Krankenversicherung BP 2015

• Register über Vertrags- und Preisinformationen aus Tarifverträgen OKP und VVG
• für Leistungseinkauf und Leistungsabrechnung bei den Versicherern (Volumen-Abdeckung ca. 80% betreffend teilnehmenden Versicherern).
• ZVR umfasst die Tarife der verschiedenen Leistungseinkäufer (tarifsuisse, HSK, RVK, etc.) sowie die eigenen Verträge jedes einzelnen Versicherers.

• Bei IK-Einträgen vor 1986 wird das anrechenbare Jahreseinkommen mit einem Aufwertungsfaktor multipliziert und somit aufgewertet
• Beispiel: 1. Eintrag 1970 = Aufwertungsfaktor 1.223

• Branchenstatistik nach Lerb, Leistungsarten und Erfolgsrechnungen als Konsolidierung der Daten der teilnehmenden Versicherer (Volumen-Abdeckung 99%).
• statistische Daten dienen den Krankenversicherungs-Organisationen und den Krankenversicherern zur Analyse der Kostenentwicklung und deren Finanzierung nach Lerb (inkl. VVG), Kantonen und Versichertengruppen.
• ist Basis für die Wirtschaftlichkeitsververfahren (SWV) bei Ärzten und dient als Basis für Tarifverhandlungen.
• KK können sich im Benchmarking mit der Branche vergleichen.

BAG erhält Auszug dieser Daten für das offizielle Kostenmonitoring der KK.

KVG 21, 23, 58, 84, 84a, KVV 77

• Kommt bei der Genehmigung von Tarifverträgen mit Ärzteverbänden zur Anwendung
• Genehmigungsbehörde hat bereits bei der Genehmigung des Tarifvertrages einen Rahmentarif zu erlassen, dessen Mindestansätze unter und dessen Höchstansätze über denjenigen des genehmigten Tarifvertrages liegen.
• dieser Rahmenvertrag tritt in Kraft, sobald Ärztetarifvertrag wegfällt
• 1 Jahr nach Wegfall des Tarifvertrags, kann Genehmigungsbehörde ohne Rücksicht auf den früheren Tarifvertrag einen neuen Rahmentarif festsetzen
• kommt von Anfang an kein Tarifvertrag zustande, kann Genehmigungsbehörde auf Antrag der Parteien einen Rahmentarif festlegen
• Mit Abschluss eines neuen Tarifvertrages, tritt Rahmentarif ausser Kraft (Vertragsgenehmigung erfolgt)

• KVG 48

• Branchenstatistik nach Tarmed-Tarifpositionen und Tarmed-Rechnungsformular für Arztpraxen und Spitäler als Konsolidierung der Daten der teilnehmenden Versicherer (Volumen-Abdeckung ca. 60%).
• statistische Daten dienen der Analyse der Entwicklung von Tarifpositionen und der finanziellen Beurteilung von Anträgen zur Veränderung der Tarifstruktur.
• demografische und gesundheitspolitische Aussagen zur ambulanten Versorgung
• Mit dem Tarifpool können bei den Wirtschaftlichkeitsverfahren die Praxis-Besonderheiten verifiziert werden.
• Die Krankenversicherer können sich im Benchmarking mit der Branche vergleichen
• Tarifpool wird um die stationären Tarife (DRG, Pflegeheime, Spitex, etc.) erweitert und ausgebaut.

• Einzelleistungstarif – für jede Leistung werden Taxpunkte und kantonal einheitlicher Taxpunktwert festgelegt
• Genehmigung durch BR
• Gesamtschweizerische einheitliche Tarifstruktur (keine kantonalen Änderungen, Korrekturen möglich)
• Gilt für alle frei praktizierenden Ärzte und ambulante Spitaltätigkeiten
• Alle Interpretationen gesamtschweizerisch einheitlich geregelt
• Taxpunktwerte sind kantonal/regional festgelegt

• KVG 43^2b

• Pauschale pro Patient (bestimmter Betrag pro Behandlungsfall)
• Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale)

• KVG 43³

• Stationäre, akutsomatische Behandlungen in Spital werden neu über eine fixe leistungsbezogene Pauschale pro Behandlungsfall, die sogenannte Baserate (SwissDRG) abgerechnet.
• Damit werden Spitalrechnungen und Kosten einer Krankheitsbehandlung schweizweit vergleichbarer.
• Kanton und KK vergüten alle stationären Leistungen nach einem festen Schlüssel.
• Gilt seit 01.01.2012

• Kantone haben gesetzlichen Versorgungsauftrag
• ermitteln den Versorgungsbedarf zur Gewährleistung der Sicherstellung einer bedarfsgerechten, qualitativ guten und wirtschaftlichen stationären Behandlung im Spital, Geburtshaus oder Pflegeheim für die eigenen Kantonseinwohner ^{KVV 58a}
• Jeder Kanton stellt für seine Bevölkerung ein angemessenes Angebot in der Akutmedizin, Rehabilitation und Psychiatrie sicher
• Kantone bestimmen die Institutionen, welche einen Leistungsauftrag erhalten, um das Behandlungsangebot sicherzustellen ^{KVV 58e}
• Kriterien sind Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, Behandlungsfristen, Bereitschaft und Fähigkeit zur Erfüllung des Auftrags
• jede Einrichtung auf kantonaler Liste erhält Leistungsauftrag. Dieser kann insbesondere die Pflicht zum Notfalldienst beinhalten ^{KVV 58e Abs. 3}
• KVG 39¹, KVV 58a + 58e
   

Berechnungsgrundlage für eine Vergütung

KVG 43

• BR kann Zulassung von einem Bedürfnisnachweis abhängig machen
• deren Kriterien BR festlegt
• Bedürfnisklausel bis zu 3 Jahren
• Anhörungsrecht für Kantone, Lerb und Versicherer
• Kantone bestimmen die Lerb
• Parlament hat in der Sommersession 2013 erneuten Zulassungsstopp beschlossen
• vom 1. Juli 2013 bis 30. Juni 2016.
• betrifft Ärzte, die ihre Tätigkeit selbständig oder unselbständig in der freien Praxis ausüben wollen oder in einer Einrichtung bzw. im ambulanten Bereich von Spitälern tätig sein möchten
• gilt neu sowohl für Grundversorger als auch für Spezialisten
• Kantone entscheiden, ob sie die Zulassung zur OKP auch tatsächlich von einem Bedürfnis abhängig machen wollen.

• KVG 55a

• Massnahme, welche sich an eine Akutbehandlung anschliesst
• Stabilisierung des Gesundheitszustandes
• Übernahme ärztlich durchgeführter oder angeordneter Massnahmen
• Kann je nach Diagnose ambulant oder stationär erfolgen
• Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Kostengutsprache des Versicherers und ausdrücklicher Bewilligung des VA

• KLV Anhang 1 Titel 11. S. 359

• Internationale Klassifikation von Krankheiten
• Dient zur Verschlüsselung von Diagnosen

SASIS AG betreibt verschiedene Branchen-Produkte für alle teilnehmenden Krankenversicherer wie:

• Versichertenkarte // EUKVK
• ZSR – Zahlstellenregister
• ZVR – Zentrales Vertragsregister
• DP – Datenpool
• TP – Tarifpool

• Ist Abgabe von Originalpräparat der SL nicht ausdrücklich auf Rezept von Arzt oder Chiropraktor vermerkt, kann Apotheker Medikament durch billigeres Generika ersetzen
• Bei einer Substitution wird das abgegebene Präparat der verschreibenden Person mitgeteilt

• KVG 52a

• Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer
• vertritt gemeinsam mit santésuisse die Interessen der KK und agiert in deren Auftrag, insbesondere im Bereich der Versicherung für besondere Leistungen (VBL).
• umfassende unkomplizierte Patientenberatung in den Bereichen künstliche Ernährung, Dialyse, Heimventilation, Transplantationen, Hilfsmittel, Medikamente, IV-Koordination und Lähmungsinvaliditäts-Versicherung.
• stellt betroffenen Versicherten therapie- und bedarfsgerechte Geräte und Hilfsmittel zur Verfügung. 
• erbringt die vom Verwaltungsrat bezeichneten Dienstleistungen (Versicherung für besondere Leistungen VBL).
• führt Vertragsverhandlungen mit Herstellern und Leistungserbringern.
• besorgt die Bewirtschaftung von Hilfsmitteln.
• Führt IV-Koordination.
• vollzieht internationale Leistungsaushilfe.
• besorgt die Restabwicklung der Lähmungsinvaliditäts-Versicherung (LIV)
• prüft eingehende Kostengutsprachegesuchen, erteilt allfällige Kostengutsprachen, überwacht den Therapieverlauf, kontrolliert und visiert die eingehenden Rechnungen der Lerb, welche anschliessend zur Zahlung an KK weitergeleitet werden.

• Kantonsregierung kann bestehenden Vertrag um 1 Jahr verlängern
• Kommt innerhalb dieser Frist immer noch kein neuer Vertrag zustande, setzt Kantonsregierung nach Anhörung der Parteien den Tarif fest
• Beschwerdemöglichkeit an das Bundesverwaltungsgericht innert 30 Tagen ab Beschluss der Kantonsregierung

• KVG 47³

• Max. während 14 Tagen kann Akut- und Übergangspflege ärztlich angeordnet werden
• In direktem Anschluss an Akutspitalaufenthalt
• Medizinische Notwendigkeit muss bestehen
• Rückvergütung nach den Regeln der Spitalfinanzierung KVG Art. 49a = Pauschalen
• Nach Akutspitalaufenthalt wird weitere stationäre Pflege zum Pflegeheimtarif abgerechnet ^{KVG 50}

• KVG 25a^2, KVG 50, KLV 7b

• Vergütung kann verweigert werden
• zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden
• Im System des tiers garant der Patient oder der Versicherer
• Im System des tiers payant, die Krankenversicherung
• Vertretungsrecht möglich = KK vertritt Patient beim Rückforderungsanspruch ^{KVG 89, Abs. 3}

KVG 56^2, KVG 89³

• Santésuisse gibt dem Arzt die Möglichkeit, seine hohen Kosten zu begründen
• Gelingt ihm das, wird das Verfahren eingestellt
• andernfalls hat der Lerb 1 Jahr Zeit, seine Kosten unter das kritische Mass zu senken
• Tut er das nicht, werden Rückforderungsansprüche geltend gemacht

• Kantonsregierung setzt nach Anhörung der Parteien den Tarif fest
• Beschwerdemöglichkeit an das Bundesverwaltungsgericht innert 30 Tage ab Beschluss der Kantonsregierung

KVG 47¹

• Geburtshäuser
• Pflegeeinrichtungen
• Rehabilitationseinrichtungen

• KVG 39 Abs. 3

• Lerb + Verbände erarbeiten Konzepte und Programme zur Qualität der Leistung und deren Förderung ^{KVV 77, Abs. 1}
• Modalitäten werden in Tarifverträgen und Qualitätssicherungsverträgen mit Versicherern oder Verbänden vereinbart ^{KVV 77, Abs. 1}
• unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit ^{KVV 77, Abs. 1}
• Vertragsparteien müssen BAG über Vertragsbestimmungen informieren ^{KVV 77, Abs. 2}
• in vertragslosem Zustand erlässt BR die erforderlichen Bestimmungen ^{KVV 77, Abs. 3}
• BR kann systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder
• Zweckmässigem Einsatz der OKP-Leistungen vorsehen ^{KVG 58, Abs. 1}
• Durchführung der Kontrollen kann an Berufsverbände oder andere Einrichtungen übertragen werden ^{KVG 58, Abs. 2}
• BR regelt Sicherung und Wiederherstellung der Qualität oder zweckmässigen Einsatz der Leistungen ^{KVG 58, Abs. 3}

• KVG 58, KVV 77

• Beitragszeiten vor Vollendung des 20. Altersjahres, werden als Jugendjahre angerechnet
• Diese füllen spätere Beitragslücken

• Einkommen, welche während Ehejahren erzielt worden sind werden geteilt und je hälftig den beiden IK der Ehegatten angerechnet
• Wird vorgenommen, wenn:

1. Beide Ehegatten rentenberechtigt werden, AHV- oder IV-Rente
2. Witwe, Witwer Anspruch auf eigene Altersrente hat
3. Scheidung

Aufgrund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen können Versichertenpauschalen für die zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden

KVG 43³

• Lerb müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarif und Preise halten
• Dürfen keine weitergehenden Vergütungen berechnen

Ausnahme MiGel

KVG 44

• Alle administrativen und medizinischen Angaben
• die zur Überprüfung der Berechnung der Vergütung und auf deren Wirtschaftlichkeit nötig sind
• Lerb muss dem Schuldner (Patient oder KK) verständliche und detaillierte Rechnung zustellen
• Kalendarium der Behandlungen
• Erbrachte Leistungen und angewendeter Tarif
• Diagnosen und Prozeduren
• Kennnummer der Versichertenkarte
• Versichertennummer der AHV
• Bei stationärer Behandlung gesonderte Rechnung Kanton + KK
• Bundesrat bestimmt Datenschutzrichtlinien
• KK kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen
• Lerb kann in begründeten Fällen medizinische Angaben nur dem VA bekannt geben.
• Patient kann dies in der Form auch von Lerb verlangen
• Für Anmeldung von Leistungsanspruch ist kein Formular nötig

• KVG 42^3-6, KVV 59¹

1. Übernimmt Kosten für gesetzliche Leistungen von zahlungsunfähigen KK ^{KVG 18, Abs. 2} Zuweisung durch Parlament
2. Durchführung des Risikoausgleichs ^{KVG 105, Abs. 1, S. 153} Zuweisung durch Parlament
3. Entscheidet über Befreiung der Versicherungspflicht von Rentnern mit Wohnsitz in EU-EFTA ^{KVV 18, Abs. 2bis}
4. Zwangszuweisung von Rentnern mit Wohnsitz in EU-EFTA, sofern diese Versicherungspflicht nicht einhalten ^{KVV 18, Abs. 2ter}
5. Unterstützt Kantone in der Prämienverbilligung für Versicherte mit Wohnsitz in EU-EFTA ^{KVG 18, Abs. 2quater + KVG 65a}
6. Durchführung der Prämienverbilligung ^{KVG 18, Abs. 2quinquies, KVG 66a}
7. Erfüllung internationaler Verpflichtungen als Verbindungsstelle und aushelfender Träger für im EU-EFTA-Raum wohnhafte Personen, welche in der CH versichert sind ^{KVG 18, Abs. 3 + KVV 19}
8. Ermittlung der Ansätze für die EU-Prämienberechnung anhand Kostenstatistiken der EU-Länder ^{KVV 19, Abs. 1}
9. Umverteilung von Reserven zwischen KK – EDI kann diese Aufgabe der GE übertragen ^{KVV 19a + KVG 13, Abs. 5} Zuweisung durch Parlament Bundesrat
10. Pandemie-Impfungen im Auftrag der Versicherer ^{KVG 18, Abs. 4}
11. Rückerstattung Mehreinnahmen Pharmaindustrie ^{KVV 67, Abs. 2ter} Zuweisung durch BR

• KVG 18, KVG 65a, KVG 66a, KVV 19¹, KVV 19a, KVG 13⁵, KVG 105¹

Kantone sind verpflichtet in allen öffentlichen und neu auch privaten Spitälern, welche auf der Spitalliste aufgeführt sind, kantonalen Anteil zu bezahlen

• Tarife und Preise
• Geltungsbereich
• Vertragsdauer
• Zahlungsmodalitäten
• Kostengutsprachverfahren
• Rechnungstellung
• Schlichtungserfahren
• Datenbekanntgabe
• Stationär DRG = Kodierhandbuch und Konzept der Kodierrevision

• Vergünstigungen, die ein anderer in seinem Auftrag tätigen Lerb, gewährt
• Vergünstigungen von Lieferanten von Arzneimittel, Mittel und Gegenstände, welche der Behandlung oder Untersuchung dienen
• Gibt der Lerb diese Vergünstigungen nicht weiter, kann der Patient oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen ^{KVG 56, Abs. 4}
• Sanktionen gegen Lerb, wenn Vergünstigungen nicht weitergegeben werden ^{KVG 59, 3e}

• KVG 56³⁺⁴, KVG 59^3e

• berät BAG bei der Erstellung der SL
• Ausarbeitung der Bestimmungen für Leistungen im Ausland, wenn die Behandlung in der CH nicht durchgeführt werden kann
• Ausarbeitung von Bestimmungen zur Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeitsprüfung von Medikamenten
• Definition der Kobe bei Medikamenten

• KVV 37e

• Dachkommission
• Beratende Funktion gegenüber Departement (EDI)
• bei der Bezeichnung der ärztlichen und chiropraktischen Leistungen
• Ausarbeitung der Bestimmungen für Leistungen im Ausland, wenn die Behandlung in der CH nicht durchgeführt werden kann
• Ausarbeiten von Massnahmen zur Sicherstellung der Qualität und zweckmässigem Einsatz der Leistungen
• Beurteilung von Grundsatzfragen in der Krankenversicherung, Vorschlag von Verordnungsbestimmungen
• Festlegung von Grundsätzen für Datenschutz und Interessenswahrung der Versicherten bei Bezeichnung der Leistungen
• Ausarbeiten von Kriterien für die Beurteilung von Leistungen, welche neu oder noch umstritten sind, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch in Abklärung sind

• KVV 37d