hoch M.C. relevant

Typisch für Aortendissektionen sind...

• Schmerzausstrahlung in den Rücken
• betrifft auch junge Leute
• ev. BD-Differenz der beiden Armen
• ev. Verbreitertes Mediastinum im Röntgenbild
• ev. neues Aorteninsuffizienzgeräusch

--> Ausschluss einer Aortendissektion durch ein CT!!!

Häufig:

• Reflux
• Muskulo-Skelettal

Wichtig:

• Aortendissektion
• Myokarditis
• Perikarditis
• Lungenembolie
• Pleuritis
• Pneumothorax

Früh-Komplikation: Kammerflimmern

--> Bei einem Verdacht auf einen Myokardinfarkt in der Hausarztpraxis immer Ambulanz kommen lassen, damit ein Defibrilator vor Ort ist.

--> Bei Verdacht auf Myokardinfarkt in der Klinik oder in der präklinischen Notfallmedizin immer den Defibrilator bereit stellen!

MONA

• M -- Morphin d.h. Schmerzbehandlung
• O -- Sauerstoffgabe
• N -- Nitroglycerin p.o oder i.v.
• A -- ASS 250mg i.v. oder 500mg p.o. (nicht i.m. wegen Blutungsgefahr) (bei Allergie Clopidogrel)
• ? -- Sedation mit z.B. Benzodiazepin (gegen die Angst)

T2-Wichtung

X-Beine

O-Beine

• CYP3A4-Hemmer (wie Cyclosporin, Tacrolimus, Theophyllin)
• Hemmer der P-Glykoproteine (wie Digoxin)

• CYP3A4-Hemmer führen zu einer Erhöhung der Bioverfügbarkeit. Zu den CYP3A4-Hemmern gehörten
  • Grapefruitsaft
  • Cyclosporin
  • Tacrolimus

(Ausnahme: Amlodipin reagiert nicht mir dem Grapefruitsaft)

Nur die Kardioselektiven Betablocker

• diese senken den Sauerstoffverbrauch des Herzens und beugen damit einem Angina pectoris Anfall entgegen.
• Die nicht-selektiven Betablocker sind ungeeignet, da sie auch die Beta-Rezeptoren der Gefässe blockieren und damit eine Nachlaststeigernde Vasokonstriktion bewirken.

• Kopfschmerzen zu Beginn (20-40%)
• Flush
• Ulcerationen im Gastrointestinaltrakt (und seltener im Genitalbereich) (0.4 -5%)
  • Treten zwischen 1 Monat bis 3 Jahren nach Therapiebeginn auf.
  • Therapie der Ulcerationen: Stop Nicorandil und symptomatisch
• Hypotoie (bei Hohe Dosen)

• 1 oder 2 Gefässstenose
  • Stenose über 75%
  • FFR (Frankional Flow Reserve) unter 0.8 (nach Gabe von Adenosin)
• Gefässverschluss
  • (ideal weniger als 6 Monate alt)
  • (ideal kurzstreckig)
• 3 Gefässstenose
  • SYNTAX-Score zwischne 22-32 Punkte
  • Kontraindikation für eine Bypass-Operation
  • Patientenwunsch

--> Normaerweise werden 1 bis 2 Gefässstenosen und akute Verschlüsse durch eine PCI behandelt und eine 3 Gefässstenose eher operativ!!!

1. Anamnese mit

• Familienanamnese
• Wert legen auf Synkopen mit arrythmogenem Charakter

Körperliche Untersuchung

NEU: 12-Kanal EKG

• 95% der Hyperthrophen Kardiomyopathien zeigen ein pathologisches EKG

--> Keine Auffälligkeiten in Anamnese, körperlicher Untersuchug und EKG heisst Freigabe für kompetitiven Sport

--> Bei Verdacht auf eine Kardiomyopathie in Anamnese, Untersuchung oder EKG folgen weitere Untersuchunge:

• Echo
• Ergometrie
• Langzeit EKG
• MRI
• Angiographie
• EPS

--> Bei normalen weiterführenden Tests darf der Patient kompetitiven Sport treiben.

--> Bei auffälligen weiteren Tests muss ev. auf den kompetitiven Sport verzichtet werden oder vorher die Erkrankung behandelt werden.

• Vorhofflimmern
• Vorhofflattern
• hämodynamisch stabile Ventrikuläre Tachykardie

--> Hier ist eine Kardioversion der Defibrilation vor zu ziehen da es noch eine Rhythmus gibt, den man durch Defibrillation an ein Kammerflimmern verlieren kann.

Bei der Kardioversion handelt es sich um eine synchronisierte Defibrillation, bei der der Schocl genau 30ms nach der R-Welle abgegeben wird.

1. (CPR bis Defi da)

2. Defibrillation 

• monophasisch 360J
• biphasisch 200J

3. 5 Zyklen CPR

4. Rythmuskontrolle (Ausstieg bei Rhythmusänderung und folgen des darauf passenden Algorythmus)

5. Defibrillation

6. 5 Zyklen CPR

7. Rhytmuskontrolle (Ausstieg bei Rythmusänderung und folgen des darauf passenden Algorythmus)

8. 1mg Adrenalin i.v.

9. 5 Zyklen CPR

10 Rythmusanalyse ... weiter mit Adrenalin, CPR Defi Medis CPR...

11. 300mg Amiodaron i.v. (irgendwann nach einpaar mal Adrenalin ohne Erfolg)

PS: Ber Verdacht auf Torsades de Pointes ventrikuläre Tachykardie wird 2g Magnesium verabreicht (kein Ahnung wo im Algorythmus)

6Hs

• Hypovolämie
• Hypoxie
• Hypo-/Hyperkaliämie
• Hypoglykämie
• Hypothermie (hier lohnt sich die CPR besonders!)
• Hydrogen (Azidose)

6Ts

• Toxine
• Tamponade kardial
• Tension (Pneumothorax)
• Thrombose (Lungenembolie)
• Thrombose (Myokardinfakt)
• Trauma

1. CPR

2. 1mg Adrenalin i.v. alle 3-5 Minuten

3. CPR

4a. gibt es mittlerweile einen Rythmus --> siehe diesen Algotythmus

4b. weiterhin Asystolie/pulslose elektrische Aktivität --> Behebbare Ursachen suchen/ausschliessen (dazu gehören die 6Hs und die 6Ts)

1. CAB (Wenn Puls muss man noch die Atmung überprüfen)

2. Zur Behandlung der VT initial 300mg Amiodaron i.v.

3. Kardioversion nach Kurznarkose

Untersuchung immer im stehen!!

Erfolgschanche:

• Alle etwa gleich gut
• mit ca. 10% Neovaskularisation
• Schaumsklerotherapie schlechter
• Die Katherterablationen sind aber nicht immer durchführbar...
  • Schlecht bei geschlängelten Venen, weil man die Sonde nicht durchbekommt
  • Vene darf für die Katherterablation nicht zu oberflächlich sein
  • Bei einem zu grossen Venendurchmesser ist die Vene möglicherweise nicht genügen nah an der Hitzesonde.

Komplikationen:

• Katheterablation etwas weniger Komplikationen
  • 70% weniger Wundinfete
  • 50-60% weniger Hämatome
  • 3-5 Tage früher normale Akrivität

Guidelines:

• Als erstes ist es mit Laser oder Radiofrequenzablation zu versuchen
• Schaumsklerotherapie ist erst Therapie der lezteznOption (obwohl das Schrott ist, da sie eine schlechte Effektivität zeigt)
• Die Katheterablation (mit Laser und Radiofrequnez) ist keine Kassenleistung.

1. Klinische Wahrscheinlichkeit der TVT mittels Wells-Score abschätzen

• tiefe Vortestwahrscheinlichkeit --> D-Dimere
• hohe Vortestwahrscheinlichkeit --> Bildgebung
• hohe Vortestwahrscheinlichkeit und hohes TVT Risiko --> Bildgebung und sofortiger Beginn mit Heparin!!

2. D-Dimere (falls tiefe Vortestwahscheinlichkeit)

• D-Dimere negativ --> Ausschluss der TVT
• D-Dimere positiv --> Bildgebung

3. Bildgebung (bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder positiven D-Dimeren)

• Bildgebung negativ --> Ausschluss der TVT
• Bildgebung positiv --> Therapie der TVT

Rivaroxaban (Xarelto)

• Absetzen Heparin nach weniger als 48h
• 3 Wochen 15mg 2-mal am Tag
• danach für min 3 Monate 20mg einmal am Tag

Apexiban (Eliquis)

• Absetzen des Heparins nach weniger als 36h
• 10mg 2-mal am Tag über 7 Tage
• anschliessend 5mg 2-mal am Tag über 6 Monate

Edoxaban (Lixiana)

• Absetezn des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 30-60mg pro Tag während 3-12 Monate

Dabigatran (Pradaxa)

• Absetzen des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 150mg 2-mal am Tag über 6-18 Monate

1. Medizinische Kompressionsstrümpfe der Klasse II für 2 Jahre, diese Intervention reduziert das Auftretten des Post-Thrombotische Syndroms

2. Orale Antikoagulation mit Vitamin K-antagonisten (z.B. Marcoumar)

• Beginn ab dem 1. Tag
• Andauern über 3 Monate

1. Kompressionsverband zur Reduktion der Schwellung und der Symptome.

2. Niedermolekulares Hepatin (NMH) wie Fragmin

• 200 IE/kg/24h subcutan
• für mindestens 5 Tage und bis der INR für 2 Tage über 2 ist.

Rivaroxaban (Xarelto)

• Absetzen Heparin nach weniger als 48h
• 3 Wochen 15mg 2-mal am Tag
• danach für min 3 Monate 20mg einmal am Tag

Apexiban (Eliquis)

• Absetzen des Heparins nach weniger als 36h
• 10mg 2-mal am Tag über 7 Tage
• anschliessend 5mg 2-mal am Tag über 6 Monate

Edoxaban (Lixiana)

• Absetezn des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 30-60mg pro Tag während 3-12 Monate

Dabigatran (Pradaxa)

• Absetzen des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 150mg 2-mal am Tag über 6-18 Monate

Rivaroxaban (Xarelto)

• Absetzen Heparin nach weniger als 48h
• 3 Wochen 15mg 2-mal am Tag
• danach für min 3 Monate 20mg einmal am Tag

Apexiban (Eliquis)

• Absetzen des Heparins nach weniger als 36h
• 10mg 2-mal am Tag über 7 Tage
• anschliessend 5mg 2-mal am Tag über 6 Monate

Edoxaban (Lixiana)

• Absetezn des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 30-60mg pro Tag während 3-12 Monate

Dabigatran (Pradaxa)

• Absetzen des Heparins frühestens nach 5 Tagen
• 150mg 2-mal am Tag über 6-18 Monate

• Prädisponierende Faktoren
  • Vorbestehende Herzkrankheit
  • iv Drogenkonsum
• Fieber min. 38°
• Vaskuläre Phänomene
  • arterielle Embolien
  • septische Lungenembolie/infarkt
  • Mykotisches Aneurysma
  • Intrakranielle Einblutung
  • Konjunktivale Einblutung
  • Janeway's Läsionen
• Immunologische Phänomene
  • Glomerulonephritis
  • Osler Knoten
  • Roth Spot
  • Rheumafaktoren
• Mikrobiologie
  • positive Blutkulturen, die die Major-Kriterien nicht erfüllen
  • Serologischer Keimnachweiss der typisch ist für eine Endokarditis

• mehr als 2 Blutkulturen sind positiv auf typische Keime der Endokarditis
  • Viridansstreptokokken
  • S. aureus
  • Strep. galolyticus
  • HACEK-Gruppe
  • Enterokokken
• persistiernd positive Blutkulturen
  • mehr als 2 positive Blutkulturen im Abstand von mindestens 12h oder
  • 3 von 3 Blutkulturen positiv im Abstand von je mindestens 1h oder
  • Die Mehrheit von 4 Blutkulturen sind positiv in einem Abstand von mindestens 1h
• Blutkulturen positiv auf Coxiella burnetti (bekommt man durch Kontakt zu Schafen)
• Echo vereinbar mit einer Endokarditis
  • Oszillierende intrakardiale Masse und/oder
  • Abszess
• Neue Klappeninsuffizienz im Echo (Verschlimmerung einer bestehenden Insuffizienz reicht nicht)

Mit Hilfe der DUKE-Kriterien. Diese sind folgendermassen Charakterisiert:

• über 80% Sensitivität
• hohe Spezifität
• Hoher negativ Prädiktiver Wert (Kann eine Endokarditid durch die Duke-Kriterien ausgeschlossen werden ist es praktisch mit absoluter Sicherheit keine Endokarditis)

Die Diagnose wird wir folgt duch die Duke-Kriterien gestellt:

Es ist eine Definitive Endokarditis wenn...

• Die Endokarditis per Autopsie/Histologie oder Operation gezeigt wird oder
• Wenn 2 Major-Kriterien zutreffen oder
• Wenn 1 Major-Kriterium und 3 Minor-Kriterien zutreffen oder
• Beim Zutreffen von mindestens 5 Minor-Kriterien

Es ist eine mögliche Endokarditis wenn..

• 1 Major-Kriterium und 1 Minor-Kriterium erfüllt ist oder
• bei zutreffen von 3 Minor-Kriterien

Es ist kein Endikarditis wenn..

• Eine anderer Diagnose gezeigt werden konnte
• Wenn die Beschwerden nach weniger als 4 Tage Antibiothika abklingen
• Wenn die Endikarditis innert 4 Tagen Antibiothika histologisch wiederlegt wird

Es kommt zur Wiederaufnahme des Calciums in des endoplasmatische Retikulum und damit zu einer Relaxation. Dieser Prozess ist Energieabhängig!

EF (Ejektionsfraktion) = SV (Schlagvoumen) / EDV (enddiastolisches Volumen)

R (Wiederstand) = ��p (Druckdifferenz) / HMV

• Sympathikus
• RAAS
• Endothelin
• Vasopressin