezittern

  • Hypoxie

• Fieber

  • Resobtionsfieber (2-3 Tage)

• Kerntemperatur messen

  • wg Vasokonstriktion bei Kälte

Spontanurin

• in den ersten 6 Stunden

Wundverband

Drainagen

• 2 mal pro Schicht kontrollieren

• Arzt verständigen

  • bei Sekretveränderung

  • bei schneller Füllung

Flüssigkeitsbilanz

• in den ersten 24 Stunden

so früh und so oft es möglich ist

beste Massnahme gegen Komplikationen

am OP-Tag wenn möglich

• bei grösseren OP's am nächsten Tag

in Schritten

• zur Vorbeugung einer orthostatischen Dysregulation
• Sitzen an der Bettkante
• Stehen vor dem Bett
• kurze Strecke gehen
• nach kinästhetischen Prinzipien

vorher BD/P messen

abbrechen bei Schwindel oder Bewusstseinsstörung

2 PP zur Sicherheit

bei längeren Liegezeiten

• aktive und passive Übungen im Bett
• keine zu ehrgeizigen Ziele bei der ersten Mobilisation

Thromboseprophylaxe

• die meisten Beinvenenthrombosen entstehen intraoperativ

• Prophylaxe wird am OP Tag begonnen

• AT-Strümpfe werden präoperativ angepasst

• Ziel: den venösen Blutstrom zu fördern

• Frühmobilisation

• Bewegungübungen

  • Lieber Liegen und Laufen als Stehen und Sitzen

  • Anleitung zu Eigenübungen

• Beine hoch lagern

  • Vorsicht bei arterieller Insuffizienz

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (KI beachten)

• vor allem in der Nacht

• Kompressionsstrümpfe

  • oder Kompressionsverband

  • bis wieder ein uneingeschränkte Mobilität erreicht worden ist

• Heparin

  • in Entfernung zum OP-Gebiet

• nicht nass rasieren

  • Erhöhte Blutungsneigung wg Medis

Pneumonieprophylaxe

• Günde

  • postoperative Immobilität

  • postoperative Schonatmung

• Schmerztherapie

  • tiefere Atmung

  • besseres Abhusten

• Pat zum Abhusten anhalten

• bei Sekretverhalt - physikalische und medikamentöse Massnahmen

• beim Abhusten evtl mit Händen OP-Wunde gegenhalten

  • den Zug auf die Wunde minimieren

• atemtherapeutische Massnahmen

  • Triflow, Mediflow

  • schon vor der OP anleiten

• Mobilisation

Dekubitus

Kontrakturen

kann nach OP schwierig sein

• Lagerung
• Schmerzen
• Zugänge
  • Alarm vom Infusomaten

ist wichtig für den Genesungs-/Heilungsprozess

Aromen

• Lavendel

Tees

• Orangenblüten

ähnlich wie APGAR

Atmung

Muskeltonus

Bewustsein

Kreislauf

Sauerstoffsättigung

• Operationsschmerzen

• Übelkeit und Erbrechen

• Kältegefühl, Kältezittern („shivering“)

• Halsschmerzen, Heiserkeit, Zahnprobleme

• Trockener Mund, Durst

• Schwierigkeiten beim Wasserlösen

Risikofaktoren

• Weibliches Geschlecht

• Nichtraucher

• Anamnestisch PONV oder Kinetosen

• Postoperative Opioidgabe

• Volatile Anästhetika

Wärmedecke

CAVE: durch das Shivering kommt es zu einem gesteigerten Sauerstoffverbrauch = Gefahr der Hypoxie!!!

Sauerstoffzufuhr!!!

Medikamente, z.B. Pethidin; Clonidin

Propofol ist in dieser Hinsicht günstiger als Inhalationsanästhetika

Medikamentöse Prophylaxe und Therapie

• Neuroleptika
  • Droperidol
• Peripher (Paspertin)
• Zentral (Navoban, Zofran, DHBP)

Paspertin wird auf den Magen - PONV ist aber zentral bedingt (Medulla Oblongata)

zerebrale toxische Reaktionen

Je höher die Plasmakonzentration und je schneller ihr Anstieg desto grösser die Gefahr zentraler Nebenwirkungen und desto ausgeprägter die Schwere der Reaktionen.

Komplikationen

• generalisierte Krämpfe

• Atemstillstand/Kreislaufstillstand

!!präkonvulsive Warnzeichen!!

• taubes Gefühl von Zunge, Lippen und peroral

• metallischer Geschmack

• Ohrklingeln verwaschene Sprache

• Unruhe, Nesteln Schwindelgefühl

• Nystagmus Sehstörungen

• Muskelzittern

Prophylaxe der LA-Intoxikation

• mit Benzodiazepin zur Prämedikation Midazolam (Dormicum ®)

• Therapie:

  • sofortiger Stopp des Lokal-Anästhetikums

  • je nach Schweregrad: Alarmierung

  • Hyperventilation mit O2

    • (Hyperventilation erhöht die Krampfschwelle)

  • Medikamente bereit halten (Diazepam (Valium ®) oder Midazolam(Dormicum ®) oder Disoprivan)

  • Intubation und Beatmung

  • Kreislaufstabilisierung

  • Reanimation