M14

Nephrone + Blutgefäße

Rinde: Glomerulus, Proximaler + distaler Tubulus => Glomeruläre Kapillare, Aff + Eff Arterie, Peritubuläre Kapillare
Äußeres Mark: Henle Schleife + Vasa Recta
Inneres Mark: Sammelrohr + Vasa Recta

Afferente Arteriole -> Glomerulum Kapillare -> Efferente Arteriole
=> Kapillarlumen, Endothelzelle, Basalmembran, Epithelzelle (Podozyt) + Fußfortsatz, Kapselraum, Proximaler Tubulus, Bowman Kapsel
=> Harn entsteht durch Ultrafiltration im Glomerulus

Konzentration kleiner Moleküle im Primärharn ist praktisch gleich der Konzentration im Blutplasma
Konzentration von Albumin im Primärharn sehr gering
=> Frei filtriert va H2O, Na, K, Cl, HCO3-, Glu, Harnstoff, AS, Kreatinin…
An Plasmaeiweiße gebundene Moleküle werden nicht frei filtriert
Filtrierbarkeit von Makromolekülen ist ladungsabhängig (Negativ geladen, negativer glomerulärer Filter => Verlust bei Nephritis

P Kap: Blutdruck in der Kapillare (= hydrostatischer Druck), PiKap (Onkotischer Druck des Blutplasmas = Kolloidosmotischer Druck), P Bow (Flüssigkeitsdruck des Harns in der Bowmann Kapsel = Hydrostatisch), Pi Bow (Onkotischer Druck des Harns in Bowman Kapsel = Kolloidosmotisch)
P Eff: Effektiver Filtrationsdruck = Nettodruck = Treibende Kraft
=> Der stärke nach so, P Kap + Pi Bow phys nach außen, Pi Kap + P Bow nach innen

Primärharnbildung / t = Glomeruläre Filtrationsrate GFR (ml/min), Einfluss veränderte Drücke
Steigt P Kap => Steigt Peff + GFR, sinkt => Sinkt
Steigt PiKap => Sinkt Peff + GFR + umgekehrt
steigt PBow sinkt, steigt PiBow steigt
P Eff = PKap – PiKap – P Bow + Pi Bow

Einfluss von Filterfläche + Leitfähigkeit auf die GFR: Filterfläche x hydraulische Leitfähigkeit = Filtrationskoeffizient Kf, Kf x mittlerer Peff = GFR
Filterfläche / Leitfähigkeit sinkt => GFR sinkt
Filtrationsrate eines Glomerulus ungefähr 60nl/min, bei 2 mio Glomeruli => 120ml/min = 180L/t
=> Riesige Mengen an NaCl und Wasser die wiederaufgenommen werden müssen
(ca 1 kg Natrium, 180L Wasser)

=> Endharnbildung durch Resorption und Sekretion
Basal: Natrium Kalium ATPase (Kalium rein, Natrium raus), Tight Junctions
Transzelluläre Resorption / Sekretion über Transporter Basal + Apikal
Parazelluläre H2O Resorption, Transzelluläre H2O Resorption über Aquaporine

Proximaler Tubulus: Hauptfunktion: Massenresorption von H2O, Natrium, Kalium, Cl, HCO3-, Glu, AS….
Sekretion organischer Säuren (PAH, NH3, H+)
Typische Transportprozesse: Basolateral Na K ATPase, Apikal: Na H Austauscher… => Resorption großer Osmolytmengen, Parazelluläre H2O Resorption
Henle Schleife: Voraussetzungen für Harnkonzentrierung = hohe osmotische Konzentration im Mark Interstitium
Transzellulär: Basolateral Na K ATPase, Apikal Na K 2Cl Transporter
Distaler Tubulus + Kortikales Sammelrohr: Gesteuerte Na Resorption, K Resorption / Sekretion, Regelung durch RAAS
Transzellulär basolateral Na K ATPase, Apikal Na Cl Cotransporter, eNaC, K Kanäle (raus)

Aldosteron: Steigert Synthese bestimmter Proteine
ENaC + Na K ATPase, ENaC + ATPase stimulierende Faktoren => gesteigerte Na Resorption, Kalium Sezernierung
Reaktion auf Na Defizit => Na Bestand sinkt => RAAS hoch => Tub Natrium Resorption steigt => Renale Natriumausscheidung sinkt ~ Zufuhr, Extrarenaler Verlust

Medulläres Sammelrohr: Gesteuerte H2O Resorption, Steuerung durch ADH
Transzelulär: Basolateral Aquaporine 3+4, Apikal Aquaporin 2
H2O Resorption getrieben durch osmotischer Gradient Sammelrohr – Interstitium

Wirkung ADH am medullären Sammelrohr: Vermehrter Einbau von Aquaporin 2 apikal, verstärkte H2o Resorption (Basale 3, 4 immer im Überschuss vorhanden)
=> Regelung H2O Bestand: Wassermangel => ADH => H2O Resorption steigt, Wasserüberschuss, ADH sinkt => geringere H2O Resorption

Tubulus: Fraktionelle Exkretion: Einzelne Stoffe tubulär sehr unterschiedlich behandelt: (geregelt) resorbiert + sezerniert
Fex = Menge von X/Zeit im Endharn / filtrierte Menge von X / Zeit => Wie viel Prozent von X kommt im Endharn an
H2O < 2% (0,5-18L/t), Natrium <1%, K 3-150%
=> Glomerulär Filtriert, Tubulär Bilanziert,
Bicarbonat und Glucose 0% => Glomerulär Filtriert, Tubulär gerettet,
Harnstoff + Kreatinin 40 / 100% = Glomerulär Filtriert, Tubulär losgeworden,
Albumin 0% => Glomerulär gerettet

Autoregulation der Glomerulären Filtrationsrate: Änderungen des mittleren arteriellen Blutdruckes führen im physiologischen Druckbereich nicht zu wesentlichen Änderungen der GFR durch Myogeneser Effekt (Bayliss), Tubulo Glomerulärer Feedback, Dritter Mechanismus
Tubulo Glomerulärer Feedback: NaCl Resorption in Macula Densa => Zu hoch => Parakrines Signal (ATP, Adenosin) -> Konstriktion Afferente Arteriole => GFR sinkt, weniger NaCl wird filtriert

Nierenbecken, Harnleiter: Transport per Peristaltik (auch im Kopfstand mgl)

Harnblase: Speichern = Kontinenz, Auspressen = Miktion (nur im passenden Moment)
Harnröhre: Wasserrohr

Peristaltik: Spontanaktive gMZ der Schrittmacherzone des Nierenbeckens alle 20-30s, Ureter selbst nicht spontanaktiv, Fortleitung der Erregung

Harnblase: Detrusor: glatter Muskel, Longitudinal + Zirkulär im Blasenkorpus, PS verstärkt, S gehemmt => Unwillkürlich
Sphincter Internus: glatter Muskel zirkulär um Blasenhals, S + => Unwillkürlich
Sphincter Externus: Skelettmuskel somatisch angefeuert (alpha MN) => Willkürlich
Afferenzen zum Rückenmark + höhere ZNS Zentren

Harnblase: Kontinenz: Kapazität bis 500ml, Druck steigt weniger als Volumen (Dehnbarkeit), 250-400ml => Harndrang
Miktion: Druck steigt durch Detrusorkontraktion => Sphincteren erschlaffen (Schließmuskelaktivität sinkt)
Erstes Völlegefühl => Zunehmender Harndrang => Harnfluss + Erleichterung

Harnleiter vs Blase
Intramuskulär + submukosaler Ureterverlauf verhindern Vesico Uretalen Reflux
Kontinenz: Harndruck im Ureter (Peristaltik) überwindet schlaffen Detrusor
Miktion: Detrusorkontraktion presst intramuskulären Ureter ab

Niere: Primär Retroperitoneal, Ventral durch Peritoneum begrenzt, Dorsal durch Rücken + Bauchmuskeln

Nachbarschaft:
Rechts: Leber, Duodenum, Colon, Nebenniere, VCI, zT Jejnum
Links: Milz, Pankreas, Magen, Colon, Nebennierenrinde, Aorta, zT JEjunum
Dorsale Begrenzung: Diaphragma, M Quadratus Lumborum, Psoas Major, Transversus Abdominis
Projektion: XI + XII Rippe, ein paar Finger über Crista Iliaca

Blutversorgung: 20% HZV ca 1,2L/min
Ventral: Vene ist vorne, Ureter hinten, Lappengliederung ~ Blutversorgung

Nierenbecken Kelchsystem (Calices Renales Minores, Calyx Renalis Major, Pelvis Renalis, Ureter
Ureterengen: Übergang Nierenbecken zu Ureter, Überkreuzung A Iliaca Ext / Communis, Durchtritt Wand der Harnblase
-> Blase -> Urethra

Konventionelle Radiographie = Röntgen

+: Sehr gute Verfügbarkeit, standardisierte Untersuchungstechnik, hohe Auflösung, vergleichsweise geringe Strahlenexposition (Abdomen Leeraufnahme 0,3-0,7mSv)
-: Strahlenexposition, KM Gabe notwendig (CAVE Niereninsuff, KM Allergie, Schilddrüsenerkrankungen), Summationsbild, Eingeschränkte Sensitivität und Spezifität im Hinblick auf Entzündungen / Raumforderungen

Sonographie:
+: Große Verfügbarkeit, keine Strahlenexposition, dynamische Untersuchungsbedingungen, Darstellung der Vaskularisation und Perfusionsmessung
-: Starke Untersucherabhängigkeit und mäßige Reproduzierbarkeit, Nicht selten eingeschränkte Schallbedingungen (zB Adipositas, Darmgas), Eingeschränkte Darstellung der Ureteren und deren Pathologien

CT:
+: Hohe Verfügbarkeit, standardisierte, schnelle Untersuchungstechnik, hohe Ortsauflösung (zB 1 mm Schichtdicke), Anfertigung von multiplanaren Rekonstruktionen (low dose CT als Ersatz für Abdomen Leeraufnahme zur Konkrementsuche)
-: apparativer / personeller Aufwand, Strahlenexposition (1mSv (low dose) – 15mSv), Differenzierung von Pathologien häufig nur mit KM möglich => KI

MRT:
+: Keine Strahlenexposition, hoher Weichgewebskontrast auch ohne KM, Kontrastmittelanwendung auch bei eingeschränkter Nierenfunktion mgl, frei wählbare Raumrichtungen
-: Hoher apparativer + personeller Aufwand, geringe Verfügbarkeit, lange Untersuchungszeit, nicht möglich bei metallischen Implantaten (zB Herzschrittmacher, Mittelohrimplantaten, alte Gelenkprothesen), Klaustrophobie, schlechte Differenzierbarkeit von kalkhaltigen Strukturen

Niere + ableitende Harnwege: Lage, Form + Größe der Nieren, Parechym / Pyelon Verhältnis, Nachweis von Entwicklungsstörungen / Fehlbildungen, Beschreibung der Gefäßversorgung, Beurteilung der Nierenperfusion, Nachweis und Differenzierung + Erfassung der Ausdehnung von Raumforderungen / pathologischen Veränderungen, Beurteilung der umgebenden Strukturen (pararenaler Raum, angrenzende Organe etc)

Konventionelle Radiographie: Ureter Duplex und Ureter Fissus

Sonographie: Längsschnitt rechte Niere, Querschnitt, Harnblase
=> Erstabklärung im Notfall (zB Hämaturie, Flankenschmerz, Trauma, Harnverhalt, laborchemisch akutes Nierenversagen), Routine- + Verlaufskontrollen, Verlaufskontrolle bei transplantierten Nieren

CT: Durchführung nativ zur Kontrolluntersuchung (kein KM, damit kalkreiche Konkremente nicht übersehen werden)
Durchführung mit iv KM: Biphasische (arteriell und venös) Untersuchung zur Beurteilung des Parechnyms, von Parechymläsionen und der Gefäßversorgung, Ausscheidungsurographie

MRT: Durchfühung nativ, hoher Weichteilkontrast, Differenzierung von Parenchymläsionen, Beurteilung der ableitenden Harnwege und Harnblase
Durchfühung mit iv KM: Biphasische (a+v) Untersuchung zur Beurteilung des Parenchyms und von Parenchymsläsionen und der Gefäßversorgung, auch bei CT KM Allergie und Niereninsuffizienz (hier in Abhängigkeit vom verwendeten Präparat)
=> Sequenzspezifischer Weichteilkontrast: T1: Fett hell, Wasser dunkel; T2: Wasser hell (+ Fett hell?)
T2 mit Unterdrückung des Fettsignals
Sagittal, Axial => Karzinom der Harnblasenwand
Arterielle vs Venöse Phase

Niere: Cortex, Äußeres + Inneres Mark, entlang des Verlaufs des Nephrons hohe morphologische Differenzierung

Renaler Energiestoffwechsel: 80% Na/K ATPAse, 15% Strukturerhaltung + Synthesen, 5% Neogenese

=> Hohe Transportleistung in der Rinde (hoher Energieverbrauch), kein Transport im Mark, geringer Energieverbrauch, Harnkonzentrierung (nicht wegschwemmen) => Geringe Durchblutung

Funktionell: Nierenmark 3 Rohre des Fünfrohrsystems
Haarnadel Gegenstromprinzip
Blutversorgung: 20% HMV => Außenstreifen+ Vasa Arcuata => Innenstreifen => Innenzone + Vasa Recta
Auch im Mark besteht eine morphologsiche und funktionelle Differenzierung

Niere: 1200ml Blut / min (=1/5 HMV), 20ml O2 / min Verbrauch (relativ hoch in Relation zur Nierengewicht)
O2 Verbrauch: Endoxidation Glucose, FS, Ketonkörper ua oxidierbare Metabolite, Bereitstellung Energie für Transportvorgänge
Energieverbrauch: Tubuläre Resorption entsprechend der GFR
Besonderheit Niere: Bei andere Organen bestimmt Stoffwechsellage und O2 Verbrauch die Durchblutung (lokale Regulation der Widerstandsgefäße durch Metabolite), wird bei gleichbleibendem Stoffwechsel die Durchblutung gesteigert, sinkt die arteriovenöse O2 Differenz
Niere: Umgekehrt! Zunahme des renalen Blutflusses steigert entsprechend der Filtration proportional den O2 Verbrauch => avDO2 sinkt nicht weiter

Trotz hoher Gesamtdurchblutung + niedrigen avDO2 => Geringer pO2 im Nierenmark: Physiologsiche Hypoxie ~ mehreren Ursachen, va Gefäßarchitektur
Gesamtdurchblutung: Mark < 10%, Arteriovenöse Shunt Diffusion von O2 in Rinde und Mark senken pO2 massiv, besonders vulnerabel äußeres Mark: Hoher Energieumsatz für Elektrolytresorption durch die dicken aufsteigenden Teile der Henle Schleife bei niedriger Oxygenierung

O2 Shunt entlang des Haarnadelsystems
Haarnadel von deszendierenden + Aszendierenden Vasa Recta => niedrigem pO2 im Nierenmark
(Hoher O2 Verbrauch in den oberen Strukturen, O2 tritt früh aus dem Gefäß aus und es gelangt wenig O2 nach unten) + O2 diffundiert von arteriell zu venös ohne unten anzukommen
=> Konzentrationsgradient von pO2 sinkt massiv zum Nierenmark

Proximaler Tubulus: Hohe Mitochondriendichte: Hohe Transportleistung (Natrium Protonen Austauscher => Natrium rein, Proton raus, Proton reagiert mit Bicarbonat => CO2 => Eintritt in die Zelle => Bicarbonat, Zurückgewinnung Proton, Natrium Bicarbonat Symporter Basal, Parazellulär Natrium, Chlorid, Wasser)
Distaler Tubulus: Hohe Mitochondriendichte, Wasserdichte, effektive Trennung von Wasser und Salz
=> NKCC Transporter in die Zelle rein, Kalium Kanäle aus die Zelle raus, basale Chloridkanäle, Parazellulär Natrium
Sammelrohrhauptzelle: wenig Membranamplifikation basal, nicht interdigitierend
=> Geringe Leistung? Natriumresorption

Glykolyseenzymaktivität steigt von PT bis SR an, je weiter distal Glucose angeboten, desto höher ihre Stoffwechselfunktion

PT verwertet Glucose kaum als energieliederndes Susbtrat, reabsoriert aber Riesenanteile aus Filtrat (SGLT) => Glucose ins Blut
Nur Niere und Leber wandeln AS, Lactat, Glyzerol in Glucose um (renale Gluconeogenes) und geben diese ans Blut ab, Gluconeogenese NUR im PT (Glutamin), Glutaminasereaktion (über Glutamat und erhöhte Gluconeogenese) setzt NH3 frei (Säureausscheidung bei Azidose)
Azidose: Aktivierung Gluconeogenese + Steigerung der NH3 Synthese => Verbindung Säure Base Haushalt und Gluconeogenese

FS und Ketonkörper in den Tubuli oxidiert: FS Aufnahme nur basolateral, da an Albumin gekoppelt, Leberketonkörper frei filtriert von beiden Seiten
Hunger, Insulinmangel diabetisch, Hyperketonämie: Zusätzliche renale Ketonkörperaufnahme / Umsetzung, dazu Gluconeogenese renal
Metabolische Prozesse der Niere: Oxidative Phosphorylierung (wenig im Mark), beta Oxiation (FS und Ketonkörper), Glykolyse (nicht im proximalen Tubulus), Gluconeogenese (nur im proximalen Tubulus), Glutaminase (Neogenese + pH Regulation)

Proximaler Tubulus: Transaminierung, oxidative Desaminierung, beta Oxidation, oxidative Phosphorylierung durch AS, FS, Ketonkörper, kaum Glucose
Distaler Tubulus: Aerobe Glykolyse, ox Phosphorylierung durch Glucose
Äußeres Mark: Aerobe und anaerobe Glykolyse (Lactat), ox Phosphorylierung durch Glucose
Inneres Mark: Anaerobe Glykolyse (Lactat) durch Glucose
=> Einziges Substrat für Mark ist Glucose

FS: Kontraluminale Aufnahme, 25% Energiebedarf (bei Hunger 60%), wenn nicht verwertet TG Abgabe ins Blut, kaum FS Synthese
Ketonkörper: Kontraluminale Aufnahme, sättigbare Transportsysteme, Reabsorption 15x höher als Ausscheidung, 5g/d filtriert und reabsrbiert, 70g/d bei DM (ca 60% zu ATP)
AS: Kontraluminale Co Aufnahme mit Natrium, Transaminierung, ox Desaminierung, Glutaminase Isoformen, Gluconeogenese, pH Regulation

Wenig Glykolyse aber starke Gluconeogenese im prx Tubulus

Temporale Ischämie: Bei temporärer Ischämie wird Glykolyse im distalen Tubulus erhäht, im proximalen aber gesenkt => Größerer Schaden im proximalen Tubulus, lange Anlaufzeit auf anerobe Glykolyse zu wechseln

Ursachen für die Stoffwechselwege: O2 Angebot
=> Anaerobe Areale werden durch Resorption und Gluconeogenese gut versorgt

Gluconeogenese beim Menschen:

Postabsorptiv 90% Leber, 10% Niere => Hunger: 55/45
Unter normalen Bedingungen spielt renale Gluconeogenese für systemische Glucosehomöostase eine geringe Rolle, bei Hunger + Azidose bedeutsam

Renale GNG: AS, Glyzerin, Lactat -> OA über PEPCK + H+ -> PEP -> Fru 16P -> Glu
Glukagon, Catecholamine + Cortisol stimulieren hepatische Gluconeogenese stark, die renale Gluconeogenese kaum
Bedeutung: Glucosebereitstellung für Organsimus (va bei Hunger), Protonenausscheidung (NH3 als Protonenakzeptor), Stoffstoffausscheidung (Aminosäurestoffwechsel)

Glutaminase: Glutamin -> Glutamat + NH3
=> Freisetzung von Protonenakzeptor (NH3), Stickstoffausscheidung (NH4), Substrat für Gluconeogenese
Isoformen: Glutaminase I (mitochondrial, P abhängig), II (Cytosolisch), III (P Unabhängig)
=> Glutaminase I funktionell am wichtigsten

Inaktives Isomer über Gln + P zu aktives Dimer über Glu wieder inaktiv
Aktives Dimer: Glutamin -> Glutamat + NH3
=> Phosphatabhängige Isoform

Inaktives Isomer: Hohe Glu Affinitat
Aktives Dimer: Hohe Gln Affinität

=> Niere und Leber einzige Organe, die AS, Lactat und Glyzerin in Glucose umwandeln können, FS + Ketonkörper keine Subtrate der Gluconeogenese, Gluconeogenese im PT > Leberparenchym, PT bevorzugt Glutamin als Substrat, Leber Lactat
Hunger: Gluconeogenese in Niere, nicht in Leber aktivierbar: Diabetes, Azidoselink

Azidoselink: Leber: NH3 Stoffwechsel bei Hunger (=Azidose) va hintere Hepatozyten: Glutaminsynthese, Harnstofffixierung

Niere: Gln zur Gluconeogenese, Freiwerden NH3 => NH4+ => Protonen loswerden

Hormonsynthese der Niere:

Renin (eig Angiotensin, Blutdruckregulation, Diurese), Kallikrein (Vasodilatation, Antidiurese), Erythropoeitin (Erythropoese), Thrombopoietin (Thrombopoese), Endothelin (Vasokonstriktion, Natriumretention), Vit D3 (Calciumstoffwechsel), Eikosanoide (renale Durchblutung, Diurese)

EPO: Protein auf Chromosom 7, Synthese in peritubulären Fibroblasten (innerer Cortex), Kontakt mit proximalen Konvolut
Wirkung: Stimulation der Differenzierung erythroider Vorstufen BFU, CFU (Oberflächenrezeptoren), Hb Synthese reifer Zellen, Erythrozytenfreisetzung aus KM
+ O2 Mangel (Syntheseinduktion), - Proteolytischer Abbau

Hypoxie durch pulmonale Ventilations- / Diffusionsstörungen, Verminderte O2 Affinität von Hb, Vermidnerter inspiratorischer pO2
Reduzierte O2 Transportkapazität -> pO2 sinkt in der Niere -> EPO -> Erythrozytenvermehrung -> Erhöhte O2 Transportkapazität

HIF Alpha (bei O2 Ubiquitiniert) + HIF beta -> HIF -> Enhancer für EPO Gen
EPO mRNA bei unterschiedlichen Graden Hypoxie lokalisiert nur in interstitiellen Fibroblasten
Warum hier?: Gefäßbau, Arteriovenöser Shunt, O2 Reichtum / Armut in Cortex und Medulla
Kortex: O2 Sensing lokales O2 Angebot im kortikalen Labyrinth für Transkription von EPO entscheidend

Normoxie: HIF alpha über O2 abhängige + durch Ketoglutarat, Fe2+ + Ascorbat regulierte HIF Prolyl Hydroxylase Hydroxyliert, bindet VHL => Ubiquitinierung, Proteasomale Degradation
Hypoxie: PH Inhibition => Dimerisierung HIF alpha und beta => Transkription an Zielgenen, va EPO

=> O2 Sensing in Niere, da einziges Organ mit Stoffwechselunabhängigen O2 Angebot?

Erythrozyten: Kernlos, rund, doppelt konturierter Rand, Hypertoner Urin Stechapfelform (Echinozyt), leichte Hämolyse

Leukos: Größer als Erys, gleich groß runde Zellen, granuläre Struktur, Zellkern
Epithelzellen: ~ Ursprung: Plattenepithelzelle aus dem Urethra / äußerer Genitaltrakt, Übergangsepithelzellen: Kleiner, ableitendende Harnwege, Nierenepithelzellen (Tubuluszellen): Diagnostische Bedeutung, tiefes Gewebe, gleichen Aussehen Leukozyten, besitzen aber großen runden Kern

Zylinder: Proteinausgüsse der Nierentubuli bei hoher Konzentration und niedrigen pH
=> Hyaline, Granulierte, Epithelzell, Erythrozytenzell, Leukozytenzell und Wachzylinder
=> Insuffizienzzylinder => Chronische Nephritis / akutes Nierenversagen,
Zylinder treten vorallem an Deckglasrändern auf
Hyaliner Zylinder: Transparent, farb + strukturlos aus Tamm Horsefall Mucoprotein (Sezerniert im distalen Tubulus) => Zylinder können temporär bei körperlicher Anstrengung, Unterkühlung, langem Stehen, Fieber, Schock + OP auftauchen, ohne diagnostische Bedeutung
Granulierte Zylinder: va bei chronischer Glomerulonephritis, aus Tröpfchen von Plasmaproteinen / Zellfragmenten von lysierten Zellen, Entstehen während der Passage durch das ableitende Harnsystem
Epithelzylinder: Abgeschilfertes Tubulusepithel bei ischämischer / toxischer Tubuluszellnekrose => Degeneration zu granulierten => Wachszylindern
Erythrozytenzylinder: Pathologisch, renaler Ursprung einer Hämaturie
Leukozytenzylinder: Bei glomerulärer Entzündung, Hinweis auf Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung)
Wachszylinder: Zeichen für schweres chronisches Nierenleiden, entstehen bei krankhaft erweiterten Tubuli

Mikroorgansimen:
Bakterien: Meist E Coli, keine nähere Bestimmung mgl, gleichzeitige Leukozyturie => Infekt
Hefezellen: Verwechslung mit Erys, heterogen, farblos, eiförmig, tendieren zur Kettenbildung, Candida Albicans: DM, SS, Adipositas / Immunsuppression
Trichomonas Vaginalis: Begeißelte Einzeller bei M + F, etwas größer als Leukos, weniger deutlich granuliert und im frischen Urin durch zackige Bewegungen zu erkennen
Wurmeiser / Echinokokkenbestandteile: Selten

Kristalle: Diagnostisch meist untergeordnet, bilden sich beim abkühlen pH abhängig, va Calciumoxalat (Briefumschlagförmig eher saurer Harn), Tripelphosphat (Sargdeckelähnlich, farblos, meist alkalischer Urin), Harnsäure, Rhomben, Plättchen, Rosetten
Selten pathologisch relevante Kristalle: Cholesterinkristalle: Schwere HWI, Nephrtitis, Verletzung, selten
Tyrosinkristalle: Nadel / Rosettenförmig bei Lebererkrankungen
Leucinkristalle: Ölig Gelb + kugelförmig bei Lebererkrankungen
Cystinkristalle: Flach, hexagonal bei genetischen Defekten

Bewertung Urinbefund: Keimzahl im Urin: Abgrenzung Kontamination aus äußeren Genitalbereich und Urethra Normalflora
Keimzahlbestimmung im Labor: Nativurin: Immer größere Verdünnung auf Agarplatte Kreisförmig ausplattiert, 24h Inkubation: Abschätzen Keimzahl

Urintauchkultur: Brutschrank, 24h Keimzahl
HWI meist Monoinfektion, selten von zwei => Isolierung 3+ Spezies => Kontamination

Keimzahl von 10^4/ml Urin: Infektsignifikante Bakteriurie
Bei Mittelstrahlurin: Morgenurin / 3h Urin (3h nach letzter Miktion), sachgerechte, kontaminationsarme Entnahme, schneller Versand (in 4h / gekühlt 8h)
Keimzahl unter 10^4/ml eventuell relevant bei Pollakisurie, chronische Pyelonephritis, Chemotherapie, Katheterisierung, Zustand nach Nierentransplantation (koagulase negative Staphylokokken nur in erste 3 M nach Transplantation getestet)

Nachweis Antibakterieller Hemmstoffe im Labor: AB Reste im Urin? => Hemmstofftest, Urin auf Filterpapierblättchen mit Indikatorkeim (Bacillus Subtilis) inkubiert => Spuren von AB => Hemmhof => Kein Wachstum des Indikatorkeims => Therapiekontrolle

Mittelstrahlurin: Keimzahl 10^3/ml, keine Hemmstoffe: Keine HWI
10^4, keine Hemmstoffe: HWI wahrscheinlich (Erwachsene)
Kinder: 10^4/ml, keine Hemmstoffe: HWI liegt vor
Blasenpunktionsurin: Primär steril, alle angezüchteten Bakterien sind pathogenetisch relevant und zu testen
Katheterurin: Immer Kontaminationsrisiko, Vorsicht bei Interpretation
Fehlermöglichkeiten: Falsch hohe Keimzahlen, wenn Urin zu lange unterwegs va ohne Kühlung (Vermehrung Enterobacteriaceae), falsch negativ bei AB, Absterben bei zu langem Transport
 

Häufige Erreger: E Coli (50%), Enterobakterien (Klebsielle spp, Enterobacter spp, Proteus spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken, Staph Aureus, Staph saprophyticus
Ambulant va E Coli, Klebsiella, bei Frauen Staph Saprophyticus
Nosokomial: E Coli, Proteus Mirabiis, Proteus Vulgars, Morganella Morganii, Providencia spp, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, corynebacterium urealyticum, Aerococcus

va Endogene Infektionen, fäkale Schmierinfektion, Honeymoon Cystitis durch Staph Saprophyticus (20%)
Uropathgene E Coli Stämme häufig bei HWI isoliert, Virulenzfaktoren: O, K Serotypen, Hämolyse, Serumresistenz, Fimbrien

Ursachen HWI Symptome ohne Befund: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Blasensteine, Trichomonaden, Neisseria Gonorrhoeae

=> Therapie nach Leitlinie (Anschauen?)

Frischer Urin, vorzugsweise umgehend nach Gewinnung, spätestens nach 2h

=> Screening, Routine + Notfall, Selbstkontrolle
=> Kohlenhydratstoffwechselstörung (DM) => Glu, Ketone (pH)
Erkrankungen der Nieren + HW (HWI): Nitrit, Erys, Protein, Leukos, (pH)
Leber- + Hämolytische Erkrankungen, zB Hepatitis: Bilirubin / Urobilinogen

Vorteile: Einfach, Standardisiert, schnell, geringer Arbeitsaufwand, gute Haltbarkeit, konstante Zusammensetzung, Ascorbinsäurestabilisierung moderne Teststreifen, Kostenersparnis durch Testreifensieb Konzept

Funktionsweise: Mehrere chemische Testfelder auf Plastikstreifen, Trennung, chemische Farbstoffreaktionen (Reagenzien in trockener stabilisierter Form), Urin -> Auflösen Reagenzien, Nachweisreaktion, Ausmaß Farbbildungsreaktion ~ Parameterkonzentration

Durchführung: Zentrifugierter Urin durchmischt (homogenisiert), Urinstreifen Dose entnehmen und in Urin tauchen, alle Felder benetzen, zügig aus Urin entfernen, überschüssigen Urin seitlich am Rand das Röhrchens abstreifen, auf Zellstoffpapier legen, seitliches Ankippen um Urin zwischen den Testfeldern zu entfernen
Reaktionszeit einhalten: Meiste Paramter 30-60s, Leukos 60-120s, max 2 min

Fehlerquellen: Ablesezeit nicht eingehalten, Haltbarkeitsdatum nicht beachtet, Dose nicht fachgerecht behandelt, keine Qualitätskontrolle, Streifen wurden ausgekippt

Parameter: Blut (peroxidative Hb Wirkung) => Erkrankung Niere / Urogenitaltrakt (0-5 E/µL = <0,2mg/dl)
Urobilinogen: + stabiles Diazoniumsalz sauer rot => Gestörte Leberfunktion (primär, sekundär) / Gesteigerte Hb Abbau (Hämolytische Erkrankung) (0,2-1mg/(dl)
Bilirubin: Kopplung mit DS => Rosa => Leberschäden, Störung Billirubinexkretion / Behinderung des Gallenabflusses (Cholestase, Cholezystitis) (<0,2mg/dl)
Protein: Proteinfehler von pH Indikatoren => Nierenerkrankung, Infektion, Steinleiden, Tumor, Präeklampsie… (<10mg/dl)
Nitrit: Nitrit sauer + aromatischer Amin -> Diaziniumverbindung + Azofarbstoff => Nachweis bakterielle Infektion idr HWI, Infektion der Niere / Niereninsuff (phys kein Nitrit)
Keton: Ntroprussidnatrium + Acetessigsäure / Aceton zu Farbkomplex => Ketonkörper bei DM (<5mg/dl)
Ascorbinsäure: Entfärben von Tillmans Reagenz, nicht path => Falsch negative Ergebnisse
Glu: GLucoseoxidase-Peroxidase-Chromogen Reaktion => DM (Nüchternmorgenurin <20mg/dl, Tagesurin <30mg/dl)
pH: Methylrot, Bromthymolblau, starke Azidose => Unbehandelter DM (+ Keton + Glu), Alkalisch => HWI (5-7)
Leukos: Granulozyten: Indoxylester => Indoxyl + DS zu Farbstoff => HWI / Nephritis (<10Leukos/µL)

Bei negativen Teststreifenergebnis aber klinischen Symptomen, ein / mehrere path Teststreifenbefunde, Verlaufskontrolle bekannter Krankheit

Harnsediment im Labor standardisiert hergestellt ~ Labor, 10ml Mittelstrahlurin < 2h alt ohne Konservierung, 10 min bei 400g (ca 1500rpm) in Spitzboden Zintrifugenröhren zentrifugieren, Überstand dekantieren ohne Sediment aufzuwirbeln / auszugießen, Sediment mit am Röhrchen zurücklaufenden Urin resuspendieren

1 Tropfen (20µl) auf sauberen Objektträger auftragen + unter Vermeidung von Luftblasen mit Deckgläschen abdecken, Objektträger in Mikroskop einspannen, 10x Objektiv einstellen, Überblick, Suche am Rand nach Zylindern, 40x => genauere Betrachtung von Sedimentbestandteilen, Zellzählung (10 Gesichtsfelder)
=> Befunde sollten sich mit denen des Teststreifens decken, zusammen interpretieren
Unterschiedliche Ergebnisse bei lysierten Erys (Teststreifen kann freies Hb nachweisen, jedoch keine Erys beim Mikroskopieren)

Anleitung Gewinnung MSU:

Urin sollte möglichst vor Beginn einer AB Therapie gewonnen werden, am besten erster Morgenurin, im Idealfall 3h zwischen letzter Miktion (bei Pollakisurie häufig nicht realisierbar)
MSU: Säuberung äußere Urethralöffnung: Mittlere Urinportion bei Mittelstrahlurin in steriles Gefäß auffangen, wenn nicht direkt ins Labor Urintauchkultur
Alternativ: Blasenpunktion, Einmal / Dauerkatheter

Transport: Nativurin in Urinröhrchen, Transport sofort ins Labor / sonst kühl aufbewahren, UTK richtig eintauchen 2-3x, bei Kindern nur negatives Ergebnis eindeutig
Begleitschein: Komplizierte HWI, rezidivierend / chronisch (AB?), Nosokomial (Grunderkrankung?), Suche nach seltenen Erregern (Mykobakterien, Chlamydien)

Einweghandtuch, warmes Leitungswasser, steriler Einwegbecher, steriles Transportgefäß / Urintauchkultur
Reinigung bei F: Hände sorgfältig waschen, abspülen und mit Einweghandtuch trocknen, Labien spreizen, geöffnet halten bis Uringewinnung abgeschlossen, Vulva von vorn nach hinten mit warmen Wasser reinigen + mit Einweghandtuch trocknen
M: Hände waschen, Präputium zurückziehen, Glans Penis mit warmen Wasser abspülen + trocknen

Urinentnahme: Harnstrahl 3s laufen lassen, 100-200ml in sterilen Becher auffangen ohne Harnstrahl zu unterbrechen, dabei möglichst Verunreinigungen durch Becherrand, Hand + Kleidung vermeiden, Urin in Transportröhrchen füllen oder UTK 2-3x in Urin eintunken, abtropfen lassen
Transportröhrchen verschließen, beschriften + bis zur Weiterleitung kühl lagern
Restlichen Urin entsorgen

Unterhalb des Zwerchfells im Retroperitonealraum, 10-12cm lang, 5-6cm breit, 120-200g

Umgeben von Capsula Fibrosa Renalis, Capsula Adiposa, Fascia Renalis

Fascia Renalis: Lateral -> Fascia Transversalis der Bauchwand
Kranial: Zwerchfellfascie
Medial: Offen für die Gefäßanbindung der Nierengefäße
Kaudal: Ureterdurchtritt, offen

Dorsal der Niere: Nervus Subcostalis, Iliohypogastricus, Ilioinguinalis
11. / 12. Rippe, Diaphragma + Recessus Costodiaphragmaticus
M Quadratus Lumborum, M Psoas Major
Sehne des M Transversus Abdominis

Ventral:
Rechts: Leber, Duodenum, Flexura Coli Dextra
Links: Milz, Pankreas, Magen, Flexura Coli Sinistra, Jejunum

Anzahl: Bilaterale Nierenagenesie (Keine Niere), Unilaterale Nierenagenesie

Akzessorische Nieren,
Dysgenesie: Fehlbildungen: Hypoplasie, Dysplasie, Zystische Dysgenesie
Oligomeganephronie: Verminderte Nephronzahl

Lageanomalien => Evtl Hydronephrose
Akippen, Malrotation, einfache Nierenektopie (Niere im Brustkorb)
Gekreuzte Nierenektopie: Mind eine Hälfte des paarig angelegten Organs wechselt die Seite
=> Sigmaniere, lange Niere, Ringniere, L Niere, Solitär gekreuzte Niere, Kuchenniere (Scheibenniere, Klumpenniere), meist beschwerdefrei
(Bilateral gekreuzt, Sigma, L, Kuchen)
Wanderniere / Senkniere: Abnorm bewegliche Niere va bei Bindegewebsschwäche, evtl Schmerzen + Harnstau

Fehlbildungen: Hufeisenniere: Symmetrische Verschmelzung im Bereich des 4. + 5. LW (Isthmus) (1:700, va Männer) => Meist symptomlos, evtl Hydronephrose, Infektion, Nephrolithiasis
Ask Upmark Niere: Segmentale Hypoplasie => Sek Hyperaldosteronismus, art Hypertonie
Doppelniere: Auf einer Seite doppelt angelegt => 2 Harnleiter

Normalbefund: Anamnese:
Konstantes KG, Durst, Trinken + Urinausscheidung nicht als unangenehm wahrgenommen (kein verstärkter Durst, Beschwerden beim Wasserlassen, Häufigkeit / Verstärktes Bedürfnis)
Normale Trinkmenge (1,5-2L /t ~ individuellen Gewohnheiten + exogene Faktoren (Schwitzen, Anstrengung))
Normale Ausscheidungsmenge (ca 1ml/kgKG/h ~ zugeführter Flüssigkeitsmenge + exogene Faktoren)
Klarer, gelber bis wasserheller Urin
Fehlen von Schäumen des Urins (Hinweis Proteinurie / Phosphaturie), Fehlende Rotfärbung (Makrohämaturie), Schmerzen im Bauch- / Lumbosakralen Bereich, Fieber + Schüttelfrost
Normale körperliche Belastungsfähigkeit (4 Etagen ohne Luftnot, Schmerzen in der Brust, Schwindel)
Wach, zu Zeit, Raum und Person orientiert
Keine Medikamenteneinnahme / Nieren + Elektrolytrelevante Medikamente
Keine Vorgeschichte für Nierenerkrankungen (Kinderkrankheiten, RR, DM, Operationen, Medikamente, Infekte der oberen Luftwege, HWI, Familienerkrankungen)

Körperliche Untersuchung:
Normaler RR, HF, AF
Kein Urinöser Mundgeruch (urämischer Fötor)
Fehlen von Blässe / braungelblicher Pigmentierung (va an lichtexponierten Hautstellen)
Kein Pruritus, keine Hauteffloreszenzen (Purpura), Normaler Hauttugor (Wasserhaushalt)
Fehlen von Ödemen: Lungenödem (Zentrales Ödem): Eher unwahrscheinlich, wenn für Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation von Thorax Lunge ein Normalbefund vorliegt
Periphere Ödeme: Orientierung am Unterschenkel, unteres Drittel: Drückbare Schwellung
Fehlen von Vorbuckelung im Ober- / Mittelbauch (Hinweis zB für Zystennieren, Tumore)
Fehlen von Schmerzen, Spasmen, Resistenzen, lokale Abwehrspannung bei tiefer Palpation unter dem Rippenbogen + Unterbauchbereich
Fehlender Klopfschmerz über den Nierenlagern
Klopfschalldämpfung einer gefüllten Blase
Fehlendes paraumbilikales Stenosegeräusch (Nierenarterienstenose)

=> Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Imperativer Harndrang, Harninkontinenz, Harnverhalt, Harnstauung, Oligurie, Anurie, Nykturie, Pyurie, Makrohämaturie, Nephro / Urothihiasis, Urämie, Obstruktion, Mittelstrahlurin, Zylinder,

Fokussierte, spezifische Anamnese:
Beschwerden, Beginn, Lokalisation, Verlauf (Veränderung, Ausdehnung der Beschwerden), Umstände, Erstmals / bekannt, Behandlung
HWI: Dysurie / Algurie, Pollakisurie / Algurie, imperativer Harndrang, suprapubische Schmerzen, Urin trübe / Geruch, rot verfärbter Urin, verstärkte Harninkontinenz / Harnverhalt, Nykturie, Flour Vaginalis / Vaginale Irritation, Fatigue, Fieber / Schüttelfrost, Übelkeit / Erbrechen, Flankenschmerz / lumbosakral, kolikartige Schmerzen
Komplizierende Faktoren?
=> Harnabflussstörungen bekannt (Vesikouretraler Reflux, Steine, Restharn), Stoffwechselerkrankungen (DM), Manipulation der Harnwege (Katheter, Zystoskopie), Harnableitung (Blasenkatheter, suprapubische Harnleitung), Abwehrschwäche (Angeboren, immunsuppressive Therapie), Schwangerschaft, Geschlechtsverkehr, Verhütungsmethode (Scheidendiaphragma, Spermizide, Depotmydroxyprogesteronacetat), Schmerzmittelkonsum

Allgemeine Anamnese (Vorerkrankungen (Chronisch, Führere + OP), Allergien
Gynäkologische Anamnese: Regelanamnese (Menrche, Zyklusdauer, Zyklusanomalien), SS (Erkrankungen), Geburten, Gynäkologische Erkrankungen + OP, Hormontherapie, Sexualanamnese
Medikamentenanamnese (va auch AB in den letzten 2-4W), Familienanamnese (Rezidierende HWI / Nierenbeckenentzündungen, Nierenerkrankungen, Hypertonie, MI, Apoplex, DM, Tumore)
Sozialanamnese: Familienstand, Kinder, Beruf, Hobbies, Herkunft
Reiseanamnese

Fokussierte klinische Untersuchung:
Erhebung Vitalparameter: Orientierung zu Ort, Zeit, Raum, Person, Messung KG, RR, HF, AF + ggf sO2, T, Urinöser Geruch?
Inspektion: Haut (Farbe (Blässe), Kratzeffloreszenzen (Pruritus), Hauteffloreszenzen (wenn ja wo))
Abdomen: Vorwölbung im Ober / Mittelbauch
Palpation: Hauttugor, Ödeme (Beine)
Abdomen: Tiefe Palpation unter dem Rippenbogen, Tiefe Palpation im Unterbauch
Perkussion: Rücken: Nierenklopfschmerz
Abdomen: Klopfschalldämpfung über der Symphyse als Hinweis für gefüllte Blase
Auskulation: Stenosegeräusch paraumbilikal?

Glomerulus: Vas Afferenz -> Vas Efferenz,

Einstülpen in Bowman Kapsel, Verzweigung => Kapilläres Gefäßknäuel
Vas Afferens: Juxtaglomerulärer Apparat

Bowman Kapsel: Parietales Blatt umschließt ganzes Nierenkörperchen, Viszerales Blatt liegt den Kapillaren direkt an
Inneres Blatt: Podozyten => Lumen zwischen innerem und äußeren Blatt
Blut Harn Schranke -> Proximaler Tubulus

Blut Harn Schranke: Kapillarendothel, Podozyten + gemeinsame Basalmembran => Filtration
Endothel: Fenestriert, kein Diaphragma, stark negativ geladene Glykokalix aus Siaglykoproteinen
Basalmembran 300nm dick, negative Proteoglykane
Podozyten: Primäre + sekundäre Verzweigungen => Schlitzmembran, verzahnte Sekundärfortsätze bedecken von der Harnseite vollständig die Basalmembran, Schlitzdiaphragma mit Nephrin, negativ geladene Glykokalix

Mesangium: Bindegewebe innerhalb und außerhalb des NIerenkörperchens, stützen Kapillarwände, phagozytieren und Informationsweiterleitung bei Regulationsvorgängen (tubuloglomerulärer Feedback), Extraglomeruläres Mesangium ist Teil des Juxtaglomerulären Apparates

Proximaler Tubulus: Entspringt Harnpool der Bowmanschen Kapsel, endet mit Übergang in den dünneren Intermediärtubulus der Henle Schleife => Übergangsbereich trennt Außen von Innenstraßen des äußeren Nierenmarks
Pars Convoluta / Contorta: Geschlängelter Abschnnitt, windet sich durch das Rindenlabyrinth
Pars Recta: Gerade Teil, konstitutiv für den Außenstreifen (zusammen mit Partes Rectae der distalen Tubuli)
Epithel: Einschichtiges kubisches Resorptionsepithel aus Basalmembran ohne starke Barriereeigenschaften, durchlässige undichte TJ, Luminaler Bürstensaum
Hoher Mitochondriengehalt und extensive Zellinterdigitation basal => Vergrößert || Bürstensaum Diffusionsfläche der Zellen gegenüber Interstitium und Blutgefäße

Intermediärtubulus:
Pars Descendens: Nierenmark + Nierenrinde, Pars Ascendens: Nur in der Rinde
Sehr flache Epithelzellen, absteigend noch flacher als aufsteigend

Distaler Tubulus: Pars Recta + Pars Convoluta (Distales Konvolut)
Wasserdichte TJ, Hohe Na K ATPaseaktivität, unterscheidet sich vom proximalen Tubulus durch größeres Lumen, fehlender Bürstensaum, kleinere Zellen, schlechtere Anfärbbarkeit (da weniger Zellorganellen)

Sammelrohr: Nierenrinde + Nierenmark -> Nierenpapillengang (Ductus Papillaris) -> Nierenkelch, Nierenbecken
Epithelzellen Zellorganellarm (histologisch hell), deutliche Zellgrenzen, Epithelhöhe und Zelllagen nehmen mit Rohrgröße zu, normalerweise wenig durchlässig für Wasser

A Renales, gleichzeitig Vasa Privata + Publica, Sin + Dex auf Höhe LWK II aus Aorta Abdominalis

-> Nierenhilus -> A Interlobares, die zwischen Nierenpyramiden kapselwärts laufen
-> Arteriae Arcuatae, verlaufen an der Pyramidenbasis parallel zur Nierenoberfläche
-> Senkrecht zur Nierenoberfläche laufende A Interlobulares / A Corticales Radiatae
-> Speisen Arteriolae Afferentes -> Glomeruli -> Arteriolae Efferentes
-> Peritubuläres Kapillarbett (-> Venöses System) => Zwei hintereinander geschaltete Kapillarbetten
Venöser Abfluss aus Peritubuläres Kapillarbett über Venae Arcuatae + Venae Interlobares

Juxtamedulläre Nephrone: Blutfluss nach Passage der Glomeruli -> Vasa Recta bis zur Papillenspitze, Gegenrichtung aufsteigende Vasa Recta -> Venen

Venen: Vena Renalis sin + dex am Hilum -> VCI

=> Nierenbecken, Ureter, Vesica Urinaria, Urethra

Musculäre Hohlorgane mit eigener autonomer teils willkürlich beeinflussbarer Muskulatur
Urothel: Weit dehn- und zusammenziehbar, Epithelzellen liegen wie Schuppen übereinander

Urothel: Höhe ~ Dehnungszustand
Untere Schicht: Iso- bis hochprismatisch
Obere Zellschicht: Deckzellen: Flach bis hochprismatisch, polyploide Kerne, manchmal zweikernige Deckzellen
Apikale Zellmembran: Plattenartige Verdichtung, Netz aus Intermediär- und Aktinfilamenten

Wasserdicht?

Nierenbecken: Tunica Mucosa + Übergangsepithel, Tela Submucosa, Tunica Muscularis (gMZ), Tunica Adventitia
Ureter: Tunica Mucosa: Urothel + Lamina propria Mucosae, Tunica Muscularis, Tunica Adventitia

=> Musculatur Längs- und Querschnittmuskulatur

ANCA: AK gegen Zielantigene in Neutros

=> p ANCA: Perinukleäre Anfärbung, Hauptantigen ist Myeloperoxidase
c ANCA: Cytoplasmatische Anfärbung, Hauptantigen ist Proteinase 3
a ANCA: Atypische Anfärbung, Zielantigen Cathepsin G, BPI + andere

C ANCA bei Granulomatose mit Polyangiitis, Tuberkulose, HIV, Amöbiasis, Mucoviszidose mit Superinfektion, Uveitis
p ANCA: Mikroskopische Polynagitis, Churg Strauss Vaskulitis, Pauci Immune Glomerulonephritis
A ANCA: Primär Biliäre Zirrhose, Autoimmunhepatitis, M Crohn, Hep B + C

Nephritisches Syndrom: Hämaturie + Funktionsverlust + Proteinurie

Glomerulonephritis: Minimal Change, Membranös, Fokal Segmental => Benigne
Mesangioprolifartiv, Membranoproliferativ, Komplex Proliferativ, Extrakapillär Proliferativ
=> Maligne

ANCA GN: Extrakapilläür Proliferativ
Weitere Organbeteiligung: Niere, ENT, Lunge, Joints, Augen, Haut, …
Keine systemische Vasculitis: ANCA, GN, Vasculitis: Mikroskopische Polyangiitis, + Granulome: Granulomatose mit Polyangiitis, + Asthma + Eosinophile: Eosinophile GPA (Churg Strauss)
Granulomatose mit Polyangiitis: Medium Sized Arterien bis Kapillare

ANCA Vaskulitiden: Nekrotisierende, small vessel Vaskulitiden + nekrotisierende extrakapillär proliferative GN (NCGN, Pauci Immun)

ANCA -> Angriff Neutrophile
=> Aktivierung Neutrophile => Zytokinproduktion, Adhäsion an EC und Matrix, ROS, Proteasen
=> Immunreaktion

ANCA Vaskulitis: Chronisch destruierende AWE, Lungenherde, subglottische Trachealstenose, Episkleritis / retroorbitale Tumore, pulmo renales Syndrom, rapid progressive Glomerulonephritis, Hautvaskulitis, Mononeuritis Multikomplex, Weitere Kombinationen mit hohem klinischen Verdacht (anhaltender blutiger Schnupfen mit Erythrozyturie)

Klinische Manifestation va systemisch, kann auch nur auf Niere beschränkt sein
Anamnese und körperliche Untersuchung

Symptome: Markohämaturie, Nephrotisches Syndrom (Proteinurie, Ödeme, Hyperlipoproteinämie), Hypertonie
Erhöhung Retentionswerte nicht zwingend, chronisch oft beschwerdefrei, Hinweise: Hypertonus, pathologischer Urinstatus

Biopsie =>

Histologisch: Lichtmikroskopie, Immunhistologie, Elektronenmikroskopie
=> Diffus vs Focal (Nierenbezogen), Segmental vs Global (Glomerulus), Endo / Intrakapillär vs Extrakapillär
=> Halbmond lichtmikroskopisch, Immunhistologisch p ANCA / c ANCA

Laboruntersuchungen: Nierenfunktion, Urin (Nephritisch (Hämaturie, Funktionsverlust, Proteinämie), Inflammation (CRP, Leuko), Antikörper
=> LM Extrakapillär Proliferativ, ICH Pauci Immun
Antinukleäre Faktoren, ANCA und Antibasalmembran Antikörper
Proteinurie: Selektiv vs Unselektiv => Krankheitsschwere

=> DD: zB Anti GBM GN / Goodasture

Therapie:
Induktionstherapie: Steroid + Endoxan, Rituximab, Plasmaaustausch
=> Prednisolon / Cyclophosphamid (Zytostatikum, ~ Schwere der KH) + Plasmaaustausch als Säulen der Induktionstherapie, evtl Immunsuppressiva (Ciclosporin)
Erhaltung: Azathioprin, MTX

Juxtamedulläre Glomeruli -> Vasa Recta -> Shuntdiffusion zwischen Arteriolen und Venolen => 90% O2 Versorgung in der Rinde

Hypoxie: äußeres Mark eher geschädigt: Proximaler Tubulus => Resorption
Inneres Mark: Keine Resorption, keine Na / K ATPase => Kein starker O2 Verbrauch
=> Resorptionsleistung => O2 Bedarf
Äußeres Mark: Dicke aufsteigende Teile der Henle Schleife => pO2 limitierend, relativ hoher Energiebedarf
=> Kapillaranordnung begünstigt Hypoxie

Autogene Myogene Regulation: Durchblutung in bestimmten Blutdruckbereich konstant unabhängig von Druck bei ca 80-200mmHg mittlerer arterieller RR

Druckanstieg, Stromstärke konstant => Anstieg Widesrtand durch Gefäßkontraktion => Kapillardruck + damit GFR konstant

Kapillarendothel, Basalmembran, Podozytenfortsätze => Schlitzmembran

Fenestriertes Endothel
Proteinkomponente: Nephrin

Filterfunktion: Fenestriertes Kapillarendothel: Zelluläre Bestandteile
Negativ geladene Basalmembran: Größere Anionen (Proteine)
Podozyten / Schlitzmembran: Grenzporosität ca 4nm
=> Effektive Fläche ~ 2,5% = 0,04m²

Filtration ~ Molekülgröße (>4nm nicht mehr filtriert, < 4 frei filtriert), bei 2nm ladungsabhängig
Kapillarendothel + Glomeruläre Basalmembran => Phosphoglykane, negativ geladen => Abstoßen negativ geladener Moleküle (Proteine)

Flüssigkeitsaustausch Kapillare und Gewebe

Hydrostatischer Kapillardruck => Filtration, Kolloidosmotischer Kapillardruck gegen die Filtration, Hydrostatischer Druck Bowman Kapsel gegen die Filtration, Kolloidosmotischer Druck Bowmankapsel => Filtration => Praktisch vernachlässigbar

Effektiver Filtrationsdruck = (P Kap – P Bow) – (Pi Kap – Pi Bow)
Kf x Peff = q => Austauschfläche => Durchlässigkeitsmaß

Veränderung der Drücke entlang der Kapillare: Zu Beginn Hydrostatisch > Kolloidosmotisch, Klloidosmotisch steigt im Verlauf der Kapillare an (Konzentration Proteine nimmt zu)
=> Filtrationsgleichgewicht, kommt zum Erliegen (Peff = 0)

P Kap nimmt ab => Peff + GFR nehmen ab + Umgekehrt (Blutverlust, kardialer Schock)
Pi Kap nimmt ab => Peff + GFR nehmen zu + umgekehrt
P Bow nimmt zu => Peff + GFR nehmen ab (Abflussstörung)
Pi Bow nimmt zu => Peff + GFR nehmen zu

Effektiver Filtrationsdruck ca 10mmHg

180L/t ausscheiden => 1% Endharn => Großteil resobiert => Filtrationsgleichgewicht

Vas Efferenz => Kapillarnetz
Druckabfall im Vas Afferenz, Glomeruluskapillare, Vas Efferenz => Druckabfall ermöglicht Flüssigkeitsresorption

Exkretion = Filtration + Sekretion – Resorption

Kreatinin: Einfach, keine Sekretion + Resorption => Ausgeschiedene Menge / t = Filtrierte Menge / t || Inolin

Konzentration x Volumen = Stoffmenge

Filtrierte Kreatinin / Inulinmenge / Zeit = Ausgeschiedene Inulin / Kreatininmenge / Zeit
=> GFR x Inulin / Kreatininkonzentration im Plasma = Urinzeitvolumen x Inulin / Kreatininkonzentration im Endurin

[Kreatinin] Urin x V° Urin (Urinmenge / Zeit) = [Kreatinin] Plasma x GFR
([Kreatinin] im Primärharn = Kreatinin im Plasma)
=> GFR = [Kreatinin] Urin / [Kreatinin] Plasma x V° Urin
im 24h Urin, messen Kreatinin im Sammelurin + Blutplasma, Urinvolumen / 24h in min

Physiologisch; 120ml/min => Kreatinin Clearance => GFR = Kreatininclearance
Clearance: Welcher Volumenanteil einer Substanz pro Zeiteinheit gesäubert wird

Cx = [x] Urin / [x] Plasma x V° Urin => Allgemeine Clearanceformel
Glucoseclearance = 0
PAH Clearance || Renaler Plasmafluss (100 % sekretiert) = 600ml

Inolin Clearance: Kein körpereigener Stoff

Kreatininplasmaspiegel expotentiell ~ GFR => Erst bei sehr niedrigen GFR Werten steigt Kreatinin dafür expotentiell an, hohe Streuung in der Bevölkerung ~ Muskelstoffwechsel
=> Kreatinin blinder Bereich => Bestimmung und Herleitung der GFR fehleranfälliger

Kreatinin / Inolinclearance ~ Blutplasmakonzentration

Cystatin C: Cysteinproteasehemmer, 13kDa, Glomeruläre Filtration, konstante Produktion (im Gegensatz zu Kreatinin) => Serumkonzentration fast ausschließlich GFR abhängig
Filtriert: Resorption durch proximale Tubuluszellen, jedoch Abbau, kein Rückkehr ins Blut
+ : Geringere Abhängigkeit von Ernährung und Muskelstoffwechsel, weniger Störgrößen ausgesetzt, Sensitivität und Spezifität höher

Filtrationsfraktion =/= Fraktionelle Exkretion => Anteil am Blutplasma, der durch die Niere filtriert wird = GFR / RPF = 120/600 => ca 0,2