Krankenversicherung BP 2015

Versicherer sind gezwungen, mit jedem zugelassenen Lerb einen Tarifvertrag abzuschliessen

• Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen wie
• Kosten für Forschung und universitäre Lehren
• Betriebskostenanteile aus Überkapazität

• KVG 49³

• Spitalaufenthalt in Listenspital wird zu mind. 55% vom Wohnkanton übernommen (Steuerzahler)
• zu 45% aus der OKP (Prämienzahler)
• Wohnkanton entrichtet seinen Anteil in der Regel direkt dem Spital
• damit alle Kantone denselben Verteilungsschlüssen haben --> 5-jährige Übergangsfrist (2012 – 2017)
• Kanton setzt jeweils 9 Monate im Voraus für das Kalenderjahr den kantonalen Anteil fest, mind. 55% (Übergangsfrist bis 2017)

• KVG 49a

• VN kann unter Spitälern frei wählen, die auf Spitalliste des Wohnkantons oder des Standortkantons aufgelistet sind
• Vergütung anteilsmässig höchstens nach dem Tarif des Listenspitals im Wohnkanton für die betreffende Behandlung
• Wohnkanton übernimmt maximal 55% - maximaler Tarif des Wohnkantons
• OKP übernimmt höchstens 45% - maximaler Tarif des Wohnkantons
• Etwaige Differenz darauf geht zu Lasten VN oder Zusatzversicherung

• KVG 41^1bis

• Gleiche Leistungen wie bei Krankheit, im Nachgang zur IV ^{KVG 27}
• Bezahlt IV nicht mehr wegen Erreichen der Altersgrenze (vollendetes 20. Altersjahr), kommt KK für die weiteren Kosten auf, Besitzstandwahrung
• Liste der Geburtsgebrechen KLV 19a
• Inkl. Zahnbehandlungen
• Die zur IV gehörenden therapeutischen Massnahmen werden in die Listen und Erlasse der Krankenversicherung übernommen ^{KVG 52, 2}

• KVG 27, KVG 52^2, KVV 35, KLV 19a

• Gleiche Leistungen, wie bei Krankheit
• Wenn keine UVG-Versicherung vorhanden
• Folgekosten von Unfällen, welche vor der Sistierung versichert waren, werden weiterhin von KK übernommen
• Leistungspflicht KVG ab Wegfall der vollen UVG-Deckung – Mitwirkung Arbeitgeber und Arbeitnehmer erforderlich

• KVG 8

• Max. doppelter Ansatz analog CH
• Bei Entbindung höchstens der einfache Ansatz analog CH
• Für Entsandte ^{KVV 4} und Personen im öffentlichen Dienst mit Aufenthalt im Ausland ^{KVV 5} richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen des letzten Wohnortes in der CH, sofern vorhanden
• Ansonsten nach den Tarifen und Preisen des Kantons, in welchem die KK seinen Sitz hat

Vorbehalten bleibt internationale Leistungsaushilfe über Europäische Krankenversicherungskarte

KVV 36⁴

• Bestimmte Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten oder
• vorsorgliche Massnahmen bei Risikopatienten
• prophylaktische Impfungen
• abschliessender Leistungskatalog
• Entweder ärztlich angeordnet oder durchgeführt
• Unterliegen der normalen Kobe, ausser bei Bonusversicherung, dann keine Kobe ^{KVV 96,1}
• Bundesrat kann einzelne Leistungen von der JF befreien, nationale oder kantonal organisierte Präventionsprogramme

• KVG 26, KVV 33d, KVV 96¹, KLV 12

• Gleiche Leistungen, wie bei ambulanter Krankenpflege und Spitex
• Nur direkte Kosten gem. KLV 7a³
• Abstufung in Pflegestufen – z. Bsp. Besa-Stufen
• Unterkunft und Verpflegung gehen zu Lasten VN

KVG 50, KLV 7a³

• Med. indiziert
• Gesundheitszustand lässt Transport mit ÖV oder Privattransportmittel nicht zu
• kein Verlegungstransport ^{KVV 33g}
• Transport durch zugelassenen Lerb ^KVV56 mit entsprechendem Transportmittel ^{KLV 26,2}
• Leistung 50% bis max. CHF 500/KJ
• Transport zu einem Lerb, welcher zugelassen und für die Behandlung geeignet ist und im Wahlrecht des Versicherten steht

• KVG 25^2g, KVV 33g + 56, KLV 26

• Renten
• Hilfslosenentschädigungen
• Hilfsmittel

• Behandlungen nach wissenschaftlich belegter Methoden – Wirksamkeit
• Max. 40 Sitzungen
• Danach Arztbericht zu Handen VA für Fortsetzung der Behandlung
• Psychologen sind nicht anerkannte Lerb
• delegierte Psychotherapie nur in Räumlichkeiten eines Arztes möglich
• Behandlung unter Aufsicht und Verwantwortung des Arztes
• Rechnungstellung über Arzt

• KVG 25, KLV 2 – 3f

• Verordnet durch Arzt oder Chiropraktiker
• Analyse im Labor, Arztpraxis oder Spital
• Grundlage für die Leistungspflicht ist die Analysenliste (AL)

• KVG 25^2b, KVV 34, KLV 28

• Keine ärztliche Verordnung nötig
• Chiropraktoren sind auf ihr Spezialgebiet und Physiotherapie eingeschränkt
• Verordnung von Analysen, Arzneimittel und MiGel, sowie bildgebende Verfahren nur im definierten Umfang erlaubt
• Ausstellen von AUF in ihrem speziellen Bereich erlaubt

• KVG 25, KLV 4

• Tarifvertrag zwischen Schweizerischem Apothekerverband (pharmaSuisse) und santésuisse (Verband für KK)
• Entlöhnungssystem der Apotheken für Medikamentenabgabe
• Gilt für alle SAV-Apotheken, die dem Vertrag beigetreten sind
• Gilt jedoch nicht für: Spitäler, Ärzte und Spitalapotheken (LOA dort nicht anwendbar)
• Gilt für SL-Medikamente der Listen A + B
• Einheitlicher Taxpunktwert von 1.08 CHF - gesamtschweizerisch
• KLV 4a

• Lerb erklärt Ausstand und macht entsprechende Meldung an Kanton
• Infopflicht an Patienten
• Arzt hat dann keinen Anspruch auf Kostenvergütung nach KVG und wendet eigenen Privatarzttarif an
• Unterlässt Lerb Infopflicht gegenüber Patient oder kann er es nicht in genügender Weise nachweisen, besteht kein Anrecht auf Entschädigung und Patient muss Rechnung nicht bezahlen
• Ist wegen des Ausstandes die Behandlung der Versicherten im Rahmen des Gesetzes nicht mehr gewährleistet, so sorgt die Kantonsregierung für deren Sicherstellung ^{KVG 45}
• Tarifschutz gilt auch in diesem Fall

  KVG 44^2, KVG 45

setzt sich zusammen aus Durchschnitt der:

• aufgewerteten Erwerbseinkommen
• Erziehungsgutschriften
• Betreuungsgutschriften

• Apotheker-Grundleistung wird durch Medikamenten-Check-Pauschale abgegolten
• pro Rezeptzeile
• Als Zeile gilt die je Spezialität und Packungsgrösse ausgewiesene Abrechnungsposition innerhalb einer Rechnung pro Abgabedatum.

• LOA Art. 2

• Min. Pflegebedarf von 20 min./Tag = 9.00/Tag
• Bei Pflegebedarf von + 220 Minuten pro Tag = 108.00/Tag

• Vor der Durchführung bestimmter, namentlich kostspieliger Diagnose- oder Behandlungsverfahren muss Zustimmung des VA eingeholt werden
• Besonders kostspielige oder schwierige Untersuchungen/Behandlungen werden von OKP nur vergütet, wenn sie ein qualifizierter Lerb durchführt.
• BR kann die Lerb näher bezeichnen

• KVG 58³

• Alle natürlichen Personen mit Wohnsitz in der CH
• Alle in der CH erwerbstätigen Personen
• Auslandschweizer, welche im Ausland für die CH tätig sind, z.B. Bundesbedienstete, Diplomaten, internationale Organisationen, spezifisch bezeichnete Institutionen

• einzelne oder mehrere Lerb oder deren Verbände (z. Bsp. Apothekerverband)
• einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände
• Ist Verband Vertragspartei, gilt der Tarifvertrag nur für dessen Mitglieder
• Nichtmitglieder können dem Vertrag beitreten = Unkostenbeitrag
• Kündigungsfrist Tarifvertrag, sowie Beitritt-/Rücktritt zum Vertrag = mind. 6 Monate
• jeder kann mit jedem einen Vertrag abschliessen – Ziel: Wettbewerb unter den Lerb und Versicherern um Kostenentwicklung einzudämmen
• KVG 46⁵, KVG 46

• Beide Einzelrenten der Eheleute werden auf max. 150% der Maximalrente gekürzt
• Plafonierung findet nicht statt bei richterlicher Auflösung des gemeinsamen Haushaltes oder
• Wenn ein Ehegatte Altersrente und 2. Ehegatte ½ oder ¾-Rente der IV bezieht

• Haben Lerb und KK nichts anderes vereinbart, erhält Patient die Rechnung für die erbrachte Leistung und ist Schuldner der Rechnung
• Vn hat Anspruch auf Rückerstattung gegenüber KK
• Patient zahlt Rechnung dem Lerb und sendet diese zur Rückerstattung der KK
• KK vergütet unter Abzug der Kobe

• KVG 42¹

• Ja
• Gilt auch, wenn Kinderrente und Waisenrente zusammentreffen
• 60%

• Direktzahlung durch KK an Lerb
• Lerb sendet Rechnung direkt der KK
• Patient erhält Kopie der Rechnung
• KK bezahlt 100% und fordert Kobe beim VN ein
• Bei stationärer Behandlung werden Kantonsanteil und KK-Anteil getrennt in Rechnung gestellt

• KVG 42^3, KVV 59⁴

• Anspruch auf Rückvergütung kann dem Lerb abgetreten werden - Abtretungsvollmacht
• Lerb schickt KK die Rechnung inkl. Abtretungsvollmacht
• KK bezahlt den Rückvergütungsteil direkt dem Lerb, jedoch ohne JF und SB
• Kostenbeteiligung muss Lerb direkt dem Patienten in Rechnung stellen

• KVG 42¹

Altersrente: min. 1'175, max. 2'350

Witwen- oder Witwerrente: min. 940, max. 1'880

Kinder- bzw. Waisenrente: min. 470, max. 940

Hilflosenentschädigung: 235.- leichten Grades,  588.- mittleren Grades,  940.- schweren Grades

• Analysen gemäss eidg. Analysenliste
• Nur auf ärztliche Verordnung
• Bestimmte Analysen auch bei Verordnung durch Chiropraktiker oder Hebamme
• Durchführung der Analysen in: Selbständige Laboratorien, Praxislabor oder Spital

• KVV 34, KVV 60, KLV 28

• Nur zugelassene Heilbäder gem. KLV Anhang 2, S. 403ff
• BR legt Anforderungen an Heilbäder fest ^{KVG 40}
• Heilbäder sind zugelassen, wenn sie vom Departement anerkannt sind ^{KVV 40}
• ärztlich verordnet
• Beitrag max. CHF 10.00/Tag, während max. 21 Tagen
• Übrige Leistungen (Arzt, Physio) nach kantonal geltendem Vertrag

• KLV 25, KVV 57, KVG 25+35+40, KLV Anhang 2 S. 403

Inkrafttreten der AHV im Jahr 1948

• Möglich bei voller UVG-Deckung inkl. NBU (obligatorisch oder freiwillig ^{KVV 91a}) oder bei Abredeversicherung ^{KVV 91a}
• VN muss schriftlichen Antrag dazu stellen ^{KVV 11} und Nachweis ^{KVG 8} der vollen UVG-Deckung erbringen
• Sistierung beginnt frühestens am 1. Tag des dem Antrag folgenden Monats ^{KVV 11}
• ^{Prämienreduktion max. 7% KVV 91a}

• KVG 8, KVV 11, KVV 91a

die vollen Behandlungskosten