Krankenversicherung BP 2015

• Zeittarif – bestimmter Betrag pro Zeiteinheit, z, Bsp. Pflege
• Einzelleistungstarif – Anzahl Taxpunkte pro Leistung + Taxpunktwert – einheitliche Tarifstruktur TARMED
• Pauschaltarif (Spital)
• Tarifausschluss – zur Sicherung der Qualität kann die Vergütung bestimmter Leistungen von Bedingungen abhängig gemacht werden

• KVG 43

• Wirksamkeit
• Zweckmässigkeit
• Wirtschaftlichkeit
• KVG 32, KVG 58

• Ärzte aller Fachrichtungen, die schon vor dem 1. Juli 2013 in eigener Praxis zulasten der OKP tätig waren
• Ärzte aller Fachrichtungen, die mindestens drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben.
• Ärzte, die alle nötigen Schritte für die Praxiseröffnung unternommen haben und infolge Verspätung der ZSR-Nummernerteilung am 1. Juli 2013 die Tätigkeit noch nicht aufgenommen haben.

• KVG 55a

• Ärzte aller Fachrichtungen, die vor dem 1. Juli 2013 weder selbständig zulasten der OKP tätig waren
• noch drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte (Spital) gearbeitet haben

• KVG 55a

• Ärzte aller Fachrichtungen, die vor dem 1. Juli 2013 weder selbständig zulasten der OKP tätig waren
• noch drei Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte (Spital) gearbeitet haben

• KVG 55a

Eidg. Kommission für:

• allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen
• für Analysen, Mittel und Gegenstände
• eidgenössische Arzneimittelkommission

• KVV 37a

• gute und wirtschaftlich tragbare Versorgung der Bevölkerung
• qualitative, bedarfsgerechte und zugängliche Leistungen für die Person

• Bedeutendster Zweig der Sozialversicherungen
• Altersrente --> ermöglicht finanziell weitgehend unabhängigen Rückzug aus dem Berufsleben
• Hinterlassenenrente --> Verhindern von finanzieller Notlage bei Tod des Ehegatten oder eines Elternteils

• regelt die detaillierten Leistungen
• regelt die von der eig. Leistungskommission geprüften Leistungen, ob sie

a) übernommen werden

b) nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden oder

c) nicht übernommen werden

• keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflichtleistungen

Bundesrat

KVG 25a^{3 + 4}

Das Departement, nach Anhörung der zuständigen Kommission

KVV 33

• Versicherer oder Verbände
• Es bedarf immer der Zustimmung des kantonalen Ärzteverbandes

• KVG 57

Bundesrat:

• kann Leistungen bezeichnen, deren Kosten durch OKP nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden ^{KVG 33 Abs. 1 + KVV 33ff}
• bezeichnet Leistungen, welche nicht durch Ärzte, Chiropraktoren erbracht werden ^{Abs. 2}
• bestimmt Umfang der Kostenübernahme von neuen oder umstrittenen Leistungen, welche sich noch in Abklärung befinden in Bezug auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ^{Abs. 3}
• setzt Kommissionen ein für Beratung in der Bezeichnung von Leistungen und sorgt für Koordination der Arbeit dieser Kommissionen ^{Abs. 4}
• kann Aufgaben zur Leistungsfestlegung und Umfang der Kostenübernahme dem Departement oder Bundesamt übertragen ^{Abs. 5}

• KVG 33, KVV 33ff

   

Kumulativ müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:

• CH- oder EU-EFTA-Staatsbürgerschaft
• Wohnsitz ausserhalb der EU-EFTA
• Vorgängig mind. 5 Jahre AHV-versichert
• Beitrittsgesuch innert 1 Jahres nach Ausscheiden aus der obligatorischen Versicherung

• Keine Analogiepositionen erlaubt
• Neue Leistungen bzw. Tarifpositionen müssen durch paritätische Tarifkommission (PTK) tarifiert und festgelegt werden
• Jeder Arzt muss über qualitative Dignität verfügen (Facharzttitel, Schwerpunkt, Fähigkeits-/ Fertigkeitsausweis)
• Zur Überprüfung dient EAN N°.
• qualitative Dignität muss für jede abgerechnete Tarifposition vorliegen
• Tarifbrowser als Nachschlagewerk

• Beurteilung von Spezialleistungen
• Risikoprüfung – Formulierung von Leistungsausschlüssen

• KVG 57

• Wenn erforderliche Leistung am Wohn- oder Arbeitsort, respektive in einem Listenspital nicht angeboten wird
• Im Notfall

• KVG 41^3bis

• Freie Gestaltung durch jeweilige Krankenversicherung
• Vor allem im Spitalzusatz HP und P
• Mehrheitlich Spitäler der kantonalen Listen sind anerkannt
• Anerkennung von Lerb im ambulanten Bereich = Anerkennung durch Zugehörigkeit zu einer Vereinigung, z.B. NVS, EMR // Qualitätslabel durch Registrierung
• KK kann Therapeuten und Therapiemethoden anerkennen

• Verpflichtung der Lerb zur Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots
• Nicht mehr Aufwand, als es das Interesse des Versicherten und des Behandlungszwecks erfordert
• Lerb und KK legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest
• Verweigerung der Zahlung für den übersteigenden Teil möglich
• Lerb und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit vor
• Vergünstigungen von Lieferanten müssen dem Patient weitergegeben werden
• diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholen, wenn Patient mehrere Lerb konsultiert

• KVG 56, Abs. 5+6

• BR kann vorsehen, dass vor der Durchführung die Zustimmung des VA eingeholt wird oder
• die Durchführung nur von qualifizierten Lerb durchgeführt werden dürfen
• BR kann Lerb dazu näher bezeichnen

• KVG 58³

• Aufgabe an santésuisse delegiert
• Durchschnittskosten pro Patient und Lerb werden mit gleicher Vergleichsgruppe verglichen
• Statistik soll unwirtschaftliches Verhalten unter den Lerb verhindern
• Als Grundlage dazu dient Rechnungstellerstatistik
• Ärzte werden nur mit Vergleichskollektiv mit derselben Spezialisierung und aus derselben Region verglichen
• Alter und Geschlechtsstruktur der Patienten werden mitberücksichtigt
• Zudem lässt man gewisse Toleranz walten. Nur wer 30% über den Durchschnittskosten liegt, wird als kritisch eingestuft

• KVG 22a, 23, 84 + 84a, KVV 31 + 59a^ter, DSG 7

• seit 1. Januar 2011 neue Pflegefinanzierung - schweizweit

Finanzierung wird auf drei Träger verteilt:

• KK: fixer Beitrag pro Pflegestufe oder pro Pflegestunde
• Pflegebedürftige: max. 20% des höchsten Beitrags der KK = max. 21.60 (20% von 108)
• öffentliche Hand: Restfinanzierung der Pflegeleistungen = Pflegebeitrag der öffentlichen Hand.

Kosten für Betreuung und Hotellerie gehen weiterhin zu Lasten des Patienten

KVG 25a

• Verträge zwischen Spitälern und KK mit Fallpauschalen
• für Aufenthalt und Pflegeleistung
• Pauschalen sind leistungsbezogen
• Beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlicher Struktur
• Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen getrennt in Rechnung gestellt werden
• Tarife orientieren sich an die Entschädigung jener Spitäler, welche die obligatorische Leistung effizient und günstig erbringt

• KVG 49

Vergütung nach Spitaltarif solange Patient medizinisch indiziert einer Behandlung im Spital oder Reha bedarf

= medizinisch bedingte Spitalbedürftigkeit

KVG 49⁴

• BR wählt Präsidium und weitere Mitglieder der Kommissionen
• Kommissionen geben sich Geschäftsordnung, Arbeitsweise der Kommission, Zusammensetzung von Ausschüssen
• Richtlinien und Verfahren zur Leistungsbezeichnung
• Beizug von Experten
• BAG führt das Sekretariat der Kommissionen und sorgt für die Koordination der Arbeiten

• KVV 37b

Allgemeine Abteilung in einem Listenspital der Schweiz

KVG 25^2e, KVV 37

• Alle Einkommen bis zum 31. Dezember des Jahres, das dem Eintritt des Rentenfalls vorangeht, werden zusammengezählt
• Jugendjahre werden zum Füllen von etwaiger Beitragslücken verwendet

Zuschlag von 16 TP, welcher nur ein Mal pro Aufsuchen der Notfallapotheke verrechnet werden darf (und nicht pro Zeile)

LOA Art. 4

• Wird bei Ehepaaren nur der eine rentenberechtigt, werden die Einkommen ungeteilt angerechnet
• Sobald 2. Ehepartner rentenberechtigt wird, gibt es eine Neuberechnung beider Renten
• Ungeteilte Einkommen vor der Ehe
• Geteilte Einkommen während der Ehe
• Einkommen, die erzielt werden, während dem der eine Ehepartner rentenberechtigt und der andere erwerbstätig ist, werden nicht mehr geteilt

• Lerb muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Patienten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist

• KVG 56¹

• es liegt „medizinischer Grund“ vor
• im konkreten Einzelfall auch wenn Eingriff zu komplex ist für Listenspitäler
• gesamte Behandlungskosten in einem Spital, das für die betreffende Behandlung auf der Spitalliste eines Standortkantons aufgeführt ist, sind gedeckt.
• Grundsätzlich gilt: Wählen Versicherte ein Spital aus, welches in ihrem Wohnortkanton nicht als Listenspital geführt ist, empfiehlt sich eine direkte Abklärung im Voraus mit der Krankenversicherung, welche Behandlungskosten übernommen werden.

Bei Notfallbehandlungen werden die vollen Kosten von der KK und dem Wohnkanton übernommen, unabhängig davon, ob sich das Spital auf der Spitalliste des Wohnkantons befindet oder nicht

Höhere Rente wird entrichtet

• Ja
• Plafonierung fällt weg
• Verwitwetenzuschlag von 20% bis max. zur Erreichung der Maximalrente

Jeder Spitalaufenthalt wird anhand folgender Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet und pauschal vergütet:

• Hauptdiagnose bei Spitalaustritt
• Nebendiagnose
• Behandlungen (Prozeduren)
• Schweregrad, Alter, Geschlecht etc.
• Departement legt gesamtschweizerisch einheitliche Struktur der Datensätze fest
• Lerb leitet Datensätze mit administrativen und medizinischen Angaben gleichzeitig mit der Rechnung an die Datenannahmestelle des Versicherers weiter

• KVV 59a