Human Factors

• Wird in Anzahl Unfällen pro Millionen Starts ausgedrückt.
• Es herrscht stärkere Korrelation zwischen Starts und Unfällen als zwischen Flugstunden oder Passagierflugmeilen und Unfällen.

Unfall mit Fatal Injury.

Verletzung, die innert 30 Tagen zum Tod führt.

Die komplette Zerstörung eines Flugzeuges oder zumindest so weit, dass eine Reparatur unökonomisch wäre.

• Hull Loss kann vermieden werden, wenn das Flugzeug repariert wird egal wie viel es kostet (Beispiel OP-Saal).
• Anzahl Unfälle haben zugenommen, aber Verkehrsaufkommen ebenfalls.
• Zuverlässigkeit der Berichte und Fakten ist nicht immer eindeutig.
• Regionale Einflüsse (Australien): Wenig Verkehrsaufkommen auf grosser Fläche -> weniger Unfälle.

Informationen werden vom Kurzzeitgedächtnis ans Langzeitgedächtnis übertragen. Aufrecht erhalten von Informationen durch erhaltendes Wiederholen (z.B. Telefonnr. wiederholen).

Top-down: Häufig verwendete Wörter werden an Formen erkannt.

Bottom-up: Selten verwendete Wörter werden buchstabiert.

Informationen am Anfang (Primacy) oder am Ende (Recency) einer Reihe / Liste werden eher im Gedächtnis gespeichert. Gehören auch zu den Rehearsaleffekten.

• Faktenwissen
• Lebensereignisse
• generelles Wissen
• unbewusste Informationen

• Unbegrenzte Speicherkapazität und -dauer
• bedeutungsmässige Speicherung
• Organisation von Wissen in Netzwerken

• Deklaratives Gedächtnis
•    Semantisches Gedächtnis
•    Episodisches Gedächtnis
•         Prospektives Gedächtnis
•         Autobiografisches Gedächtnis

Wissen über die Vergangenheit (Mittagessen, Kindheit, etc.).

Erinnerungen aus der eigenen Biografie.

Erinnerungen / Handlungen, die man in der Zukunft ausführen möchte. Bei passender Gelegenheit sich daran erinnern, was man machen wollte (Termine, Medikamente nehmen, etc.).

Macht 50 % der täglichen Gedächtnisprobleme aus (Decision Making).

Wissenshügel - Erinnerungen zwischen dem 15. und 25. Altersjahr. Diese sind besonders intensiv wegen der Entwicklungsphase.

Wissen über die Welt (Bundesräte, Physikalische Begebenheiten, etc.)

Das Wissen ist in verschiedene Kategorien eingeteilt:

• Ebene 1: Tier
• Ebene 2: Fisch, Vogel
• Ebene 3: Piranha, Lachs, Pinguin, Adler

Verinnerlichte Repräsentationen von Objekten, Situationen, Handlungen oder Menschen. Sie entstehen aus Erfahrungen und Beobachtungen.

Das allgemeine Wissen über ein Ereignis oder einen Gegenstand das durch vorausgehende Erfahrung entstanden ist. Fasst bedeutsame Merkmale in abstrakter Form zusammen: Buch-Schema, die Gemeinsamkeiten von Büchern.

Das Skript entspricht einem Ereignis-Schema, z.B. dem Restaurantbesuch: Platz nehmen, Getränke bestellen, Essen bestellen, bezahlen.

Verarbeitung der Informationen aus dem Kurzzeitgedächtnis (Arbeitsgedächtnis). Informationen werden entweder ins Langzeitgedächtnis geschafft oder gelöscht. Aus dem Langzeitgedächtnis können Infos immer wieder ins Arbeitsgedächtnis abgerufen werden.

• Handlung erfolgt bewusst
• Grosser Bedarf an Aufmerksamkeit
• Der Handelnde ist Neuling
• Für komplexe Aufgaben (z.B. erste Fahrstunde)

• Gut geübte Tätigkeiten
• Wiedererkennen von geübten Signalen
• Ruft bewährte Prozeduren aus dem Gedächtnis ab
• Wenn-Dann-Verknüpfung
• Braucht wenig Aufmerksamkeit

• Hoch geübte automatisierte Routinehandlung
• Schemata liegen als Vorlage vor
• Ausführung verläuft unbewusst
• Reize signalisieren was zu tun ist
• Braucht nur minimale Aufmerksamkeit

Abwesenheit von unerwünschten Ereignissen. Zustand, in welchem das Risiko, dass Personen oder Eigentum Schaden nehmen könnte, auf einem akzeptablen Niveau liegt. Durch Gefahrenidentifikation und Risikomanagement kann das Niveau gehalten oder reduziert werden.

Unfallverhütung durch Analyse von Beinahe-Unfällen. Wissen über mögliche Ursachen und Training um die Wahrscheinlichkeit von Fehlern zu senken. Safety First, Anreize für sicheres Arbeiten.

Bedingung, die Verletzung des Personals oder Zerstörung der Ausrüstung oder Reduktion der Leistungsfähigkeit hervorrufen kann.

Wahrscheinlichkeit für eine Verletzung oder einen Verlust. Umfasst sowohl die Wahrscheinlichkeit als auch die Schadensgrösse.

Wir unterschätzen die Risiken, die wir jeden Tag eingehen (Autofahren) und überschätzen hingegen die unbekannten und unfreiwilligen Risiken (Seiltanzen).

Die geistigen und körperlichen Tätigkeiten führen nicht zum gewünschten Resultat (ohne Fremdeinwirkung). Fehler werden erst am Resultat erkannt.

• Routineverstösse: gewohnheitsmässige Regelverletzungen, können zur Unternehmenskultur gehören (cutting corner zur Zeitersparnis).
• Situationelle Regelverstösse: treten unter bestimmten Bedingungen auf (Zeitdruck, Workload, undurchführbare Procedures).
• Optimierende Verstösse: geben der Person einen gewissen "Kick", die Person befriedigt ein persönliches Bedürfnis.

Fertigkeitsbasiert - Bei einer geübten Handlung kommt es zu ungewollter Abweichung (z.B. vertippen auf der Tastatur, versprechen, etc.).

Wissens- oder Regelbasiert - Inadäquate Zielsetzung, ein häufig erfolgreiches Vorgehen wird in falscher Situation angewendet (Lastkran für zu schwere Last).

Gehören beide zu den Ausführungsfehlern.

Schnitzer: Gedächtnisfehler, Unterlassung geplanter Schritte, Verlust des aktuellen Standes der Dinge, Vergessen der ursprünglichen Absicht

Patzer: Aufmerksamkeitsfehler, Störung, Unterlassung, Vertauschung, Fehlanordnung, Zeitliches Missmanagement