Krankenversicherung BP 2015

• 2-jährige Weiterbildung oder Praktikum
• Mit Ausnahme von Ärzten, die kantonale Bewilligung
• Ärzte und Zahnärzte brauchen keine kantonale Bewilligung

• Einrichtungen und Organisationen, wie Spitex, Ergo- Ernährungs- und Physio-Therapie-zentren
• Abgabestellen für Mittel und Gegenstände
• Transport und Rettungsunternehmen

• Müssen über kantonalen Leistungsauftrag verfügen
• Brauchen Fachpersonal und entsprechende Facheinrichtung
• Qualitätssicherung
• Kantonale Bewilligung

• KVV 51 – 52b

• Lerb = Pflegefachfrau oder Organisationen der Krankenpflege ^{KLV 7a, 1}
• Differenzierte Stundenansätze für Abklärung, Beratung, Koordination / Untersuchung und Behandlung / Grundpflege
• Abrechnung in Zeiteinheiten von 5 Min. wobei mind. 10 Minuten
• Überprüfung der Bedarfsabklärung und Kontrolle der Zweckmässigkeit/Wirtschaftlichkeit erfolgt stichprobenweise, wenn Pflegebedarf unter 60h pro Quartal ^{KLV 8a}
• Werden +60h pro Quartal an ambulanter Pflege nötig = Überprüfung der Verordnung durch VA ^{KLV 8a}

• KVG 25a^1+4, KLV 7a

• Nur solange Wohnsitz in der CH und
• Sofern bei Eintritt der IV während mind. 1 Jahr Beiträge an AHV/IV entrichtet oder
• Sich während mind. 10 Jahren ununterbrochen in der CH aufgehalten haben

• IVG 6²

Soll mithelfen, qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Preisen zu erreichen

• Pro ärztliche Verordnung, Übernahme von 9 Sitzungen
• Wobei erste Sitzung innert 5 Wochen ab Ausstellung der Verordnung
• Nach 36 Sitzungen wird Arztbericht erforderlich mit begründetem Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie
• VA prüft Gesuch und beantragt ob und in welchem Umfang für wie lange die Therapie fortgesetzt wird, bis neuer Arztbericht erforderlich wird = Kostengutsprache der KK
• Medizinische Massnahmen der IV, welche nach Vollendung des 20. Altersjahres weitergeführt werden, zu Lasten der KK, werden nach 36 Sitzungen ebenfalls durch VA geprüft
• Physio für Krankheiten des muskuloskelettalen und neurologischen Systems
• oder der inneren Organe und Gefässe, sofern durch Physiotherapie zugänglich
• Physiotherapeutische Abklärung, Behandlung, Beratung und Instruktion
• Liste der Therapien in KLV 5, S. 278
• z. Bsp. Physiotherapie auf Pferd bei MS
• Herz-Kreislauf-Physiotherapie
• Lichttherapie

• KVG 25^{2a Ziff. 3}, KLV 5

• Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen jeden Alters, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind.
• zur Erlangung der Handlungsfähigkeit im Alltag

• bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit und Verrichtung alltäglicher Lebensverrichtungen
• oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung
• Pro ärztliche Verordnung, Übernahme von 9 Sitzungen
• Wobei erste Sitzung innert 8 Wochen ab Ausstellung der Verordnung
• Nach 36 Sitzungen wird Arztbericht erforderlich mit begründetem Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie
• VA prüft Gesuch und beantragt ob und in welchem Umfang für wie lange die Therapie fortgesetzt wird, bis neuer Arztbericht erforderlich wird = Kostengutsprache der KK
• Medizinische Massnahmen der IV, welche nach Vollendung des 20. Altersjahres weitergeführt werden, zu Lasten der KK, werden nach 36 Sitzungen ebenfalls durch VA geprüft

• KVG 25^{2a Ziff. 3}, KLV 6

• Auf ärztliche Verordnung – Übernahme von max. 6 Sitzungen
• Bei Bedarf, kann ärztliche Anordnung wiederholt werden
• Nach 12 Sitzungen wird Arztbericht erforderlich mit begründetem Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie
• VA prüft Gesuch und beantragt ob und in welchem Umfang für wie lange die Therapie fortgesetzt wird, bis neuer Arztbericht erforderlich wird = Kostengutsprache der KK
• Bei Stoffwechselkrankheiten
• Übergewicht BM + 30
• Herz-Kreislauferkrankungen
• Verdauungs- und Nierenkrankheiten
• Fehl- und Mangelernährung
• Nahrungsmittelallergie

• KVG 25^{2a Ziff. 3}, KLV 9b

• Beratung durch Arzt oder Spital = normale Pflichtleistung
• Ansonsten pro ärztliche Verordnung – Übernahme von max. 10 Sitzungen
• Nach 10 Sitzungen wird Arztbericht erforderlich mit begründetem Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie
• VA prüft Gesuch und beantragt ob und in welchem Umfang für wie lange die Therapie fortgesetzt wird = Kostengutsprache der KK
• Beratung durch Pflegefachfrau oder zugelassene Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft (zugelassene Ernährungsberater oder Pflegefachleute)
• Umfasst Beratung über Zuckerkrankheit und Schulung für Umgang mit Krankheit

• KVG 25^{2a Ziff. 3}, KLV 9c

• Störungen der Sprache, Artikulation, Stimme oder Redefluss infolge
• Organischer Hirnschäden oder
• Phoniatrische Leiden

• KLV 10

• Pro ärztliche Verordnung – Übernahme von max. 12 Sitzungen innert 3 Monaten ab Ausstellung der Verordnung
• Nach 60 einstündigen Sitzungen innert eines Jahres = Arztbericht zu Handen VA erforderlich, nur mit Angaben für die Beurteilung der Leistungspflicht
• Begründeter Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie
• VA prüft Gesuch und beantragt ob und in welchem Umfang die Therapie fortgesetzt wird = Kostengutsprache der KK
• Mind. 1x jährlich Arztbericht an VA mit Angaben über Behandlungsverlauf und weitere Indikation der Therapie

• KVG 25^{2a Ziff. 3}, KLV 11

• Magistralrezepturen, d.h. Rezepturen nach ALT, die ein Apotheker in seiner Offizin herstellt
• Arzneimittelliste wird jährlich herausgegeben – amtliche Sammlung des Bundesrechts
• Liste der in einer Rezeptur verwendeten Präparate, Wirkstoffe und Hilfsmittel
• Umfasst auch Leistungen des Apothekers

• KVG 52^{1a Ziff. 2}, KVV 63, KLV 29

• Nachahmerprodukt nach Patentablauf des Originalpräparats
• Erheblich günstiger, da keine Forschungskosten im Preis enthalten

• KVV 64a²

• Neues Arzneimittel bedeutet Fortschritt in der medizinischen Behandlung
• Bei Originalpräparten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden Kosten für Forschung und Entwicklung des Medikamentes angemessen berücksichtigt = Innovationszuschlag

• KVV 65b⁴

• Leben einer Person retten oder
• Verhindern, dass sich dessen Gesundheitszustand derart verschlechtert, dass er in kurzer Zeit in Lebensgefahr gerät
• Die Beurteilung des gewählten Rettungstransportmittels stellt sich auf denjenigen Moment ab, wo sich die Frage gestellt hat und kann nachträglich nicht bestritten werden, wenn sich Gesundheitszustand später als weniger gravierend herausstellt als ursprünglich angenommen
• Z. B. wenn Ambulanz gar nicht nötig gewesen wäre. Je nach Situation weiss man ja nicht, wie schwer der Gesundheitszustand der zu rettenden Person zum Zeitpunkt der Rettung war

• Leistungen analog Krankheit oder Unfall
• Kontrolluntersuchungen durch Arzt oder Hebamme
• Entbindung zu Hause, im Spital oder Geburtshaus + Geburtshilfe durch Arzt/Hebamme
• Pflege und Aufenthalt des gesunden Neugeborenen
• Beitrag an Geburtsvorbereitungskurse
• Stillberatung
• Abschliessend definierte Leistungen durch Hebammen
• Keine Kobe ab der 13. Schwangerschaftswoche und bis 8 Wochen nach der Niederkunft, gilt für alle Behandlungen (KK und SS) ^{KVV 105, KVG 64,7}

• KVG 29, KVG 64^7, KVV 105, KLV 13 - 16

• Übernahme der Kosten wenn
• Schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems
• Zahnbehandlung durch schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt
• Zahnbehandlung zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist ^{KVG 31, 1c} – Zahnherdbehandlung zur Unterstützung der ärztlichen Behandlung bei Herzklappenersatz, Immunsuppression, Chemotherapie und Endokarditis ^{KLV 19}
• Zahnbehandlungen bei Geburtsgebrechen ^{KLV 19a}
• Zahnunfälle
• Abschliessende Liste in der KLV

• KVG 31, KVG 36^3, KVV 33^d, KLV 17 – 19a

Spitalfinanzierung mit fixem Kantons- und KK-Anteil

• Organisation in welcher alle wesentlichen Vertreter im Gesundheitswesen anwesend sind
• Sas, GDK Gesundheitsdirektion, MTK Medizinaltarifkonferenz, H+, FMH

• Reha
• Psychiatrie
• Geriatrie

Medikament, welches ausserhalb der genehmigten Fachinformation (Indikation) oder Limitierung (Dosierung) verwendet wird.
KVV 71a

• wenn Medikament unerlässliche Voraussetzung für eine Behandlung darstellt oder
• Medikament von so grossem Nutzen ist, dass Behandlung ohne dieses zum Tod oder einer schweren chronischen Krankheit führen würde und keine therapeutische Alternative oder andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode besteht
• Kostenübernahme ausschliesslich mit Kostengutsprachgesuch an VA
• Kosten/Nutzen-Verhältnis muss angemessen sein, KK bestimmt Höhe der Vergütung, der SL-Preis gilt als Höchstpreis
• KVV 71a

seltene Diagnose, kein Medikament in der CH für diese Diagnose zugelassen = anderes zugelassenes Medikament wird für Therapie ausserhalb der Fachinformation eingesetzt oder ein Medikament, welches noch gar nicht zugelassen ist

• Zugelassenes Medikament wird innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation trotzdem über OKP rückvergütet, wenn ohne Einsatz des Medis tödliche oder chronische Folgen oder Medikament unerlässliche Voraussetzung für die Behandlung ist
• Medikament ist in der CH nicht zugelassen, darf aber eingeführt werden, wenn Voraussetzungen KVV 71a erfüllt sind und Medikament in einem anderen Land für die entsprechende Indikation zugelassen ist
• Kostenübernahme ausschliesslich mit Kostengutsprachgesuch an VA
• Kosten/Nutzen-Verhältnis muss bestehen. Versicherer bestimmt die Vergütung
• KVV 71b

• Selbstbehalt 20%, wenn Höchstpreis des Medikamentes den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung um mind. 20% übersteigt
• Departement bezeichnet Arzneimittel, deren SB 20% beträgt ^{KVV 104a, 1bis}
• Beträgt SB 20% werden nur 15% an den maximalen SB/KJ angerechnet
• Massgebend ist Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke
• Senkt Hersteller nach Patentablauf Originalpräparat oder das Co-Marketing-Arzneimittel auf das Niveau des Generikas, bleibt SB 10% für die ersten 24 Monate ab der Preissenkung
• Verschreibt Arzt/Chiropraktiker aus medizinischen Gründen des Originalpräparat, kommt SB 20% nicht zur Anwendung
• Aufklärungspflicht des Arztes/Chiropraktikers, wenn mind. 1 Generika zum Originalpräparat existiert
• KVG 64⁶, KVV 104a^1bis, KLV38a

• Aufnahmebedingungen nicht mehr erfüllt
• Preiserhöhung ohne Zustimmung des BAG
• Bedingungen und Auflagen nicht mehr erfüllt
• Publikumswerbung für Medikament betrieben wird
• Gebühren und Kosten nicht rechtzeitig entrichtet werden
• Meldung der Indikationserweiterung an BAG nicht erfolgt
• Mehreinnahmen nicht rückerstattet werden

Veröffentlichung im BAG-Bulletin ^{KVV 72} mit darauf folgendem Inkrafttreten nach 3 Monaten, bei besonderen Gründen auch sofort wirksam

• KVV 68, 72

• Bei Änderung der Indikation oder Änderung/Aufhebung einer Limitierung eines Originalpräparats prüft BAG erneut die Aufnahmebedingungen in SL ^{KVV 65f, 1, KLV 37b, KLV 37d}
• Originalpräparat gilt bis zum Abschluss der Aufnahmeüberprüfung als wirtschaftlich, wenn Medikament um 35% günstiger angeboten wird. Ausnahme: wenn neue Indikation eine Umsatzsteigerung von mind. 100% bedeutet = Mehrumsatz ^{KVV 65f, 2}
• Nach 2 Jahren überprüft BAG voraussichtlichen Mehrumsatz mit tatsächlichem Umsatz und kann Hersteller zur Rückerstattung der erzielten Mehreinnahmen verpflichten ^{KVV 65f, 3}, Rückerstattung an Gemeinsame Einrichtung KVG 18³
• Erteilt Swissmedic für SL-Originalpräparat Zulassung für neue Indikation = Hersteller macht Meldung an BAG innert 90 Tagen ^{KVV 65f, 4}
• KVV 65f, KLV 37b, 37d