Krankenversicherung BP 2015

• Nur auf ärztliche Verordnung
• Bei Verordnung durch Chiropraktikern nur für bestimmte MiGel
• Höchstmiet- und Kaufpreis zulasten KK
• Kein Tarifschutz
• Limitation möglich
• Keine Implantate

Zulassung nach KVV 55

KLV 20 – 24, und Anhang 2, KVV 55, KVG 35^2g

• zum Zeitpunkt der Verwitwung eines oder mehrere Kinder haben
• als Kinder gelten auch im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder des Verstorbenen, die durch dessen Tod Anspruch auf Waisenrente haben
• zum Zeitpunkt der Verwitwung das 45. Altersjahr zurückgelegt haben und seit mind. 5 Jahren verheiratet gewesen sind

• KVG --> Mitgliedschaftsprinzip = Unfälle während der Mitgliedschaftszeit sind versichert
• UVG --> Schadenzeitpunktsprinzip = UVG-Deckung zum Zeitpunkt des Unfalls bezahlt die Kosten sofern Kausalität gegeben ist zwischen Unfall und gesundheitlicher Schädigung

• Rettung in der Schweiz
• Gleiche Voraussetzung wie Transport
• Leistung 50% bis max. 5‘000/KJ

• KLV 27, KVG 25^2g, KVV 33g, KVV 56

• Beschränkung der Lerb auf kostengünstigere Versorgung möglich
• Kostenübernahme nur für Leistungen, welche von diesem Lerb erbracht oder veranlasst wurden
• Pflichtleistungen sind nicht eingeschränkt
• Ausnahme: Notfallbehandlungen
• KK können Ausnahmen in AVB ausweiten auf Gynäkologen, Augenärzte etc.

• KVG 41⁴

• Wenn sie im Allgemeinen die angestrebte Wirkung erzielt
• Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. (Wirkungsstudien)
• Behandlung ist nicht einfach wirksam, wenn es in einem Einzelfall einem Patienten hilft
• Im Bereich der SL stützt sich BAG auf die Registrierungsunterlagen von Swissmedic ab ^KLV32

• KVG 32 +KLV 32

• Wenn sie ein angemessenes Kosten-Nutzenverhältnis hat
• Lerb muss seine Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
• Ist eine Leistung einmal anerkannt, ist sie jedem Patienten zu gewähren, sofern sie im Einzelfall zweckmässig ist, z.B. 80-Jährige mit Hüftimplantat
• Bei der Auswahl zweier oder mehrerer Methoden, welche als wirksam und zweckmässig gelten, muss nur die günstigere, wirtschaftlichere Methode rückvergütet werden – wobei das Interesse des Versicherten angemessen zu berücksichtigen ist
• Wirtschaftlichkeit im Bereich der Medikamente erfolgt mit Vergleich von Fabrikabgabepreis im Ausland und Vergleich zu anderen Medikamenten mit ähnlicher Wirkung etc. ^{KLV 34}

• KVG 56 Abs. 1, KVV 76b, KLV 34

• Wenn sie im Einzelfall die angestrebte Wirkung (Heilerfolg) erwarten lässt
• Leistungen sind adäquat nach Diagnose, Zustand des Patienten, Erfolgschancen und Risiken etc.  zu erbringen
• Qualitätssicherung wird erreicht, indem der BR systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität und des zweckmässigen Einsatzes der übernommen Leistungen vorsieht
• BR kann Durchführung von Kontrollen an Berufsverbände oder andere Einrichtungen übertragen

Im Bereich der Medikamente wird die Zweckmässigkeit auf klinisch-pharmakologische und galenische Erwägungen, Nebenwirkungen und Gefahr einer missbräuchlichen Gefahr beurteilt ^KLV33

KVG 32 + 58, KLV 33

• Kantonale Bewilligung
• Vertrag mit KK

Zulassungsbehörde = Kantone

KVG 35^2g, KVG 38, KVV 55, MiGeL S. 364

• Eidg. Diplom
• vom BR anerkannte 2-jährige praktische Weiterbildung ^{KVV 40}
• BR regelt Zulassung von Apothekern mit gleichwertigem wissenschaftlichen Befähigungsausweis ^{KVG 37, Abs. 2, KVV 41}
• Kantone bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Ärzte zur Führung einer Apotheke den zugelassenen Apothekern gleichgestellt sind
• Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörden: Gesetzgeber, BR und Kantone

KVG 37, KVV 40 + 41

• erfolgreicher Abschluss der Ausbildung (gem. Medizinalberufegesetz) mit Fähigkeitsausweis, Schule für Chiropraktik ^{KLV 40}
• erfolgreich abgeschlossene 2-jährige Weiterbildung
• Anwendung von ionisierenden Strahlen zu chiropraktischen Zwecken bleibt vorbehalten

Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 38, KVV 44, KLV 40

• Diplom einer anerkannten Schule für Ergotherapie
• oder ein durch Berufsbildung anerkanntes Diplom
• 2-jähriges Praktikum bei zugelassenem Ergotherapeuten oder in Arztpraxis, Spital oder Organisation der Ergotherapie unter Leitung eines Ergotherapeuten

Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 35, KVV 46^1b, 48

• Kantonaler Leistungsauftrag, mit festgelegtem örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellem Tätigkeitsgebiet
• Fachpersonal
• Einrichtung, die dem Tätigkeitsgebiet entspricht
• Massnahmen zur Qualitätssicherung

Kantonale Bewilligung

Zulassungsbehörde = Bundesrat und Kantone

KVG 35^2e, KVG 38, KVV 52

• Diplom einer anerkannten Schule für Ernährungsberatung
• Kantone regeln deren Anerkennung
• 2-jähriges Praktikum bei zugelassenem Ernährungsberater oder in einer entsprechenden Organisation, Spital, Arztpraxis unter der Leitung eines Ernährungsberaters

Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 35^2e, KVG 38, KVV 46^1e, KVV 50a

• Kantonale Zulassung
• Vertrag mit KK für Abgabe MiGel
• Gleiche Anforderungen wiefür Spitäler
• Sachlicher Tätigkeitsgebiet ist festgelegt
• Ausreichende medizinische Betreuung durch Hebammen
• Vorkehrungen zur Einleitung von Massnahmen im medizinischen Notfall

Zulassungsbehörde = Gesetzgeber und Kantone

KVG 35^2i, KVG 39^3, KVV 55a, KVV 58a + c

• Anerkannte Fachausbildung mit Diplom von anerkannter Hebammenschule (Kantone bestimmen anerkannte Schulen)
• 2-jähriges Praktikum bei einer zugelassenen Hebamme, in Geburtsabteilung eines Spitals oder in fachärztlicher Praxis unter der Leitung einer Hebamme

Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 38, KVV 45

• Anerkennung vom Departement (EDI)
• Wenn unter ärztlicher Aufsicht
• Wenn vor Ort bestehende Heilquelle zu Heilzwecken genutzt wird
• Erforderliches Fachpersonal
• Verfügung über zweckentsprechende diagnostische und therapeutische Einrichtung

Kantonale Zulassung

Zulassungsbehörde = EDI + Bundesrat

KVG 35^2l, KVG 40, KVV 57, KLV Heilbäderliste S. 403

• Zweckentsprechende Einrichtung für medizinische Analysen
• Erforderliches Fachersonal ^{KLV 42}
• Massnahmen zur Qualitätssicherung durchführen ^{KVV 77}
• Kantonale Bewilligung
• Zulassungsbehörde = Bundesrat
• BAG-Anerkennung sofern Untersuchung und Erkennung übertragbarer Krankheiten oder für zyto- oder molekulargenetische Untersuchungen ^{KLV 43}

• KVG 35^2f, KVG 38, KVV 53, 54, KVV 77, KLV 42 + 43

• 3-jährige theoretische und praktische Fachausbildung, welche vom Kanton anerkannt wird
• 2-jähriges Praktikum in klinischer Logopädie, wovon mind. 1 Jahr in einem Spital, in Begleitung eines zugelassenen Logopäden

Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 35^2e, KVG 38, KVV 46^1d, KVV 50

• Kantonaler Leistungsauftrag, mit festgelegtem örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellem Tätigkeitsgebiet
• Fachpersonal und entsprechende Einrichtung
• Qualitätssicherung durch entsprechende hochstehende und zweckmässige Ernährungsberatung

Kantonale Bewilligung

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 35^2e, KVG 38, KVV 52b

• Diplom einer anerkannten Schule für Gesundheits- und Krankenpflege
• Kantone regeln deren Anerkennung
• 2-jähriges Praktikum als Pflegefachfrau bei einer Pflegefachfrau, in Spital oder einer Krankenpflegeorganisation unter der Leitung einer zugelassenen Pflegefachfrau

Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 35^2e, KVG 38, KVV 46^1c, KVV 49

• Diplom von anerkannter Physiotherapieschule (Kantone bestimmen deren Anerkennung)
• oder ein durch Berufsbildung anerkanntes Diplom
• 2-jähriges Praktikum bei Physiotherapeut, Physiotherapiezentrum oder Spezialabteilung eines Spitals für physikalische Therapie

Kantonale Bewilligung für Zulassung nach kantonalem Recht

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 38, KVV 46^1a, 47

• Kantonaler Leistungsauftrag, mit festgelegtem örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellem Tätigkeitsgebiet
• Fachpersonal und entsprechende Einrichtung
• Qualitätssicherung durch entsprechend hochstehende und zweckmässige Physiotherapie

Kantonale Bewilligung

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 35^2e, KVG 38, KVV 52a

• örtlicher, zeitlicher, sachlicher und personeller Tätigkeitsbereich sind festgelegt
• erforderliches Fachpersonal mit entsprechender Ausbildung
• Einrichtungen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen
• Teilnahme an Massnahmen zur Qualitätssicherung
• Kantonaler Leistungsauftrag

Kantonale Bewilligung

KVG 35^2e, KVG 38, KVV 51

• Kantonale Bewilligung
• Vertrag mit KK

Zulassungsbehörde = Bundesrat

KVG 35^2m, KVG 38, KVV 56

• Eidg. Diplom
• zweijährige praktische Weiterbildung in Zahnarztpraxis oder Zahninstitut ^{KVV 42}
• Ausländische Zahnärzte mit anerkanntem ausländischen Diplom (Medizinalberufegesetz 15) oder kantonaler Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung ^{KVV 43}

Zulassungsbehörde = Gesetzgeber und BR

KVG 36^3, KVV 42 + 43

• eidg. Diplom ^{KVG 36}
• eine vom BR anerkannte Weiterbildung (Medizinalberufegesetzes Art. 20) ^{KVV 38}
• BR regelt Zulassung von ausländisch diplomierten Ärzten mit gleichwertigem wissenschaftlichen Befähigungsausweis ^{KVV 39}
• Zahnärzte sind den Ärzten gleichgestellt

Zulassungsbehörde = Gesetzgeber und Bundesrat

KVG 36, KVV 38 + 39

• Nur auf ärztliche Verordnung
• Rezepte von Chiropraktikern nur für bestimmte Medikamente
• Arzneimittel nach ALT oder SL Liste
• Ersatz durch Generika möglich

• wird insbesondere für die Führung eines Patientendossiers und dessen Interpretation verrechnet
• darf nur einmal pro Patient, pro Tag und pro Lerb verrechnet werden.

LOA Art. 3

• Diagnosis Related Group
• Patientenklassifikationssystem um Patienten in möglichst homogene Gruppen einzuteilen

• OKP-Versicherte können für stationäre Behandlung akuter Krankheiten (Somatik oder Psychiatrie) oder für stationäre medizinische Rehabilitation das Spital grundsätzlich frei wählen.
• Das bis Ende 2011 geltende Prinzip „innerkantonale – ausserkantonale Hospitalisation“ wurde aufgehoben und durch das System der „Listenspitäler“ ersetzt, unabhängig ob öffentliches oder privates Spital
• Zudem ist in gewissen Fällen eine Zusatzversicherung oder Selbstbezahlung notwendig, wenn gewisse Bedingungen nicht erfüllt sind.

Einfrieren der bestehenden Tarife und Preise bei:

• Anstieg der Durchschnittskosten pro VN und Jahr doppelt so stark wie allgemeine Preis- und Lohnentwicklung
• Für ambulante und stationäre Leistungen
• Für sämtliche oder bestimmte Leistungen
• Solange der relative Unterschied +50% beträgt

Zuständig sind Bundesrat, EDI oder Kantonsregierung, für die von ihnen genehmigten Tarifverträge

KVG 55

• KK vertritt Patienten gegenüber Lerb auf eigene Kosten im System des tiers garant
• wenn es Schwierigkeiten bei Rückforderung gegenüber Lerb gibt = Patient hat Rechnung bereits bezahlt und fordert den zu Unrecht verrechneten Teil beim Lerb zurück.

• KVG 89³

• Beschränkung der Lerb auf kostengünstigere Versorgung möglich
• Kostenübernahme nur für Leistungen, welche von diesem Lerb erbracht oder veranlasst wurde
• Pflichtleistungen sind nicht eingeschränkt

• KVG 41⁴