M14

Ang II: Wirkung am proximalen Tubulus: Verstärkt Wirkung des Na/H Exchanger + Natriumkanäle

Distaler Tubulus: Versträkt Natrium Chlorid Symporter + ENaC
Angiotensin II: Fördert Aldosteronfreisetzung, tubuläre Natrium und Wasserresorption, Durst, konstringiert Kapazitäts- und Widerstandsgefäße, hemmt Reninfreisetzung

Aldosteron: Fördert tubuläre Natrium Resorption und Kaliumsekretion

Pharmakodynamik: Was das Arzneimittel mit dem Körper macht

Pharmakokinetik: Was der Körper mit dem Arzneimittel macht

Pharmakokinetik: LADME: Liberation, Absorption, Distribution, Metabolismus, Elimination
Einflussfaktoren: Liberation ~ Magensäurebestand, Erbrechen, Applikationsform + Einnahme (+ Wasser?)
Absorption ~ Darmerkrankungen, Diarrhoe, …

Konzentrations Zeit Verlauf im Plasma
AUC: Fläche unter der Plasmakonzentrations Zeitkurve (Masse/Volumen)xZeit
Cmax: Maximale Plasmakonzentration
Cmin: Minimale Plasmakonzentration
tmax: Zeit bis zum Erreichen von Cmax
t1/2: Plasma HWZ oder Eliminations HWZ, Zeit bis zum Erreichen der halben Konzentration von Cmax

AUC: Gesamtexposition
Cmax, tmax: Wirkeintritt
Cmin: Monitorisierung, Talspiegel
t1/2: Wirkdauer, Dosierintervalle, Zeit bis zum Erreichen des steady state, Abklingphasen nach Absetzen

Niereninsuffizienz: Filtration, Sekretion, Resorption

=> Clearance: Virtuelles Blutvolumen, das pro Zeiteinheit von der betreffenden Substanz befreit wird
=> Nur freie Substanzen können filtriert werden (nicht gebundene)
=> Nette Effekt ~ GFR (~ Plasmaproteinbindung), Tubuläre Sekretion und Reabsorption (va lipophile Wirkstoffe)

GFR nach MDRD
Zulassung, Dosisanpassung und KI beziehen sich immer auf Kreatinin Clearance nach Cockroft Gault Schätzung
Normale Nierenfunktion > 80, leicht eingeschränkt -50, moderat eingeschränkt bis 30 (Dosisanpassung), stark eingeschränkt <30 (KI, Ausschluss klinischer Studien)

Arzneimittelclearance: Elimination:
CL (ml/min) = Dosis (mg) / AUC (mg/ml)min
CL = CL Renal + CL Hepatisch + CLx (Haut, Lunge)
=> Vereinfachung: Totale Arzneimittelclearance = Hepatische + renale Clearance => Renal eliminierter Anteil des Wirkstoffes muss bekannt sein!

=> Eliminationsfraktion Q:
Anteil der Niere an Gesamtclearance ist substanzspezifisch
=> Qo: Extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Dosisanteil
1-Qo: Bioverfügbarer Dosisanteil, der renal eliminiert wird
Renaler Teil wird ~ GFR ausgeschieden!

Qo > 0,8: Keine relevante Akkumulation bei NI
Qo < 0,5: Akkumulation bei NI, relevant ab Halbierung der NI (CrCl < 50-60ml/min)

=> HWZ steigt => Dosisanpassung bei NI notwendig
Wirkdauer steigt (Zeit bis zum Erreichen des steady state, Abklingphase nach Absetzen)

Einfache Faustformel: CrCl < 50/60 ml/min, Qo Wert < 0,5 => Erniedrigen der Erhaltungsdosis (Halbieren) oder Verlängerung der Dosisintervalle (Verdoppeln)
=> in besonderen Fällen muss Anpassung gezielt berechnet werden / empirisch an die Nierenfunktion angepasste Dosierung gewählt werden

Qo und aktive Metaboliten: Qo auch für aktive Metaboliten von Bedeutung und kann sich von Muttersubstanz unterscheiden!
Beispiel: Morphin 6 Glucuronid => Q0 Wert von Morphin >> Q0 Wert des aktiven Metaboliten

Aminoglykosid AB: Hemmen Proteinbiosynthese der Bakterien durch Bindung an UE der Ribosomen => Bakterizid

Erregerspektrum: va gram negative Bakterien wie E Coli, indiziert bei Sepsis, schwere HWI
Pharmakokinetik, zB Gentamicin: Als Polykation oral nicht bioverfügbar => Toische / Parentale Verabreichung, Dosierung 1/d ~ KG, Qo = 0,02, 3h, Plasmaproteinbindung 0-20%
UAW: Probleme: Nephro- + Ototoxizität

Direkt toxische Schädigung im proximalen Tubulus (Endozytose, Akkumulation -> Cell Signaling -> Apoptose)
Initial toxische Tubulusschädigung, zunehmende Tubulusobstruktion, zunehmende vaskuläre und mesangiale Schädigung (Dysfunktion)

Teufelskreis: Aminoglykosidtherapie -> Nephrotoxizität -> GFR sinkt -> Gentamicinspiegel steigt -> Nephrotoxizität steigt -> GFR sinkt
=> Monitorisierung der Nierenfunktion + ggf Dosisanpassung

PG Synthese: Stimulus -> PLA2 -> freie Arachnoidonsäure -> COX -> TXA2, PGI2, PGs
=> Vielfältige systemische und organspezifische Wirkungen

Gabe nicht steroidalerrheumatika, zB Ibuprofen / COX Inhibitoren => Hemmung der COX
=> Verringerte PGI2, PGE2 Synthese => Nierenfunktionsstörung: Volumenretention, Blutdruckanstieg, Nierenversagen

Akute Nephrotoxizität unter pathophysiologischen Bedingungen
Risikofaktoren: Volumenmangel, Natriummangel, chronische Nierenerkrankung, va ältere Patienten
=> Renin steigt, Vasokonstriktion, Natriumvolumenretention
COX2 steigt => PGs: Vasodilatation, Natriumvolumenexkretion
=> Hemmung COX2 -> Steigerung von Renin => Vasokonstriktion, Natriumvolumenretention
=> Nierenversagen, GFR sinkt, häufig reversibel, bei Langzeitanwendung können NSAR auch weitere strukturelle Nierenschädigungen induzieren
== > mit Vorsicht bei Patienten mit Risikofaktoren einsetzen! Medikamente KI bei CrCL < 30ml/min!

Calciumkonzentration: EZV 2,5mM, IZV 100nM, gebunden an Calmodulin (Intrazellulär), Albumin / Fetuin A Extrazellulär

=> Strenge Regulation: 2nd messenger, kontrolliert Enzyme, Gerinnung, Zelladhäsion, wichtig bei Muskelkontraktion, reguliert zelluläre Sezernierung / neuronale Exzitation, bestimmt Knochenstabilität

1,25 Dihydroxyvitamin D3 = 1,25 Dihydroxy Cholecalciferol = Calcitriol
Niere: Renale Reabsorption von Calcium via TRPV5, reprimiert 1alpha Hydroxylase, induziert 24 Hydroxylase, induziert Megalinexpression
=> Calciumreabsorption steigt, Phosphatreabsorption steigt
=> Steroidhormon, Transport über VDBP im Blut, bindet Megalin an der Niere => IDBP3 -> Endosomen -> Freisetzung Vit D, Bindung IDBP3 -> Mitochondrium, 1 alpha Hydroxylierung -> Wirkt direkt im Zellkern (Translokation, Nukleäre Rezeptoren) oder ans Blut freigesetzt und an VDBP gebunden

Parathormon: Calciumreabsorption steigt, 1 alpha Hydroxylase steigt, Calcitriol steigt, Phosphatreabsorption sinkt
Gelöst im Blut -> Bindet PTH Rezeptor 1 (GPCR) -> PKA, PKC, PLC beta -> Induktion 1 alpha Hydroxalse Niere, Stimulation Calciumresorption, Hemmung Phosphatresorption

Calcitonin: Erhöht Calcium und Phsophat Auscheidung / Inhibiert Reabsorption

Phosphatonin (FGF23): Senkt Serumphosphat, PTH und Calcitriol
Wirkt über Klotho (Klotho und FGFR1 bilden FGF23 Rezeptor)
=> Wirkt am distalen Tubulus => Hemmt am proximalen Tubulus Natrium Phosphat Symporter (NaPi 2a, c), 1 alpha Hydroxylase, aktiviert 24 Hydroxylase

Calcitriol:

7 Dehydroxychlesterol -> Vit D3 (Cholecalciferol) in der Haut durch UV Strahlung, Ringspaltung / Nahrungsaufnahme => Geschwindigkeitsbestimmend
Leber: 25 Hydroxylierung
Niere: 1 Hydroxylierung => Geschwindigkeitsbestimmend
Abbau: 24 Hydroxylierung

Calcitriol: Hemmt 1 alpha Hydroxylase (Calcitriolbildung), fördert 24 Hydroxylase (Abbau), Megalin
Hemmt PTH + Calcitoninfreisetzung

PTH: Produktion in Hauptzellen / Chief Zells der Nebenschilddrüse, Calcium sensing Rezeptor hemmt Freisetzung => Freisetzung bei Calciummangel (GPCR, Gqi hemmt AC, Gqa aktiviert PLC, PLA2, MAPK)
=> Steigert 1 alpha Hydroxylase => Calcitriolsynthese

FGF23: Senkt 1 alpha Hydroxylaseaktiviät (Calcitriolsynthese), steigert 24 Hydroxylase (Abbau)

Chronische Niereninsuffizienz:

Zuerst fällt Klotho ab -> FGF 23 steigt -> Calcitriol sinkt -> PTH steigt -> Phosphat steigt

FGF23 Serumkonzentration assoziiert mit Mortalität bei ESRD unter Dialyse, CKD Progression zum Nierenversagen. Patienten mit AKI
Verbunden mit Entwicklung von Linksventrikulärer Hypertrophie, Vaskuläre Dysfunktion, Vaskuläre Calcifizierung
Assoziation FGF23 + proinflammatorische Zytokine
=> Serum FGF23 steigt mit abnehmender Nierenfunktion, erhöht bei CKD, um 100-1000x bei Dialysepflichtigen, Anstieg ab GFR <90ml/min/1,73m², Anstieg vor Erhöhung Phosphat / PTH (Sensitiver), assoziiert mit erhöhter fraktioneller Phosphatausscheidung und erniedrigter Calcitriolsynthese bei CKD, Senkt Produktion und Sekretion von PTH

CKD -> CVD: Anstieg Mortalität und Morbidität
CVD Risikofaktoren: Positive Calcium und Phosphat Mineralbilanz, sekundärer Hyperparathyroidismus, Renale Osteodystrphie, Vaskuläre Calcifizierung, Vit D Mangel, Erhöhte FGF23 Spiegel
=> KD MBD Syndrom: CKD Mineralknochenstörung

Mineralstoffwechsel- + Knochenstörung
Chronisches Nierenversagen: Klotho sinkt -> FGF23 Resistenz, GFR sinkt, Phosphat steigt
-> Serum FGF23 steigt -> Calcitriol sinkt (va auch durch Nierenschaden) -> intestitielle Calciumaufnahme sinkt, Serum PTH steigt, Klotho fällt weiter ab (Verstärkt FGF23 Resistenz)
-> Erhöhtes PTH erhält nur initial eine Normokalzämie durch Calciummobilisierung aus Knochen
-> Phosphatspiegel steigt auch und wird von geschädigter Niere nicht effektiv ausgeschieden (Verstärkt Anstieg FGF23)
-> Sekundärer Hyperparathyroidismus in späten CKD Stadien

Therapiemöglichkeiten: Phosphatarme Diät, Phosphatbinder -> Phosphatbelastung im Nephron sinkt -> FGF23 sinkt -> Calcitriol steigt -> Klotho Expression steigt -> Normalisierung der Regelkreise

Zusammenfassend: Nierenschaden -> Renale Calcitriolsynthese zu niedrig => PTH steigt
Sekundärer Hyperparathyreodismus in späten CKD Stadien
Ab GFR < 90 Anstieg FGF23
Dysregulation FGF / PTH / Calcitriol Regelkreise
Klotho und FGF23 potentielle frühe Biomarker für CKD

Ureter: Versorgung durch kleine Äste großer Umgebungsarterien

Art: Rami Uterici, Pars Abdominalis: A Renalis, A Testicularis / Ovarica
Pars Pelvica: A Iliaca comm, ext, int + viszerale Äste (va A Uterina / Ductus Deferentis, A Vesicalis inf)

Venös || Arterien

Harnblase:
Arteriell: A Vesicalis sup aus A Umbilicalis + A Vesicalis inf aus A Iliaca int, evtl kleine Äste der A Rectalis Media und A Pudenda int
Venöser Abfluss: Plexus Venosus Vesicalis -> V Iliaca Int

Lymphknoten + Gefäße entlang der großen Gefäße ?

Nieren -> Truncus Lumbalis dx + sin -> Cisterna Chyli
GI -> Truncus Intestinalis -> Cisterna Chyli
-> Ductus Thoracicus

Lymphknotenstationen:
Niere: NII Lumbalis dx und sin
Colon: NII Iliaci Comm
Dünndarm: NII mesenterici sup
Rest: NII Coeliaci

Ureter: Ganglia Aortorenalia, Plexus Hypogastricus Inf -> Sympathicus (N Splanchnicus Major, Minor)

PS: N Splanchnici Pelvici (S2-4), Teilweise Vagus

Sympathicus hemmt Ureterperistaltik, PS fördert

Harnblase: Sympathicusäste aus Th12-L2, PS von S2-S4 -> Plexus Vesicalis

Sympathicus entspannt Detrusormuskel, kontrahiert inneren Schließmuskel
PS kontrahiert Detrusormuskel, entspannt inneren Schließmuskel

WICHTIG! Variabel! Unsinn das zu quantifizieren!

Zufuhr: Trinken, iv, Nahrung (jegliche Nahrung, Oxidationswasser)
Ausfuhr: Niere, Extrarenal (Haut, Lunge)

Extrarenale Verluste ~ Körperlicher Aktivität, Umgebungstemperatur, Luftfeuchtigkeit, AMV, Kleidung, Kot (Flüssigkeitsausscheidung ~ Ballaststoffe, Natrium fast komplett resorbiert)

Renale Ausscheidung: 500ml: Obligates Wasser, Wassermenge die nötig ist, Harnpflichtige Substanzen auszuscheiden
=> Man muss so viel aufnehmen, wie man verliert

Salz: Verlust: Renal, Schweiß (Hyoton, aber da)
Nicht über Lunge
Fast komplett im Darm resorbiert
=> Verlust bei Diarrhoe

Isotone Veränderung: Anreicherung im EZV: Isoosmolare Volumenzunahme

=> Mittlerer Füllungsdruck des Kreislaufs steigt, systolischer art Druck steigt minimal (Kompensation)

Hypertone Lösung: Anreicherung im EZV, Osmolarität steigt, Wasser wird dem Intrazellulärraum entzogen => Volumen steigt verstärkt
=> Mittlerer Füllungsdruck des Kreislaufs steigt, systolisch art Druck steigt minimal (Kompensation)

Hypotone Lösung: Theoretisch nimmt man nicht ganz so starke Hypotone Lösungen zu, Anreicherung mit Elektrolyten im Magen Darm Trakt!
=> Gabe „freies Wasser“, verteilt sich 2/3 Intrazellulär, 1/3 Extrazellulär, Osmolarität sinkt -> Wasser fließt in die Zellen rein
=> Starke Volumenzunahme Intrazellulär, leichte Volumenzunahme Extrazellulär
=> Mittlerer Füllungsdruck des Kreislaufs steigt gering, systolisch art Druck unverändert

Henry Gauer Reflex: Atriale Rezeptoren -> ADH Freisetzung

Hypotone Volumenzunahme: Atriale Dehnungsrezeptoren -> Kreislaufzentrum -> Hypothalamus -> ADH sinkt -> Verringerte Wasserresorption, Urinzeitvolumen steigt, Urinosmolarität sinkt
Macula Densa, Renale Barorezeptoren -> Fördern RAAS (Natriumresorption steigt)
Sympathicus untergeordnet, Volumenzunahme ja va im IZV

Osmorezeptoren im Hypothalamus: Osmolarität sinkt -> ADH sinkt, Osmolarität steigt -> ADH steigt

Isotone NaCl: Keine Osmoregulation! ADH unabhängig (teilweise)
=> Atriale Volumenrezeptoren -> Kreislaufzentrum -> Sympathicus -> Hemmung RAAS -> Verringerte Natriumresorption
Außerdem reguliert durch Nierenarteriendruck (hoch -> RAAS runter), Macula Densa (Natrium hoch -> RAAS runter)

Hyperton: Osmoregulation: ADH gesteigert (da Osmolarität steigt, vermehrte Wasserresorption)
Atriale Volumenrezeptoren: Würden ADH senken, aber Osmoregulation hat höhere Priorität
-> Kreislaufzentrum -> Sympathicus -> Hemmt RAAS
Macula Densa, Renale Barorezeptoren -> Hemmen RAAS

Es gibt keine Diagnostikmöglichkeit, die durch einen Wert eine Störung des Salzwasserhaushaltes bestimmt! Immer alle Parameter im Gesamtkontext betrachten!

Anamnese: Trinkmenge, Ausfuhr, Orthostase (schwer quantifizierbar)

RR steigt bei Hypervolämie, sinkt bei Hypovolämie => Kompensationsmechanismen, steigt auch nicht bei HI
Ödeme: erst bei deutlicher Volumenzunahme
Hkt: DD Anämie, unspezifisch
Hämokonzentration
Venenfüllungsdruck / Jugularvenen / ZVD

Bewusstseinsstörungen!

Fokussierte Anamnese: Sehr komplex, Vielfalt in Präsentation

Bekannte Erkrankungen, wichtig zeitliche Zusammenhänge (Bestehen der KH, Behandlung, DM, Hypertonie?)
Bekanntwerden Nierenfunktionsstörung?
Medikamente (va auch NSAR)
Fremdanamnese zB behandelnder Hausarzt: Erkenntnisse über bereits länger bestehende Nierenfunktionsstörung gewinnen

Heterogene Präsentation, Patient nicht richtig zuordnen kann => nicht aktiv davon berichtet
Veränderte Ausscheidung, Flankenschmerz, neu auftretende Ödeme in den Beinen / ggf Augenlider in den Morgenstunden / veränderte Urinfarbe mit / ohne Schaumbildung
Lebensstilabfrage: Nikotingenuss (-> Fördert Nierenfunktionsstörung)
Veränderung allgemeines Befinden: allgemeine Schwäche, Lustlosigkeit, schnelle Ermüdbarkeit (zB Folge einer Anämie), unklare Gewichtsabnahme (Malnutrition), veränderter Mentalstatus, Juckreiz, Übelkeit (va früh morgendlich), Erbrechen, unklare Krampfanfälle
Im Rahmen systemischer Erkrankungen -> Systemische Veränderungen: Fieberattacken, Lungenversagen (Bluthusten), Gelenkbeschwerden, Hautveränderungen

Fokussierte klinische Untersuchung: Unspezifisch, da konkrete Veränderungen erst bei höheren Stadien zu beobachten sind (GFR < 30),
Inspektion der Haut mit Zeichen für Pruritus (Kratzspuren, va US Bereich), Einschätzung Hautkolorit (gelblich, grau), Anämiezeichen, kutane Akkumulation harnpflichtiger Substanzen (Urämietoxine)
Blutdruckmessung beidseits
Untersuchung der Gelenke, Gelenkbeschwerden (Zeichen autoimmunologische Ursache für NFS)
Erfassung Gefäßstatus / Pulsstatus: Hinweise auf vaskuläre Ursachen
Auskultation / Perkussion der Lunge: Potenzielle Identifikation von Lungenödemen / Pleuraerguss als Zeichen chronischer Wasserüberladung, Pleurareiben bei schwerer Urämie
Abdominalle Abtastung, Nierenlageruntersuchung: Raumforderungen (Zystennieren), Infektionen (positiver Nierenlagerklopfschmerz)
Untersuchung untere Exremitäten (potentielle Ödeme)
Sonographie: Essenziell, Organmorphologie (Ursache, Dauer der Erkrankung), beide Nieren (Stauung, Perfusionsstörung), Raumforderung, Zysten, potentielle Steine
Parenchymkonfiguration -> Narbige Veränderungen durch vaskuläre Ursache / entzündliche Erkrankungen
Parenchymverschmälerung inkl Verkleinerung der Niere (Schrumpfprozess) => Längerfristig bestehende Nierenfunktionsstörung

Miktion, Dysurie, Pollakisurie, Algurie, Strangurie, Tenesmen, Obstruktion

Anamnese Normalbefund: Normale körperliche Belastbarkeit, kein Fieber / Schüttelfrost, konstantes KG, normale Trinkmenge + Urinausscheidung, keine Probleme / Auffälligkeiten bei Urinausscheidung, Ausscheidung eines klaren, gelben bis wasserhellen Urins, kein Schäumen, keine Bauch, Flanken + Lumbosakralen Schmerzen, keine Einnahme relevanter Medikamente, keine Vorgeschichte für Erkrankungen der Niere / Elektrolyte inkl FA

Körperliche Untersuchung: Normalbefund
Normal: RR, HF, AF, T (systemische Infektion / Sepsis?),
Kein urinöser Mundgeruch, keine Blässe / braungelbliche Pigmentierung der Haut, kein Pruritus (Urämiezeichen)
Keine Hauteffloreszenzen, normaler Hauttugor,
Fehlen von Ödemen, Fehlen einer Vorbuckelung im Mittel + Oberbauch, unauffällige Palpation des Abdomens, charakteristische Klopfschalldämpfung über der gefüllten Harnblase (Harnwegsobstruktion)
Fehlen einer Klopfschmerzhaftigkeit über den Nierenlagern, Fehlen eines paraumbilikalen Stenosegeräusches

Klinische Manifestation untere HWI: Dysurie, Algurie, Pollakisurie, imperativer Harndrand, Harninkontinenz, Nykturie, suprapubische Schmerzen, übler Uringeruch, Trübung des Urins, Makrohämaturie
Obere HWI: Allgemeines KHGefühl, Flankenschmerz in die Leiste ausstrahlend, Fieber / Schüttelfrost, Übelkeit / Erbrechen

Anamnese:
Aktuelle Beschwerden: Was, Wann, Wo, Verlauf
Umstände, Einmalig / bekannt?, Behandlung (wenn ja womit?), urologische / gynäkologische Vor / Begleiterkrankungen, Internistische Begleiterkrankungen (DM, Niere, Leber, IS)

Körperliche Untersuchung:
Erhebung Vitalparameter ( RR, Puls, T, AF, KG, Bewusstseinslage, Mundgeruch)
Inspektion (Haut (Blässe, Efloreszenzen), Abdomen (Vorwölbung im Ober / Mittelbauch)
Palpation: Haut (Hauttugor, Ödeme), Abdomen (Schmerzen, Resistenzen, Abwehrspannung)
Perkussion: Rücken (Klopfschmerz über Nierenlager), Abdomen (Klopfschalldämpfung über Symphyse)
Auskultation: Abdomen (Paraumbilikales Stenosegeräusch)

Diagnostik: Klinisch: Anamnese, typische Beschwerden

Urindiagnostik: Stix, Sediment, Mikrobiologische Untersuchung
Bildgebung: Sonographie, CT

Uringewinnung: Morgenurin, Vor Beginn einer antibiotischen Therapie, Auffangen Urin in sauberes Gefäß, Gefahr falsch positiver Befund durch Kontamination
Spreizen der Labien, Sorfältige Reinigung des Meatus Urethrea der Frau / Glans Penis des Mannes mit Wasser
Gewinnung Mittelstrahlurin

Teststreifen: Erys: Nachweis mittels Pseudoperoxidaseaktivität von Hb + Myoglobin
Leukos: Leukozytenesterase (spaltet Indoxyl von Indoxylester)
Nitrit: Nitratreduktase reduziert Nitrat zu Nitrit
=> Nitratreduktase nicht bei allen Erregern Vorhanden, ua grampositive Erreger (Enterokokken, Staphylokokken) + einige Pseudomonasspezies
Erys + Leukos: HWI anzunehmen, Erys + Nitrit: Wahrscheinlich, nichts: Unwahrscheinlich

Urinsediment: Abnahme 10ml Urin, Zentrifugieren, Abtrennen + Verwerfen des Überstandes, Vorsichtiges Aufrühren des Bodensatzes mit Pipette, Auftragen eines Tropfens der Suspsension auf Objektträger, Bedecken mit Deckgläschen
Urinkultur: Nachweis typisch infektiöser Erreger mit Erregerzahl > 10^5
Symptomatische Patienten Erregerzahl ab 10^3/ml relevant
Suprapubische Blasenpunktion: Jede Erregerzahl mit typischen infektiösen Erregern als signifikant

Sonographie: Nierengröße (Pol Pol Abstand), Parenchymdicke, Form, Lageanomalien, Zysten, Tumore, Abflussbehinderung / Obstruktion, Nephro / Urolithiasis, Restharn
=> Mark Pyramiden, Nierenbecken, Markpyramiden, Cortex
=> Gestautes Nierenbecken (Mittig schwarz statt weiß)

CT: Höhere Auflösung, bessere Beurteilung des Retroperitoneums (Harnleiter), indiziert va Abszess, Tumor (Uro / Gyn), Steine, retroperitoneale Przesse
=> Harnstauung, va multifokales Urothel Karzinom

Dysurie, Algurie, Pollakisurie => Anamnese, Untersuchung
Urethritis: Partneranamnese, Kultur 1 Urinportion, Urethral Abstrich => Therapie
Zystitis => Therapie
PN => Urinstix, Kultur, Labor => Therapie
Komplizierte HWI: Stix, Kultur, Labor, Bildgebung => Therapie

Therapie:
25-30% Spontanheilung, symptomatische Therapie (Ibu), nicht inferior zu Antibiose (Ciprofloxacin)
Probleme AB Therapie: Unerwünschte AMW (Allergie (Penizilline), Toxizität (Nitrofurantion)), Kolalteralschäden (an nicht pathogene Bakterien (Diarrhoe), sekundäre Pilzinfektion), Resistenzentwicklung (im Patienten, in der Umwelt nach Ausscheidung des AB)

AB bei unkomplizierten HWI: Resistenzsituation (Effizienz), Selektionsdruck für Resistenzbildung, NW, Kosten

Mittel der ersten Wahl: Fosfomycinintrametamol 3000mg 1x
Zweite Wahl: Ciprofloxacin 250mg 2xtgl 3t
Bei lokaler Resistenzsituation (E Coli < 20%): Cotrimoxazol, Trimethoprim über 3/5 t

Eine Kontrolle des Therapieerfolgs bei unkomplizierter HWI nicht erforderlich, bei Therapieversagen: Abklären mangelnde Compliance, resistente Erreger, Vorliegen bisher nicht erkannter komplizierender Faktoren
=> Durchführung einer umfangreichen Untersuchung + Urinkultur + ggf Wechsel des AB vor dem nächsten Therapieversuch

Pyelonephritis: Akute unkomplzierte bakterielle interstitielle Nephritis
Milde + Mittelschwere Verläufe sollten bei ansonsten gesundenFrauen in der Prämenopause mit oralen AB ambulant behandelt werden
Schwere Infektion mit systemischen Begleiterkrankungen (Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufinstabilität) Therapie mit initial hohen Dosen parentalen AB stationär
Mittel der ersten Wahl: Ciprofloxacin 2x 500-750mg 7-10t, Ciprofloxacin retard, Levofloxacin
=> Keine ausreichenden Gewebespiegel von Fosfomycin, Nitrofurantoin, nur bei unkomplizierter PN
Bei bekannter Erregerempfindlichkeit:
Citromoxazol (2x960mg über 14t), Amoxicillin / Clavulansäure

Mikrobiologie: Resistenzrate bei E Coli bei unkomplizierten HWI va Amxicillin, Citromoxazol, Fluochinolone, orale Cephalosporine, Amoxicillin Clavulansäures

Asymptomatische Bakteriurie: Asymptomatische Bakteriruie häufig bei Routineuntersuchungen von gesunden nicht schwangeren Frauen, keine Behandlung außer
SS, vor urologischen Eingriffen, bei metablisch aktiven Nierensteinleiden, nach Nierentransplantation
Screnning auf asymptomatische Bakteriurie bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen nicht erfoderlich, idR keine therapeutische Konsequenzen

Fallbeispiele?

Urinkultur: Inzidiert bei symptomatischen Patienten obere HWI, Persistenz der Symptome unter / nach AB Gabe, rezidivierende HWI, Nosokomial, Harnwegsinfektion bei komplizierenden Faktoren
=> Asymptomatische Patienten mit Leukozyturie, Hämaturie / positiver Nitrittest bei Patienten mit spzeifischen Risikofaktoren
Symptomatische Patienten außer bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis

Funktionen der Niere

Ausscheidung wasserlöslichen Abfalls: Harnstoff, NH4, Harnsäure, Polyamine, Kreatinin, Protonen
=> Anhäufung harnpflichtiger Substanzen
Bilanzierung von Protonen (idR metabolische Azidose, fixe Säuren),
=> Störung Säure Basen Haushalt
Kalium (idR Hyperkaliämie),
=> Kardiale Arrhythmien
Wasser + Natrium (Wasser und Natrium Salze => Anstieg EZFV + Blutplasmavolumen)
=> Ödeme

Nephrone + Blutgefäße

Rinde: Glomerulus, Proximaler + distaler Tubulus => Glomeruläre Kapillare, Aff + Eff Arterie, Peritubuläre Kapillare
Äußeres Mark: Henle Schleife + Vasa Recta
Inneres Mark: Sammelrohr + Vasa Recta

Afferente Arteriole -> Glomerulum Kapillare -> Efferente Arteriole
=> Kapillarlumen, Endothelzelle, Basalmembran, Epithelzelle (Podozyt) + Fußfortsatz, Kapselraum, Proximaler Tubulus, Bowman Kapsel
=> Harn entsteht durch Ultrafiltration im Glomerulus

Konzentration kleiner Moleküle im Primärharn ist praktisch gleich der Konzentration im Blutplasma
Konzentration von Albumin im Primärharn sehr gering
=> Frei filtriert va H2O, Na, K, Cl, HCO3-, Glu, Harnstoff, AS, Kreatinin…
An Plasmaeiweiße gebundene Moleküle werden nicht frei filtriert
Filtrierbarkeit von Makromolekülen ist ladungsabhängig (Negativ geladen, negativer glomerulärer Filter => Verlust bei Nephritis

P Kap: Blutdruck in der Kapillare (= hydrostatischer Druck), PiKap (Onkotischer Druck des Blutplasmas = Kolloidosmotischer Druck), P Bow (Flüssigkeitsdruck des Harns in der Bowmann Kapsel = Hydrostatisch), Pi Bow (Onkotischer Druck des Harns in Bowman Kapsel = Kolloidosmotisch)
P Eff: Effektiver Filtrationsdruck = Nettodruck = Treibende Kraft
=> Der stärke nach so, P Kap + Pi Bow phys nach außen, Pi Kap + P Bow nach innen

Primärharnbildung / t = Glomeruläre Filtrationsrate GFR (ml/min), Einfluss veränderte Drücke
Steigt P Kap => Steigt Peff + GFR, sinkt => Sinkt
Steigt PiKap => Sinkt Peff + GFR + umgekehrt
steigt PBow sinkt, steigt PiBow steigt
P Eff = PKap – PiKap – P Bow + Pi Bow

Einfluss von Filterfläche + Leitfähigkeit auf die GFR: Filterfläche x hydraulische Leitfähigkeit = Filtrationskoeffizient Kf, Kf x mittlerer Peff = GFR
Filterfläche / Leitfähigkeit sinkt => GFR sinkt
Filtrationsrate eines Glomerulus ungefähr 60nl/min, bei 2 mio Glomeruli => 120ml/min = 180L/t
=> Riesige Mengen an NaCl und Wasser die wiederaufgenommen werden müssen
(ca 1 kg Natrium, 180L Wasser)

=> Endharnbildung durch Resorption und Sekretion
Basal: Natrium Kalium ATPase (Kalium rein, Natrium raus), Tight Junctions
Transzelluläre Resorption / Sekretion über Transporter Basal + Apikal
Parazelluläre H2O Resorption, Transzelluläre H2O Resorption über Aquaporine

Proximaler Tubulus: Hauptfunktion: Massenresorption von H2O, Natrium, Kalium, Cl, HCO3-, Glu, AS….
Sekretion organischer Säuren (PAH, NH3, H+)
Typische Transportprozesse: Basolateral Na K ATPase, Apikal: Na H Austauscher… => Resorption großer Osmolytmengen, Parazelluläre H2O Resorption
Henle Schleife: Voraussetzungen für Harnkonzentrierung = hohe osmotische Konzentration im Mark Interstitium
Transzellulär: Basolateral Na K ATPase, Apikal Na K 2Cl Transporter
Distaler Tubulus + Kortikales Sammelrohr: Gesteuerte Na Resorption, K Resorption / Sekretion, Regelung durch RAAS
Transzellulär basolateral Na K ATPase, Apikal Na Cl Cotransporter, eNaC, K Kanäle (raus)

Aldosteron: Steigert Synthese bestimmter Proteine
ENaC + Na K ATPase, ENaC + ATPase stimulierende Faktoren => gesteigerte Na Resorption, Kalium Sezernierung
Reaktion auf Na Defizit => Na Bestand sinkt => RAAS hoch => Tub Natrium Resorption steigt => Renale Natriumausscheidung sinkt ~ Zufuhr, Extrarenaler Verlust

Medulläres Sammelrohr: Gesteuerte H2O Resorption, Steuerung durch ADH
Transzelulär: Basolateral Aquaporine 3+4, Apikal Aquaporin 2
H2O Resorption getrieben durch osmotischer Gradient Sammelrohr – Interstitium

Wirkung ADH am medullären Sammelrohr: Vermehrter Einbau von Aquaporin 2 apikal, verstärkte H2o Resorption (Basale 3, 4 immer im Überschuss vorhanden)
=> Regelung H2O Bestand: Wassermangel => ADH => H2O Resorption steigt, Wasserüberschuss, ADH sinkt => geringere H2O Resorption

Tubulus: Fraktionelle Exkretion: Einzelne Stoffe tubulär sehr unterschiedlich behandelt: (geregelt) resorbiert + sezerniert
Fex = Menge von X/Zeit im Endharn / filtrierte Menge von X / Zeit => Wie viel Prozent von X kommt im Endharn an
H2O < 2% (0,5-18L/t), Natrium <1%, K 3-150%
=> Glomerulär Filtriert, Tubulär Bilanziert,
Bicarbonat und Glucose 0% => Glomerulär Filtriert, Tubulär gerettet,
Harnstoff + Kreatinin 40 / 100% = Glomerulär Filtriert, Tubulär losgeworden,
Albumin 0% => Glomerulär gerettet

Autoregulation der Glomerulären Filtrationsrate: Änderungen des mittleren arteriellen Blutdruckes führen im physiologischen Druckbereich nicht zu wesentlichen Änderungen der GFR durch Myogeneser Effekt (Bayliss), Tubulo Glomerulärer Feedback, Dritter Mechanismus
Tubulo Glomerulärer Feedback: NaCl Resorption in Macula Densa => Zu hoch => Parakrines Signal (ATP, Adenosin) -> Konstriktion Afferente Arteriole => GFR sinkt, weniger NaCl wird filtriert

Nierenbecken, Harnleiter: Transport per Peristaltik (auch im Kopfstand mgl)

Harnblase: Speichern = Kontinenz, Auspressen = Miktion (nur im passenden Moment)
Harnröhre: Wasserrohr

Peristaltik: Spontanaktive gMZ der Schrittmacherzone des Nierenbeckens alle 20-30s, Ureter selbst nicht spontanaktiv, Fortleitung der Erregung

Harnblase: Detrusor: glatter Muskel, Longitudinal + Zirkulär im Blasenkorpus, PS verstärkt, S gehemmt => Unwillkürlich
Sphincter Internus: glatter Muskel zirkulär um Blasenhals, S + => Unwillkürlich
Sphincter Externus: Skelettmuskel somatisch angefeuert (alpha MN) => Willkürlich
Afferenzen zum Rückenmark + höhere ZNS Zentren

Harnblase: Kontinenz: Kapazität bis 500ml, Druck steigt weniger als Volumen (Dehnbarkeit), 250-400ml => Harndrang
Miktion: Druck steigt durch Detrusorkontraktion => Sphincteren erschlaffen (Schließmuskelaktivität sinkt)
Erstes Völlegefühl => Zunehmender Harndrang => Harnfluss + Erleichterung

Harnleiter vs Blase
Intramuskulär + submukosaler Ureterverlauf verhindern Vesico Uretalen Reflux
Kontinenz: Harndruck im Ureter (Peristaltik) überwindet schlaffen Detrusor
Miktion: Detrusorkontraktion presst intramuskulären Ureter ab

Niere: Primär Retroperitoneal, Ventral durch Peritoneum begrenzt, Dorsal durch Rücken + Bauchmuskeln

Nachbarschaft:
Rechts: Leber, Duodenum, Colon, Nebenniere, VCI, zT Jejnum
Links: Milz, Pankreas, Magen, Colon, Nebennierenrinde, Aorta, zT JEjunum
Dorsale Begrenzung: Diaphragma, M Quadratus Lumborum, Psoas Major, Transversus Abdominis
Projektion: XI + XII Rippe, ein paar Finger über Crista Iliaca

Blutversorgung: 20% HZV ca 1,2L/min
Ventral: Vene ist vorne, Ureter hinten, Lappengliederung ~ Blutversorgung

Nierenbecken Kelchsystem (Calices Renales Minores, Calyx Renalis Major, Pelvis Renalis, Ureter
Ureterengen: Übergang Nierenbecken zu Ureter, Überkreuzung A Iliaca Ext / Communis, Durchtritt Wand der Harnblase
-> Blase -> Urethra

Konventionelle Radiographie = Röntgen

+: Sehr gute Verfügbarkeit, standardisierte Untersuchungstechnik, hohe Auflösung, vergleichsweise geringe Strahlenexposition (Abdomen Leeraufnahme 0,3-0,7mSv)
-: Strahlenexposition, KM Gabe notwendig (CAVE Niereninsuff, KM Allergie, Schilddrüsenerkrankungen), Summationsbild, Eingeschränkte Sensitivität und Spezifität im Hinblick auf Entzündungen / Raumforderungen

Sonographie:
+: Große Verfügbarkeit, keine Strahlenexposition, dynamische Untersuchungsbedingungen, Darstellung der Vaskularisation und Perfusionsmessung
-: Starke Untersucherabhängigkeit und mäßige Reproduzierbarkeit, Nicht selten eingeschränkte Schallbedingungen (zB Adipositas, Darmgas), Eingeschränkte Darstellung der Ureteren und deren Pathologien

CT:
+: Hohe Verfügbarkeit, standardisierte, schnelle Untersuchungstechnik, hohe Ortsauflösung (zB 1 mm Schichtdicke), Anfertigung von multiplanaren Rekonstruktionen (low dose CT als Ersatz für Abdomen Leeraufnahme zur Konkrementsuche)
-: apparativer / personeller Aufwand, Strahlenexposition (1mSv (low dose) – 15mSv), Differenzierung von Pathologien häufig nur mit KM möglich => KI

MRT:
+: Keine Strahlenexposition, hoher Weichgewebskontrast auch ohne KM, Kontrastmittelanwendung auch bei eingeschränkter Nierenfunktion mgl, frei wählbare Raumrichtungen
-: Hoher apparativer + personeller Aufwand, geringe Verfügbarkeit, lange Untersuchungszeit, nicht möglich bei metallischen Implantaten (zB Herzschrittmacher, Mittelohrimplantaten, alte Gelenkprothesen), Klaustrophobie, schlechte Differenzierbarkeit von kalkhaltigen Strukturen

Niere + ableitende Harnwege: Lage, Form + Größe der Nieren, Parechym / Pyelon Verhältnis, Nachweis von Entwicklungsstörungen / Fehlbildungen, Beschreibung der Gefäßversorgung, Beurteilung der Nierenperfusion, Nachweis und Differenzierung + Erfassung der Ausdehnung von Raumforderungen / pathologischen Veränderungen, Beurteilung der umgebenden Strukturen (pararenaler Raum, angrenzende Organe etc)

Konventionelle Radiographie: Ureter Duplex und Ureter Fissus

Sonographie: Längsschnitt rechte Niere, Querschnitt, Harnblase
=> Erstabklärung im Notfall (zB Hämaturie, Flankenschmerz, Trauma, Harnverhalt, laborchemisch akutes Nierenversagen), Routine- + Verlaufskontrollen, Verlaufskontrolle bei transplantierten Nieren

CT: Durchführung nativ zur Kontrolluntersuchung (kein KM, damit kalkreiche Konkremente nicht übersehen werden)
Durchführung mit iv KM: Biphasische (arteriell und venös) Untersuchung zur Beurteilung des Parechnyms, von Parechymläsionen und der Gefäßversorgung, Ausscheidungsurographie

MRT: Durchfühung nativ, hoher Weichteilkontrast, Differenzierung von Parenchymläsionen, Beurteilung der ableitenden Harnwege und Harnblase
Durchfühung mit iv KM: Biphasische (a+v) Untersuchung zur Beurteilung des Parenchyms und von Parenchymsläsionen und der Gefäßversorgung, auch bei CT KM Allergie und Niereninsuffizienz (hier in Abhängigkeit vom verwendeten Präparat)
=> Sequenzspezifischer Weichteilkontrast: T1: Fett hell, Wasser dunkel; T2: Wasser hell (+ Fett hell?)
T2 mit Unterdrückung des Fettsignals
Sagittal, Axial => Karzinom der Harnblasenwand
Arterielle vs Venöse Phase

Niere: Cortex, Äußeres + Inneres Mark, entlang des Verlaufs des Nephrons hohe morphologische Differenzierung

Renaler Energiestoffwechsel: 80% Na/K ATPAse, 15% Strukturerhaltung + Synthesen, 5% Neogenese

=> Hohe Transportleistung in der Rinde (hoher Energieverbrauch), kein Transport im Mark, geringer Energieverbrauch, Harnkonzentrierung (nicht wegschwemmen) => Geringe Durchblutung

Funktionell: Nierenmark 3 Rohre des Fünfrohrsystems
Haarnadel Gegenstromprinzip
Blutversorgung: 20% HMV => Außenstreifen+ Vasa Arcuata => Innenstreifen => Innenzone + Vasa Recta
Auch im Mark besteht eine morphologsiche und funktionelle Differenzierung

Niere: 1200ml Blut / min (=1/5 HMV), 20ml O2 / min Verbrauch (relativ hoch in Relation zur Nierengewicht)
O2 Verbrauch: Endoxidation Glucose, FS, Ketonkörper ua oxidierbare Metabolite, Bereitstellung Energie für Transportvorgänge
Energieverbrauch: Tubuläre Resorption entsprechend der GFR
Besonderheit Niere: Bei andere Organen bestimmt Stoffwechsellage und O2 Verbrauch die Durchblutung (lokale Regulation der Widerstandsgefäße durch Metabolite), wird bei gleichbleibendem Stoffwechsel die Durchblutung gesteigert, sinkt die arteriovenöse O2 Differenz
Niere: Umgekehrt! Zunahme des renalen Blutflusses steigert entsprechend der Filtration proportional den O2 Verbrauch => avDO2 sinkt nicht weiter

Trotz hoher Gesamtdurchblutung + niedrigen avDO2 => Geringer pO2 im Nierenmark: Physiologsiche Hypoxie ~ mehreren Ursachen, va Gefäßarchitektur
Gesamtdurchblutung: Mark < 10%, Arteriovenöse Shunt Diffusion von O2 in Rinde und Mark senken pO2 massiv, besonders vulnerabel äußeres Mark: Hoher Energieumsatz für Elektrolytresorption durch die dicken aufsteigenden Teile der Henle Schleife bei niedriger Oxygenierung

O2 Shunt entlang des Haarnadelsystems
Haarnadel von deszendierenden + Aszendierenden Vasa Recta => niedrigem pO2 im Nierenmark
(Hoher O2 Verbrauch in den oberen Strukturen, O2 tritt früh aus dem Gefäß aus und es gelangt wenig O2 nach unten) + O2 diffundiert von arteriell zu venös ohne unten anzukommen
=> Konzentrationsgradient von pO2 sinkt massiv zum Nierenmark

Proximaler Tubulus: Hohe Mitochondriendichte: Hohe Transportleistung (Natrium Protonen Austauscher => Natrium rein, Proton raus, Proton reagiert mit Bicarbonat => CO2 => Eintritt in die Zelle => Bicarbonat, Zurückgewinnung Proton, Natrium Bicarbonat Symporter Basal, Parazellulär Natrium, Chlorid, Wasser)
Distaler Tubulus: Hohe Mitochondriendichte, Wasserdichte, effektive Trennung von Wasser und Salz
=> NKCC Transporter in die Zelle rein, Kalium Kanäle aus die Zelle raus, basale Chloridkanäle, Parazellulär Natrium
Sammelrohrhauptzelle: wenig Membranamplifikation basal, nicht interdigitierend
=> Geringe Leistung? Natriumresorption