Pflege HF Block 7

Ein Stein im Gallengang - Galle kann nicht mehr abfliessen (Grund für OP auch ohne Beschwerden) Gallenperestaltik versucht den Stein auszuscheiden - Koliken

Ikterus

• Ikterus ist ein Symptom
• Gelbfärbung von Haut, Bindehaut (Sklera), inneren Organen und Schleimhäuten
• erhöhtes Vorkommen von Bilirubin
• Formen
  • Prähepaticher Ikterus
  • Hepatischer Ikterus
  • Posthepatischer Ikterus = Verschlussikterus
• Bilirubinnormwert: <5-20µmol/l  (0.1-1.2 mg/dl)
• Sklerenikterus: 34-43µmol/l
• Gelbe Haut:  >51 µmol/l
• Ursachen
  • prähepatischer Ikterus

    • Gesteigerte Bildung von Bilirubin aufgrund eines erhöhten  Abbaus von roten Blutkörperchen (= Hämolyse):

      inkompatible Blutransfusion

      hämolytische Anämie - Blutkörperchen erreichen nicht ihre übliche Lebensdauer

  • hepatischer Ikterus - Bilirubin kann nicht abgebaut werden
    • Hepatitis
    • Leberzirrhose
    • Vergiftungen - Überdosis Paracetamol
  • posthepatischer Ikterus - Galle kann nicht abfliessen
    • Verlegung des Gallengangsystems
    • Gallensteine innerhalb des Ductus  choledochus
    • komprimierender Tumor des Pankreaskopfes

- Anamnese, Inspektion, Labor

- Ultraschall (=Sonographie)

- Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

• gegen den Gallenfluss

- Cholezystographie

- Cholangiographie

Nahrungskarenz

Spasmolytika / Schmerztherapie bei Kolik

• Buscopan

Laparoskopische Cholezystektomie

• Endoskopische Steinentfernung

• Dormiakörbchen

• Ballondilatation

• Vorteile

  • Keine Magensonde

  • Meist keine Wunddrainage

  • Rasche Mobilisierung

  • Weniger Schmerzen

  • Rascherer Ernährungsaufbau

  • Kürzere Hospitalisationsdauer

  • geringer Blutverlust

  • geringeres Operationsrisiko

• Komplikationen

  • Infektion

  • Nachblutungen

  • Gallenfisteln

Laparaskopie

• Teilgebiet der Chirurgie, bei der mit Hilfe eines optischen Instruments Eingriffe innerhalb der Bauchhöhle vorgenommen werden.

• Sie wird dem Komplex minimal-invasive Chirurgie (MIC) zugeordnet.

Papillotomie (Spaltung der Papilla vateri)

Stosswellenzertrümmerung (Kalksteine)

Antibiotika bei Cholangitis

offene Choledochusrevision - nur in Ausnahmesituationen, wenn endoskopische Therapie nicht möglich

Steine vor der Papille - Bauchspeichel staut sich zurück und wird durch die Galle aktiviert - der Pankreas verdaut sich selbst

- Chronische Cholezystitis und Cholangitis

- Mit Nausea und Erbrechen, Druckempfindlichkeit, Sepsis sowie Fieber und Juckreiz

- Choledocholithiasis mit - Verschlussikterus

- Gallenblasenempyem

• Eiter, der nicht abfliessen kann in der Gallenblase

- Gangränöse Cholezystitis

• Absterben von Gewebe

- Durchbruch in den freien Bauchraum

- Pankreatitis

- Mirizzi-Syndrom

• Inzidenz: 0,3-3% = Selten

• Kompression des Ductus hepaticus communis von aussen (Stein im D. cysticus oder Gallenblasenhals)

• Kann Fistel zum DHC bilden

• Klinik: Schmerzen, Ikterus

• Schwierige Diagnose präoperativ!

Diagnosestellung

• Typische Schmerzanamnese

• Laborkonstellation:

  • Leukozytose/ CRP-Anstieg

  • Lipaseanstieg

  • Amylase- Anstieg im Serum und Urin

  • Hypokalzämie, Kreatininanstieg

• Ultraschall / CT : Pankreasödem

viel Trinken

• 2 Liter klares Wasser

Obst/Gemüse

• auch als Saft

Kokosöl

• kein Cholesterin

Lecithin

• Eigelb
• Sojaprodukte
• Sonnenblumen
• Weizenkeime
• Nüsse
  • vor allem Walnüsse und Erdnüsse

Bewegung

Abnehmen

• aber nicht zu schnell

Sammelorgan für die Gallenflüssigkeit an der Unterseite der Leber ("Eingeweideseite"

einziger Abflussweg für Bilirubin - Hyperbilirubinie führt zu Ikterus

Die Gallenblase nimmt Gallenflüssigkeit aus der Leber auf, dickt sie auf 10% des Volumens  ein und gibt sie bei Bedarf in das Duodenum ab.

In Bindegewebskapsel unter der Leber

birnenförmig

Zu- und Abfluss: Ductus cystikus

• aus Ductus hepaticus communis
• nach Ductus cholodochus

50 - 80 ml Fassungsvermögen

Innen: Schleimhaut mit Epithel

• Dickt Gallensaft ein

Aussen: Glatte, dehnbare Muskulatur

ganz aussen: Bidegewebige Kapsel

Cholezystokinin

• Wird vom Duodenum abgegeben, wenn Fette unterwegs sind
• führt zur Gallenblasenkontraktion und zu Erschlaffung des M. sphincter Oddi

Emulgation von Fetten im Speisebrei

Ausscheidung für schwer wasserlösliche Substanzen

• Billirubin wird fettgängiger und kann ausgeschieden werden
• unkonjugiertes Bilirubin
• konjugiertes Bilirubin (direktes Bilirubin)
  • wird in der Leber umgebaut
• Albumin-gebundenes Bilirubin
  • wird über die Niere ausgeschieden

Alkalisches Sekret neutralisiert - sorgt für alkalische Millieu im Duodenum

Pro Tag wird etwa 0,5 - 1 Liter Galle in der Leber gebildet

Gallensäuren

Cholesterin

Lecithin / Phospholipide

Gallenfarbstoffe ( Bilirubin)

Elektrolyte

Wasser

Alkalische Phosphatase

90% der Gallensäuren werden im letzten Abschnitt zurückgewonnen

Leber muss nur 10% der Gallensäuren ersetzen

Überwachung

• Vitalzeichen
• Allgemeinempfinden
• Schmerzverlauf
• Schmerzqualität

Nahrungskarenz

• Kostaufbau nach 2-3 Tagen nach der Kolik
  • Tee
  • Zwieback
  • Haferschleim
  • fettarme Kost

Bettruhe

• Knierolle
• warme Wickel

Schmerzmittel

• Analgetika
• Spasmolytika

Wenn Beschwerden nachgelassen haben wird operiert

Wundsekret

• hellrotes Blut
• galliges Sekret
• ...könnten Hinweise auf Nachblutungen oder Nahtinsuffizienz sein

Galle (T-Drainage)

Hinweise auf geknicktes oder verstopftes T-Drain

• Ikterus
• Juckreiz
• Druckgefühl im Oberbauch
• plötzliches Nachlassen der Sekretmenge

Anästhesie - Unempfindlichkeit/Betäubung

Narkose - Erschlaffung, Erstarrung

Die Algemeinästhesie ist ein medikamentös induzierter reversibler Zustand der Ausschaltung von

• Schmerzempfindung «Der Patient hat keine Schmerzen»

• Bewusstsein «Der Patient schläft»

• Neuromuskuläre Übertragung «Der Patient bewegt sich nicht»

• Autonome Reflexe

• Erinnerung «Der Patient erinnert sich an nichts»

Im natürlichen Schlaf sind alle Sinneswahrnehmungen und Reflexe und Muskeltonus vorhanden

Sinneswahrnehmungen und Reflexe und Muskeltonus sind weg

• Aspiration, weil keine Reflexe
• Verlegung der Atemwege durch Zurückfallen der Zunge

Loko-Regional-Anästhesie

       Lokal- (Infiltrations-)Anästhesie

       zentrale Leitungsanästhesien oder rückenmarksnahe Anästhesien

Algemeinanästhesie

Lokalanästhetika blockieren die Erregungsleitung in Nerven reversibel

Je nach Bedarf können Medikamente mit unterschiedlicher Wirkdauer eingesetzt werden

Das  Wirkprinzip  beruht auf einer vorübergehenden Blockade der Natriumkanäle

Die Wirkung ist stark vom pH-Wert des Gewebes abhängig, im entzündeten Gebiet mit niedrigem pH sind Lokalanästhetika wenig wirksam

Oberflächenanästhesie

• Nervenendigungen
• Schleimhaut oder Hautareal wird mit dem Lokalanästhetikum besprüht oder bestrichen
• Medikamente: EMLA-Pflaster, Xylocain-Spray

Infiltrationsanästhesie

• Lokalanästhetikum wird intradermal, subcutan oder intramuskulär injiziert
• Bei Zahnbehandlungen und kleinen chirurgischen Eingriffen

Regionalanästhesie

• Bestimmte Körperregionen werden durch Injektion des Lokalanästhetikums in die Nähe von Nerven isoliert anästhesiert.

Vorteil

• Sehr einfache Anwendung

Nachteile

• hohe Verbrauch an Lokalanästhetika

  Es können nur kleinere Operationen durchgeführt werden, da sonst die mögliche Höchstdosierung überschritten wird

  mögliche lokale Veränderung des Operationsgebietes durch die Anästhesie (erschwerte Übersicht für den Operateur).

  Die meisten LA wirken gefässerweiternd

  • Vasokonstriktorische Zusätze: verzögern das Abfluten des LA aus dem Gewebe = verlängerte Wirkung (meistens wird Adrenalin-Zusatz verwendet)

    Sympathikus wird blockiert

    Erweiterte Gefässe

    Blutdruckabfall

  Dämpfung des Reizleitungssystems am Herzen

  • Blutdruck und Puls kontrollieren

  Allergische Reaktionen

  • Hautrötungen

  • Anaphylaktischer Schock

Ausschaltung der Schmerzübertragung (Transmission) durch die Leitungsbahnen peripher oder zentral

- periphere Leitungsanästhesien

- rückenmarknahe Leitungsanästhesie (Spinal-, Periduralanästhesie)

Blockade eines rein sensiblen Nervs

Blockade eines gemischten Nervs (sensibel  und motorisch)

Plexusblockaden (Blockade von N.-geflechten), z.B. Axillärer Block, Interscalenusblock, supra-/infra- claviculärer Block, Ischiadicusblock, Femoralblock

kann mit Allgemeinanästhesie kombiniert werden - postoperative Schmerzbehandlung

Peripherer Nervenblock

Epidural: kein Durchstechen

• Vorteile
  • Katheter kann liegen bleiben
  • Region kann genau bestimmt werden
• Nachteile
  • Wirkungseintritt dauert etwas länger

Spinal: Durchstechen der Dura Mater (harte Hirnhaut)

• Vorteile
  • geringere Menge von Schmerzmitteln
  • schneller Wirkungseintritt
• Nachteil
  • gesamte untere Körperhälfte wird beteubt
• periphere Leitungsanästhesien

Kontinuierliche Spinal- Anästhesie

nur im Lendenbereich - Rückenmark kann nicht verletzt werden

Injektion in den Subarachnoidalraum/

Spinalraum/Liquorraum

Wirkdauer 2-4 Std.

Vorteile

• Meist Einzelinjektion, Einzeldosis
• „single shot“ selten als Katheter
• rascher Wirkungseintritt (1-2‘)
• kleine Menge von Medikamenten
• tiefe sensorische u. motorische Blockade
• einfache Technik, schnell angelegt

Injektion in den Epiduralraum / Periduralraum

erfolgt kontinuierlich über Katheter, postop. mit Perfusor

lang bis volle Wirkung (20-45‘)

mehr Medikamente als SPA

unvollständige Blockaden möglich,  fleckige Aussparungen

Schwierige Technik, geht länger als SPA

Wirkdauer über Std., Tage, Wochen möglich, Implantate mit Pumpen

Dermatome

• Ausbreitung der Anästhesie
• Th 4  - Mamillen
• Th 10 - Bauchnabel

Schmerz ist eine komplexe subjektive Sinneswahrnehmung, die als akutes Geschehen den Charakter eines Warn- und Leitsignals aufweist

Als chronischer Schmerz hat es den Charakter des Warnsignales verloren und wird heute als eigenständiges Krankheitsbild (Chronisches Schmerzsyndrom) gesehen und behandelt.

Nozizeptoren reagieren auf chemische Botenstoffe

• Freisetzung bei
  • Gewebeschädigungen
  • Störungen im Gewebestoffwechsel (Entzüdungen)
  • z. B. Prostaglandine oder Hystamin
• keine Adaption
• Schmerzempfinden kann sogar zunehmen
  • Schmerzgedächnis

Schmerzsignal

• periphere Nerven
• Rückenmark
  • Vorderseitenstrangbahn
  • Auslösung von Reflexen
  • Reflex ist schneller als die Schmerzwahrnehmung
  • Glutamat (Aminosäure) und Substanz P
  • Hinterwurzelganglien
  • aufsteigendes Aktivierungssystem
• Thalamus
  • Trigeminuskerne
• sensorischen Rindenfeldern des Grosshirns
• Weiterleitung kann durch vom Gehirn ausgeschüttete Substanzen gemindert werden
  • wichtig, damit keine lebensnotwendigen Vorgänge (Flucht) unterbrochen werden

Angst

Wundheilungsstörungen

Demoralisierung

Venöse Thrombose

Pneumonie

Myokard-Ischämie

somatisch

• Oberfächenschmerz
  • Haut
  • erster Oberflächenschmerz
    • heller Charakter
    • klingt schnell ab
    • kann räumlich und zeitlich gut definiert werden
  • zweiter Oberflächenschmerz
    • eher dumpf oder brennend
    • kann ausstrahlen
    • schwer zu lokalisieren
    • klingt langsamer ab
• Tiefenschmerz
  • Muskeln
  • Gelenke
  • Bindegewebe
  • Knochen

viszeral

• Eingeweideschmerz
• Dehnung oder Krämpfe von glatter Muskuliatur
• Mangeldurchblutung
• Entzündung
• eher dumpf oder brennend
• dauernd oder periodisch wiederkehrend (Koliken oder Wehen)

neurogen

• =neurophathisch
• Entstehung durch Reizung von Nervenbahnen
  • Beschädigung
  • Unterbrechung
  • heller Charakter

psychogen

• Ursache ist ein psychischen Erscheinung, die im Schmerz einen Ausdruck findet
• nicht jeder Schmerz, für den sich keine körperliche Ursache finden lässt ist automatisch psychogen
• körperliche Schmerzen werden von psychischen Faktoren beeinflusst

akuter Schmerz

• klingt wieder ab

Dauerschmerz

• nur schwer zu ertragen
• z. B. Rücken- oder Tumorschmerz
• Schmerzkrankheit
  • ein chonischer Schmerz hat sich verselbständigt und seine Funktion als Alarmgeber verloren
  • chronisch: > 3 Monate

nozizeptiver Schmerz = somatisch oder viszeral

subjektive Einstellung

Angst

Ablenkung

frühere schmerzhafte Erfahrungen

Homöostase (griechisch homoiostásis „Gleichstand“) bezeichnet die Aufrechterhaltung eines Gleichgewichtszustandes eines offenen dynamischen Systems durch einen internen regelnden Prozess.

Elektrolyte sind chemische Verbindungen, die vor allen Dingen in  Flüssigkeiten zu elektrisch geladene Teilchen (Ionen) dissoziieren:

+ positiv-geladene Ionen: Kationen

- negativ-geladene Ionen: Anionen

Diffusion (lat. diffundere ‚ausgießen‘, ‚verstreuen‘, ‚ausbreiten‘) ist ein natürlich ablaufender, physikalischer Prozess. Er führt mit der Zeit zur vollständigen Durchmischung zweier oder mehrerer Stoffe durch die gleichmäßige Verteilung der beteiligten Teilchen.

Meist in Flüssigkeiten und Gasen - weniger in Feststoffen oder Plasmen

Als Osmose (griechisch ōsmós „Eindringen“, „Stoß“, „Schub“, „Antrieb“) wird in den Naturwissenschaften der gerichtete Fluss von molekularen Teilchen durch eine selektiv- oder semipermeable Trennschicht bezeichnet.

onkotischer/kolloidosmotischer Druck

• Der kolloidosmotische Druck (KOD) (auch onkotischer Druck) ist der Anteil am osmotischen Druck, der durch die Kolloide einer Lösung bewirkt wird.

Molarität

• Als Molarität bezeichnet man die Stoffmenge (in mol) pro Volumen einer Lösung.

Osmolarität

• gibt die Anzahl aller osmotisch aktiven Teilchen pro Liter an und ist damit ein Mass für den osmotischen Druck.

  • Osmolalität und Osmolarität können in stark verdünnten Lösungen (Mensch) gleichgesetzt werden.
  • In der Praxis wird daher einfach von der Osmolarität gesprochen.
  • Normwert der Serumosmolarität:  280-295mmol/l

Osmolalität

• Gibt die Anzahl aller osmotisch aktiven Teilchen pro Kg Lösungsmittel (Zum Beispiel Wasser) an.

•  Natrium (Na+) im Extrazellulärraum, regelt dort den osmotischen Druck

•  Kalium (K+) im Intrazellulärraum, wichtig für die Übertragung der Erregung im Nervensystem und am Herzen, hilft beim Insulintransport in die Zelle

•  Calcium (Ca++) Aufbau von Knochen und Zähnen, Erregungsübertragung im Nervensystem, Muskelkontraktion

•  Magnesium (Mg++) Erregungsübertragung am Muskel

•  Chlorid (Cl-) im Extrazellulärraum, Elektrisches Potenzial, Nervensystem, Muskelkontraktion

•  Phosphat (PO4---) Baustein von ATP, der Zellmembran, Knochen

HCO3

• Hydrogencarbonate, auch Bicarbonate oder saure Carbonate, sind die Salze der Kohlensäure, die durch einfache Neutralisation dieser Säure mit einer Base entstehen. Oft wird auch das Anion dieser Salze, das Hydrogencarbonat-Ion (HCO3−), verkürzt als Hydrogencarbonat bezeichnet. Wird durch weitere Basen-Zugabe auch die zweite Säurefunktion (Carboxygruppe) neutralisiert, so erhält man Carbonate.