Herz-Kreislauf-System

Wichtigkeit Lymphflusses:Fettaufnahme, immunitäre Schutzfunktion, aber vor allem:

• Ödemprävention: Flussigkeitsausgleich Interst <-> Blut
  • Wenn Filtration zunimmt, weil
    • Kf erhöht
      • aufgrund von Histamin: Endothelzellen kontrahieren --> Spalt wird grösser, ohne das Lumen stark variiert
      • aufgrund von Vasodilatation (kann auch histaminbedingt sein): Pcap erhöht wodurch Lumen und paralell dazu Filtrationsspalten grösser werden
    • π_pl sinkt
      • aufgrund von erhöhtem Output: Nierenschwäche, Verbrennungen (Blasen mit Prot gefüllt), Gastroenteropathien (Verlust Prot in Stuhl)
      • aufgrund von verringertem Input: Leberkrankheiten (Prot stemmen generell von Leber), Mangelernährung
    • hydrostatische Kapillardruck ansteigt:
      • durch Hypervolämie (zB bei Polyc. vera)
      • durch Dilatation aller Gefässe --> Druckabfallkurbe wird flacher, dh P in Kapillaren höher
      • durch Zunahme venösen Blutdruckes
        • aufgrund von Obstruktionen: Stenose (intern), gekreuzten Beinen (extern)
        • Herzinsuffizienz (wieso?)
    • oder wenn Lymphinsuffizienz (Rückfluss gestört durch Parasiten, Tumore etc.)
  • dann kommt es über zwei Mechanismen zu Filtrationsverringerung: negFeedback
    • Interstitielle Druck nimmt durch vergrösserte Menge filtrierter (l) zu
      • stellt sicht P_c entgegen (solange Pis < Pbaro, weil Gegendruck nur bei tiefer C aufgebaut werden kann), wodurch ∆P (Starling) kleiner wird --> Filtrationsrate sinkt
        • erhöhte Pis bewirkt Amplifizierung der Lymphpumpe: Einwirkende Kräfte (zb Muskelkontraktionen) bewirken stärkere Konvektion der Interstitiellen-(l)
        • wenn Pis > Pbaro verändert sich C des Interstitiums: sie steigt und der Effekt geht verloren
          --> Bildung Ödemen wenn Pis > Pbaro?
    • (l) werden stärker als Prot filtriert. Wenn Filtrationsrate steigt, nimmt πis ab, weil Input an Prot ins Interstitium im Vergliech zu (l) gesunken, wobei Output aus Interstitium durch Lymphe konstant bleibt. --> Starling: πis sinkt und reduziert dadurch ∆π

Höhenlungenödem (HAPE)

• Schlecht belüftete Alveolen (weil PO2 tief) induzieren eine Vasokonstriktion in die eigene blutversorgende Arterie
  • Unregelmässige Konsitrktion weil Dreikomparimentmodell
  • Zudem Zunahme des Blutdruckes in Lungenarterie
    • Folge: in nicht kontrahierten Gefässe nimmt FIltration zu, sodass Lungenödem entsteht
• Lösung:
  • PO2 erhöhen --> Luftdichter Schlafsack mit Pumpe :)
  • ANP (Atriales natriuretisches Peptid): nimmt bei Volumenbelastung zu und beeinflusst Flüssigkeitsaushalt
    • wirkt Vasokonstriktion entgegen

Hämatodynamisches Lungenödem

• Bedingt durch Blutdruckzunahme (P_c↑) in Lunge
  • Herzinsuffizienz (Mitralklappenstenose): L-Herz pumpt weniger als R, wodurch Blutückstau entsteht, der Pc in Lunge erhöht
    • Bei Hypoproteinämie wird dieses Problem verstärkt: πpl ist zu tief, die onkotische Rückfiltration ist schwach wodurch sich zu viel Flüssigkeit im Interstitium ansammelt --> Filtrationsrate nimmt zu (vgl. Flux net = delta P - delta Pi)
  • Über lange Zeit verfügt Körper über Verteidigungsmechanismen, sodass ein Anstieg der Pc bis ca. 35 mmHg ohne Ödembildung erfolgen kann
    • Kf reduzieren, in dem die BM verdickt wird --> Filtrationsrate nimmt ab
    • Neue Lymphgefässe wachsen lassen, um überschüssige interstitielle Fküssigkeit abzupumpen
  • Über kurze Zeit kann sich der Körper nicht schützen. Ein Anstieg auf bereits 25 mmHg führt zu Ödemen
    • normaler Blutdruck Lungenkreislauf: 20/8 mmHg (syst/diast)

primäre Hämostase (Stoppt Blutung, dauert weniger als 10min)

• Vasokonstriktion
• Beschädigung endothelialen Zellen, sodass Thrombozyten in Kontakt mit Subendothelialer Matrix (Kollagen) kommen
  1. Thrombozytenadhäsion auf zwei Stufen
     • direkt an Matrix: GP Ia/IIa sowie mit GP Ib/IX/V, das über vWF an Matrix haftet
     • indirekt an vorher aktivierte Thrombozyten: GP IIb/IIIa an Thrombozytenoberfläche, das über Fibrinogen an identischen Oberflächenproteinen benachbarter Throbz Verbindungen aufbaut.
  2. Sekretion verschiedener Faktoren: einerseits Autostimulation für Propfbildung, andererseits Wachstumshormone für Endothelzellen
  3. Pfropfbildung noch OHNE Fibrin. Reversibler Pfropf

Plasma

• von Willebrand Faktor
  • riesiges Protein, das durch Multimerisierung noch grösser wird
    • schon das Monomer kann dank drei versch. Bestandteilen drei versch. Verbindungen eingehen: mit Plättchen sowie sub.end. Matrix (Kollagen und Glykoproteinen)
  • Funktion
    • Verbindet sich mit F8 und bindet Thrcten über GPIB/IX (vWF-Rezeptor) an subendotheliale Matrix
    • bindet und stabilisiert Faktor VIII
  • in Endothelzellen synthetisiert und gespeichert
• Blutgerinnungsfaktoren
  • F8: mit Ca wichtig für Umwandlugn Fibrinogen zu Fibrin
    • Bei Hämophilie A fehlt F8
  • F1 = Fibrinogen
  • proenzymatische Faktoren --> proteolytisch
    • (F2, F7, F9,10,11)
  • nicht-enzymatische Hilfsfaktoren
    • (3,5,8)
  • proenzymatisch, nicht-proteolytisch
    • F13 --> crosslinking der Fibrinfasern in sek. Hämostase

Thrombozyten

• vWF Rezeptor
• Fibrinogenrezeptor
• Phosphatidylserin: amplifiziert Rekationen der sekundären Hämostase
  • Erscheint erst bei Aktivierung Thrombozyten auf ihrer äusseren Membran, nachdem diese mit Läsion in Kontakt kommen. Davor in inneren Membran gespeichert
  • Ermöglicht mit Ca Anhaften F7. Funktionell soll so nur lokal (Auftauchen von PS nur bei Läsion) Gerinnung stattfinden
• TXA2-Rezeptor
• PGI2-Rezeptor

Endothelzellen

• CD39 auf Membranoberfläche: ADPase --> hemmt bzw hält die Koagulation durch Inaktivation von ADP in Grenzen

Eigenschaften

• liegen inaktiv vor, um schnelle Rekation zu gewährleisten. Bildung aktiver Thr im Knmark bei Verletzung wäre zu langsam.
• Besitzen eigenen Metabolismus und speichen synthesieirte Stoffe
  • Enthalten granula mit serotonin, adrenalin und ADP
    • Serotonin, TxA2 und Adrenalin sind vasokonstriktoren: Verringern lokalen Blutfluss um Plättchenaggregation zu begünstigen. ADP kein Vasokonsktriktor.
  • speichern vor Aktivierung Prostaglandine, Amine, Proteine und Enzyme

Effekt: aktivieren sich aber auch andere Thrombozyten

• Selbst: Fibrinogenrezeptoren GPIIb/IIIa werden verändert, sodass sie Fibrinogen binden können
• Andere:
  • durch Thromboxan A2 aus plasmatischer Membran nach Aktivierung
    • ermöglicht Vernetzung der Thrcten dank Expression der Fibrinogenrezeptoren --> Wichtig für primäre Hämostase
    • PGI2 hat genau umgekehrte Wirkung: hemmt Expression Fibrinogenrezeptoren durch senkung cAMP in Thrcten
  • durch ADP

Arachidonsäure (in Erdnuss Arachinsäure, nicht ganz dasselbe) ist gemeinsamer Vorläufer von PGI2 sowie TxA2. Also haben Erdnüsse und Blut leider nichts gemeinsam, Dummie!

• PLA2 (Phospholipase A2) : aktiviert die Arachidonsäure
• über cyclooxygenase 1 in Prostaglandin G2H2 verwandelt
  • Aspirin (Acetylsalicylsäure) hemmt COX1 sowie COX2 --> leicht anticoagulatorische Wirkung
• G2H2 hauptsächlich zwei metabolische Wege
  • Thrcten:
    • Bildung TXA2 mit kurzer Halbwertszeit --> garantiert lokale Pfropfbildung
    • TXB2 = "abgelaufene" TXA2
  • Endothelzelle: Prostacycline (PGI2)
    • hier auch COX2 aktiv, dass durch Coxib gehemmt wird (COX1 dabei nichtbetroffen)
      • Fehlen von PGI2 --> Erhöhtes Risiko für Aktivierung Thrombocyten und Thrombusbildung
      • Vermehrte Verfügbarkeit von Arachidonsäure für Thromboxansynthase, da alternative Weg über prostacyclinsynthase gehemmt wurde
  • dritter Weg: Prostaglandine

von Willebrand Krankheit

• Typ 1
  • Behandlung mit Desmopression (=Vasopressionanalog), dass vWF-Synthese kurzzeitig ankurbelt
• Typ 2
  • mehrere Typen (A,B,M und N)
• Typ 3
  • braucht vWF intravenös

Blutgruppen

• Blutgruppe 0 50% weniger vWF als A,B, AB

Zu lange vWF

• zu lange vWF resultiert in überdimensionaler Thrombusbildung
• ADAMTS13 verkürzt vWF, sobald dieser unter mech. Belastung steht.

Eigenschaften

• Aktivationskaskade
  • Regulation einer schneller, binären (ja/nein) Antwort
• Amplifikation
  • positive Feebackschlaufen
    • v.a. durch Thrombin: hat stark positiven Einfluss v.a. auf Aktivierung F7
    • Aber auch auf F5, F8, F11, F13 und Fibrinogen
    • weteres post. Feedback: F12 und Precalikrein

Gekoppelte Systeme

• Extrinsisches: über tissue factor
  • spezifische Faktoren: F3 und F7
  • F3 = tissue factor
    • in Membranen (Thrct, Subendothel) eingebaut, jedoch vergraben. Durch Cytokine gelangen deren Glykoproteine an Oberfläche (Diabetes problematisch weil Glykoproteine verändern kann)
• Intrinsisches: ermöglicht Blut selbst in Kontakt mit Glas zu koagulieren
  • Hauptsächlich verantwortlich für Vorgänge auf Thrombocytenoberfläche
  • spezifische Faktoren: F8 und vWF
• Überschneidung beider Systeme
  • Spez. Proteine
    • Pro und -Thrombin
    • F5 --> F5a
• Wichtigkeit beider Systeme: gemeinsamer Weg > extrinsicher Weg > Faktor 8 und 9 > intrinsischer Weg

• Alle Proteasen der Koagulation stammen derselben Ursprungsprotease ab, die ihre Serin-Proteasen-Eigenschaft allen Abkömmlingen weitergibt

Wichtige Faktoren

• Initiationsfaktoren:
  • F7: bindet an PS (=F3), startet damit das extrinsische System
  • F12 & Prekalikrein: statt mit F3 zu binden, binden diese mit Kollagen (oder Glas): Starter des intrinsischen Systems
• Proenzymatische proteolytische Faktoren
  • 2, 7, 9, 10, 11, 12
  • Vit-K abhängig
    • müssen posttranslationel in Leber aktiviert werden (wo VitK verwendet wird)
    • andererseits auch Aktivierung über Glutamatcarboxylase möglich, die vitK als Kofaktor trägt
• Proenzymatisch nichtproteolytische Faktoren
  • F13: cross-linking von Thrombocyten über Fibrin (nicht Fibrinogen!)

Atherosklerose = Arteriosklerose (Umfasst alle Plaquebildenden Krankheiten) der Arterien (=Atherosklerose) sowie Koronararterien. Betroffen: intima media.

• Risikofaktoren
  • Beeinflussbar
    • Entzündungen: bei Mumien bedingt durch Parasiten, heute so ziemlich alles was auf -itis endet (Entzündungskrankheiten)
    • Cholesterol: zwar gewinnbingender Markt für Pharmakonzerne, aber nicht einziger Faktor und kann zT auch über in rotem Bereich stehen und dennoch kein Problem darstellen sowie im grünen Bereich aber mit Tabak kombiniert fatal sein.
    • Tabak: Problem: gewinnbringender Markt für Länder sowie Werbung die von klein auf bereits auf Kinder (!) abzielt
    • Blutdruck sowie Salz- und Kaliumkonsum: Salz vgl !Kung-Bushmen und Experiment mit Affen (Montani), Kalium schützende Eigenschaft für Endothelzellen
      • Fribourg: ca. 12g/Tag --> Schweizer sind Weltmeister im Salzkonsum --> Wir leiden häufig an Strokes
      • China: wenig K --> häufiger Hirnblutung als Stroke
    • Zuckerkonsum: Diabetes Typ2 korreliert stark mit CV-Krankheiten
    • Bewegung: ≠mehr Sport sondern =weniger Bequemlichkeiten --> senkt Blutdruck und dadurch P_sys und zudem Körpergewicht wodruch Herz doppelt entlastet wird: weniger peripherer Widerstand und weniger Afterload
  • Nicht beeinflussbar
    • Alter: nachlassen Elastizität bedingt durch nicht nachwachsendes Elastin--> Nachlassen Windkesselfunktion --> Herz arbeitet mehr
      • PP: wenn C sinkt --> Reflexwelle widerhallt schneller --> Pdia wird nicht mehr erhöht--> PP steigt und herz damit schnell überlastet, vorallem wenn aus Liegen aufgestanden wird.
    • Gene (Familiengeschichte liefert essentielle Infos, nutzen!)
      • Herz genetisch programmiert um ca. 2.5 Milliarden mal zu schlagen. Danach Verfallsdatum definitiv überschritten -> Tod
    • Anatomie
      • Je nach Bau/Lage Bifurkationen (oder Stenose) entstehen Zonen mit ungünstigen Flussbedingungen:
        • verringerte, bidirektionell gerichtete Reibung statt unidirektionell --> weniger shear-stress
        • Durch Turbulenzen höhere Aufenthaltsdauer versch. Blutbestandteile, die so kleben bleiben können
        • ==> Dem Endothel fehlen Reize, die es funktionstüchtig machen. Plaquebildung an Bifurkationen oder hinter Stenosen

1. 200 g/l
2. 160
3. 140
4. 110
5. 340-360 g/L RBK

Erythropoiese des Erwachsenen in kurzen, flachen Knochen

vgl Bild

Um Hct zu berechnen muss Blut zuerst in einzelne Bestandteile getrennt werden. Dadurch kann die Blutseknungsgesch. gemessen, danach das Ht berechnet werden.

Hämatokrit

• Volumen erytro. / Volumen total --> Bruch --> Prozent (Einheitslos)

Blutsekungsgeschwindigkeit

• in bestimmter Zeit durch RBK zurückgelegte Distanz --> [mm] (Einheit!)
  • Mann: 3-6 mm
  • Frau: 6-11 mm

MCV: Mean Cell Volume

• Volumen aller RBK/ Menge aller RBK.
• 80-100 µm³ (darunter micro-, darüber macrozytose)

RDW: red cell distribution width 

• Abweichung von MCV
  • Abweichung/mittelwert (sigma/mü)
• grosse Abweichung (breite Glockenkurve) --> anisocytose

MCHC: mean corpuscular Hb concentration

• [Hb] / Menge Erythroz.
  • [Hb] (en g/L sang) x 100 / Hct (%)
• 320-360 g/l RBK, darunter hypochromie
•  hyperchromie nicht möglich weil [Hb] > 95% unmöglich. Nur wenn RBK abnormal gross ist, kann MENGE (≠Konzentration) an Hb höher sein als in normal grossem RBK, aber nach wie vor bleibt [Hb] bei max. 95%

TGMH: teneur globulaire moyenne en hémoglobine

• Durchschnittliche Menge in RBK enthaltenen Hb
• [Hb] x 10 / nombre de GR
• ~30 picogramm

Retikulozyten: unmittelbare Vorläufer der Erythrozyten, sind unreif aber haben Kern schon verloren.
Referenzwert: 1% aller Zellen in Blut sind Retikulozyten (=Erythroblasten? Nein! Erythroblasten besitzen ihre Zellkerne noch, Retikulozyten nicht)

• Anämie aufgrund erhöhter Hämolyse (erhöhter Output)
  • Retikulozyten versuchen, verlorenen RBK zu kompensieren --> Starker Anstieg über 1%
• Anämie aufgrund verringerter Hämatopoiese (gesunkener Input)
  • Auch Anstieg Retikulozyten aber nicht so ausgeprägt wie wenn Hämolyse

Enzyme, die sich normalerweise innerhalb der RBK befinden, frei im Blut wenn RBK platzt:

• LDH(lactatdehydrogenase)
  • unterschiedliche Typen von LDH (isoenzyme) mit unteschiedlicher Abstammung. LDH₁₂ aus RBK

Bilirubin

• Nicht-recycelte Globine gelangen in Leber, die auf Dauer mit Ausscheidung überfordert wird. Das nicht-konjugierte Bilirubin sammelt sich an (muss für Ausscheidung konjugiert werden)

der Hb-Synthese

• Hypochrome Microzytose zB durch Eisenmangel

Mitotischer Vorgänge

• Normochrome Makrozytosen bedingt durch B₁₂ und/oder B₉-Mangel

Standartwerte siehe Bild

ABO: Gruppe 0 besitzt ebenfalls Antigene, die als Basic-Antigen betrachtet werden können. Auf A und B werden diese mit zusätzlichen Bestandteilen über Transferasen ergänzt.

Hämolytische Anämie des Neugeborenen, bedingt durch Rhesusfaktor = Antigen D:

• Bei einer falschen Transfusion oder Blutvermischung bei Geburt bildet die Mutter IgG-Antikörper gegen fremde Erythrozyten (nicht komplementäre Antigene deren Oberfläche werden erkannt)

• Bildung von IgG: sind klein und können Plazenta durchdringen, wodurch Fötus attackiert wird.

  • Erythrozyten des Föten werden zerstört
  • mehr Erytrhoblasten werden gebildet (Output durch Mutter erhöht, Input durch Kind kompensiert), mehr Bilirubin wird gebildet (die dafür zuständigen Organe, Leber und Milz, werden dabei grösser)
    • Fötus: Bilirubin wird von/dank Mutter abgebaut
    • Neugeborenes: Bilirubin sammelt sich in Gehirn an, weil Grossteil davon nicht durch Organismus des Neugeborenen konjugiert und mithilfe Albumin ausgeschieden werden kann
• IgG-Antikörper werden bei Rh-Inkompatibilität sowie bei ABO-Antigenreaktion gebildet. Sie müssen bereits im Körper der Mutter vorhanden sein, damit der Fötus attackiert wird--> falsche transfusion (ABO), zweite Schwangerschaft (Rh-)

• Bei: Thalassämien, Krebs (Brust, Hoden, Leukämie), bösartigen Hämopathien u.a.
• Zu beachten: HLA-System der Stamzellen --> vergleichbar mit ABO-System der RBK: Oberflächenantigene
  • 12 Faktoren zu beachten, Spende nur bei Übereinstimmung von 12/12 Eigenschaften (andere Länder tieferer Standard)
• Entnahme
  • Aus Knochenmark
    • nur 10% Knochenmarkentnahme
    • 90% intravenös: zuerst Behandlung um SZ aus Knmark in Blut zu schicken, danach Entnahme aus zirkulierenden STZ. Gabe ebenfalls intravenös
  • Aus Nabelschnur
    • Pro:
      • Immunsystem Baby ungeübt deswegen Toleranz meist gut
      • STZ einfrieren in Bank
    • Contra:
      • wenige STZ --> Kultivierung nötig bzw Entnahme aus mehreren Nabelschnüren
      • Angriff Donor- auf Empfängergewebe: Graft versus host disease (statt normalerweise umgekehrt)
      • Längerer Rehabilitationszeit
    • Contra allgemein: Immunsystem wird durch Medis temporär anéanti. --> Isolation in steriler Kammer

Input = Output!

Input < Output weil Input gesunken

• EPO-Mangel
• Mangel an relevanten Nährstoffen (B12, Folsäure, Eisen)
  • Makrozytose: Zellteilungen erschwert weil B9 und B12 fehlen
  • Mikrozytose: Zellteilungen laufen zu oft ab, weil Hb fehlt, was wiederum durch Eisenmangel bedingt ist
• Beschädigtes Knmark (Teschernobyl, Medis, Krebs[Leukämie])

Input < Output weil Output gestiegen

• innere Einflüsse
  • anormale Membranbildung (Target-cells), Enzymstörung (G6PD)
  • HbS, Thalassemie
• äussere Einflüsse
  • Gifte
  • Parasiten (Malaria)
  • Autoimmunkrankheiten (gegen eigenen Eryth.!)
  • Entzündungen

Konflikt: Chuvash Montani sekundär, Prevot primär

• Input wird grösser als Output: Erythropoiese > Hämolyse
  Synonym für Erythrpzytose ist Polyglobulie --> zu viele Zellen im Blut! 
• Entweder primäre oder sekundäre Erhöhung der Erthpoiese 
  • [EPO] normal
    • EPO-Rezeptoren hypersensibel
      • BFU werden auch bei geringen Mengen (bei PV sogar gar kein) EPO zu CFU
  • [EPO] zu hoch
    • Anormale Sekretion
      • Krebs der EPO-sekretierenden Zellen
    • normale Sekretion, anormale O2-Detektion (was letztendlich doch zu erhöhter Sekretion führt)
      • Chuvash: O2-Detektion in Niere schlecht. Niere sezerniert mehr EPO
      • [O2] sinkt:
        • D-G-Shunt: vermischen arteriellem+venösem Blut führt zu Abnahme von arterieller [O2]
        • Alles, was O2-Aufnahme in Blut einschränkt: Lungenerkrankung, Höhenaufenthalt
      • Hb-Pathien: Affinität zu hoch/tief --> Niere detektiert zu viel/wenig O2 --> [EPO] nimmt zu/ab
        • 2,3-BPG nimmt bei Anämien zu

Fe-Aufnahme und Transport

• Wichtigkeit der Dcytb: Wandelt (nicht-häm) Fe3+ in absorbierbares Fe2+ um
• Import apikal über DMT1 (Fe2+/H+ Kotransport), Export über Ferroportin (als Fe2+)
  • Eisen kann nur als Fe2+ in Zelle importiert werden
  • intrazellulär wird Fe mit Apoferin zu Ferritin --> Lagerform des Eisen
• basolateral
  • Ferroportin wird durch Hepsidin oder Medis gehemmt
    • Regulation Hepsidin über: [Fe]Blut, Entzündungsmediatoren(+), Hypoxie(-)
  • Hephaestin: pendant zu Dyctb --> oxydiert Fe2+ (=Häm-Eisen) zu Fe3+ (nicht-Häm). Nur Fe3+ kann von Transferrin (ApoTf1) aufgenommen werden
• hepatisch
  • Ferritinrezeptoren werden mitsamt DMT1 und gebundenem Transferin endozytiert. Druch Ansäuerung Bestandteile getrennt und Rezeptoren wieder an Oberfläche
• peripher
  • Mitoferritin transportiert Fe in Mitochondrien

Ferritin, Hepcidin & Hämosiderin

• Ferritin:
  • speichert Eisen v.a. in Leber, KnMark, Milz
    • Apoferritin = Untereinheit des Ferritins
    • freies Fe wäre toxisch
  • befindet sich intrazellulär, aber in geringen mengen auch im Plasma
  • Hämosiderin:
    • Bruchstück des Ferritins, vorallem bei Hämorrhagien sichtbar. entsteht bei Abbau Ferritin in Hepatozyten
      • Hämosiderin gehört zum Speichereisen, wird aber schlechter mobilisiert
      • Befindet sich nur intrazellulär (im vergleich zu Ferritin), v.a. in Makrophagen
  • Hepcidin: Regulator der Eisenaufnahme (v.a. Verringerung)
    • Downregulation der Ferroportin-Transporter der Enterozyten vermindert Fe-Aufnahme
    • Reize vgl Bild
      • Thalassämie: Fe-Menge in Körper erhöht (RBK-Output erhöht) --> Hepcidin aktiv

Klassifizierung grob

• Congénitales (genetisch) vs extracorporelle: Einfluss endo- oder exogen
  • Congénitale
    • Membrandefekte: Stomato- Ellipto- und Sphärocytosen, Achantozytosen
    • Enzymmangel/Fehlen: Phosphokinase, G6PD
    • Thalassämien: alpha 4 und beta 2 Kopien --> b-Thalassämie schlimmer
    • HbS: Diagnostizierbar über Gelektrophorese,
  • Exogen: Anämie hémolytique 
    • Parasitär: Malaria/ Bakterien etc
    • mechanisch: herzprothesen
    • immunologisch: agglutinines froides, Rhesusinkompatibilität
      • Agglutinies froides: Antigen/Antikörper-Interkation in Perihperie, wo T tiefer als Körperkern. Antigene aus B-Lymphos, die gegen eigene ABO-Oberflächenproteine gerichtet sind.
    • toxisch: Vergiftungen
• régénérative vs nicht-regenerativ: KnMark intakt oder nicht
  • Nichtregenerativ: Ressourcenmangel
    • B9/12 --> Makrozytär
      • Birmer-Anämie = Perniziöse Anämie:
        Immunologisch bedingtes Absterben Darmzellen --> B12 Resorbtion schlechter
    • Fe --> Microzitär
  • Normochromie
    • fanconi-Anämie: seltene angeborene KnMarkfehlbildung/störung
      • meist heterosomal (FANCB Ausnahme)
• Verhätlnis (nicht)regenerativ/angeboren oder erworben
  • Beiden Klassifizierungen unabhängig voneinander. Heisst, exogene Anämie kann sowohl regenerativ wie nichtregenerativ sein und umgekehrt.
    Bsp: Thalassämie regenerativ, obwohl quantitativ weniger Hb produziert wird. Thalassämie mit KnMark-Dysfunktion währe hingegen congénitale nonregenerative.

Blutgefässe können sowohl kontrahieren wie auch dilatieren, da sie sich in Ruhe in massig kontrahierten Zustand befinden

• endogene Antwort: lokale Metabolite
  • diese (zB H+, CO2) werden angesammelt, wenn Perfusion verschlechtert wird oder vermehrt gebildet, wenn Metabolismus zunimmt --> gelangen in venösen Blutfluss und wirken dank Mickey-Mouse-Anatomie der Venen und Arterien in Arterien, wo sie wirken.
    • je mehr ATP konsumiert wird, desto mehr Adenosin (Vasodilatator) entsteht
• myogene Antwort (Bayliss-Effekt): Einwirkungen des SP oder auch Hormonen
  • Abnahme P_ext erhöht P_trans, was zu Vasodilatation führt --> glt. Muskel wirkt dem durch Kontraktion entgegen
    • Schützt vor kurzzeitiger, schnell entstandener Hypertension (zB Durchblutung Kopf bei Handstand)
• autacoide Antwort
  • Vasoaktive Substanzen werden auto- oder parakrin sezerniert
    • das allerseits wohlbekannte NO
      • abluminal und luminal sekretiert: vasodilataion durch Muskelerschlaffung des subepithelialen glt. Muskels, bei luminaler Sekretion in gelangt NO durch Gegenstrom in Arterien
        • Da kurzlebig Vasodilatation trotzdem sehr lokal gehalten
    • durch NOS synthetisiert, das durch [Ca] reguliert wird
      • NO-Agonisten bewirken immer [Ca]-Erhöhung
        • ACh aus PSP-Fasern bewirkt ebenfalls [NO]-Erhöhung, jedoch sind nur wenige Gefässe PSPisch innerviert
      • mechanische Einflüsse sowie Hypoxie bewirken ebenfalls [NO]-Erhöhung
    • Test-Endothelfunktion: ACh-injektion in (Koronar)Gefässe: Intakt --> Vasodilatation, sonst umgekehrt

Rolle des VNS: externe Modullierung des vaskulären Tonus

Vasokonstriktion dank adrenerg symphatischer Fasern

• Endäste der adrenergen SP-Fasern enden in Varikositäten: Dank geringer, aber kontinuierlichen Aktivität (0.5 - 2 Hz) sind diese für Grundtonus verantwortlich.
  • Läsion/Anästhesie falls SP mechanisch oder chemisch tangiert --> Blutdruckabfall durch Vasodilatation der Gefässe, weil Grundtonus nicht mehr aufrechterhalten wird
• NT der Varikositäten
  • Nebenanteil
    • ATP
    • NPY: verstärkt NA-Wirkung
  • Hauptanteil: NA
    • zu 80% zurückgepumpt nach Ausschüttung
    • Ausschüttung
      • durch b2 (AII, Adrenalin) gefördert
      • durch viele Stoffe inhibiert (vgl Bild), u.a. NA selber: a2-Rezeptoren verhindern zu starke Freisetzung durch Autoinhibition
    • Andocken von NA: an verschiedene Rezeptoren, je nach Gewebe und Konzentration
      • Gewebe
        • alpha1: wirkt auf glt. Muskeln in Gefässen --> Kontraktion
        • alpha2: inhibiert weitere NA-Ausschüttung wenn präsynaptisch andockt (Autoinhibition), untersch. Wirkung wenn postsynpatisch andockt
        • beta1/2/3: vgl Bild
          • beta2: Entspannung Myokard und Skelettmuskel
      • Konzentration
        • NA weist tiefe Affinität für b2 auf --> agiert als Vasokonstriktor über a1-Rezeptoren
        • A hingegen verhält sich unterschiedlich zu NA (und A kein NT der Varikositäten, aber trotzdem hier aufgelistet!)
          • tiefe Konz: b1&b2 --> vasodilatation über b2-Effekt
          • hohe Konz: alle Rezeptoren --> lokale vasokonstriktion über a1-Effekt
• Vasodilatation
  • cholinerge SP Fasern: ermöglicht verbesserte Blutversorgung der Skelettmuskeln bei starken emotionen sowie bei der Antizipation von Bewegungen
  • PSP Fasern: innervieren nur wenige Strukturen: Speicheldrüsen, Sexualorgane, Gesichtshaut/Hirnarterien)
  • Axon-Reflex: mechanische Reize auf Haut bewirken Vasodil.

• Catecholamine wie NA und A
• AII aus dem RAAS-System
  • b1-Stimulation sezerniert Renin, das indirekt AII rekrutiert
    • Niere SP stimuliert
  • lokal direkte Vasokonstriktion der Arteriolen
    • bindet an AT1-Rezeptor
  • Stimuliert indirekt SP: potentialisiert Wirkung von NA über b2-Rezeptoren
  • Stabilisierung des EZV durch Zurückhalten und Reize zur Einnahme von Na und Wasser
• Atriopeptin (ANP)
  • Vasodilatator über Erhöhung von cGMP, v.a. wirksam in Pulmonalarterien
• Aldosteron (="Vasopressin")
  • Vasokonstriktor, nicht wirksam in Herz & Gehrin, wo keine Vasokonstriktionen stattfinden können (dank Wirkung des NO)

Schubspannung dient über NO-Freisetzung der Verstärkung der lokalen Vasodilatation

1. Wenn Washout schwach bzw Metabolismus hoch, sammeln sich viele vasodilatatorische Metaboliten in den term. Arteriolen an
2. Die Schubspannung hingegen nimmt vor den term. Arteriolen stark zu --> hier NO freigesetzt
   • NO wirkt auf proximale und distale Gefässe
   • Dilatationsantwort zeitlich leicht versetzt (vgl Bild) --> Vasodilatation erfolgt erst NACHDEM Fluss in B zugenommen hat
3. NO-Antwort verstärkt dadurch dilatatorische Wirkung der lokalen Metabolite
   • zum Schutz vor Hyperfiltration und der Instandhaltung gesunder Gefässe

Fick

• Massenerhaltung: (Qtot x [O2]v) + VO2 = Qtot x [O2]a
• CaO2 - CvO2 = 50 ml O2/L sang --> \(Q_{tot} ={300 [{ml O_2 \over min}] \over 200-150 [{mlO_2\over min}]} = {300 [{ml O_2 \over min}] \over 50 [{mlO_2\over min}]}= 6 [{L\over min}]\)

Indikator

• Qtot= m/(c•tp)
• Nachteil: mehrere Injektionen führen zu Verlust Sensibilität durch Erhöhung der Baseline und Rezirkulation muss mathematisch korrigiert werden (indem man Annahme macht, dass Abnahm exponentiell ist, wird diese zu Geradden sobald Achse logarithmisch skaliert wird)
  • Swan-Ganz
    • statt Pigmente, T-unterschied verwendet, um Blutfluss zu messen --> Thermodilution
      • keine Probleme mit Rezirkulation
    • Gute Abschätzung für P_OG möglich: wenn Fluss in einer kleinen Pulmonalvene durch Obstruktion = 0 wird, widerspiegelt lokale Druck +/- den P_OG
    • Messung Qtot des rechten Ventrikels auch möglich

langfristig wird HZV durch Bedarf der Gewebe reguliert, kurzfrisitg kann es üver CFC sowie VRC beeinflusst werden:

CFC: cardiac function curve

• Einfluss ANS: Plateau variiert: normal 15 L/min, auf 20-25 L/min angehoben bei exercice
• Inotropie: + sowie - Inotropie möglich (genaugenommen wird Kontraktilität, also Druckaufbau in best. Zeit, durch Inotropie beeinflusst)
  • (Inotropie +/- kann ebenfalls medikamentös hervorgerufen werden)
    • Hfreq: ebenfalls inotropen Effekt (Treppenph.) --> Plateau angehoben
• Verschiebungen: Inotropie hat keine Verschiebung zur Folge, Tamponade hingegen schon
• Drücke (Anm.: Pintrathorakal = Pintrapleural = Ppl)
  • Ptransmural = POG - Ppl
    • Einwirkung auf Dehnung der Sarkomere (Starling)
    • vermindert: Kurve nach Rechts
  • Pintrapleural (= Ppl)
    • Einatmung: Pintrapleural sinkt (um Luft einzusaugen) --> Kurvenverschiebung nach links, weil neben Lungen auch Sarkomere gedehnt werden --> Ptransmural erhöht
    • Rechtsverschiebung bei erhöhter Pintrapleural, weil Herz komprimiert wird (befindet sich normalerweise in Unterdruck, genau wie Lunge)
  • Pintraperikardial
    • Bluterguss in Perikardsack komprimiert Herz, zwei Folgen
      • Plateau sinkt, weil Herz komprimiert ist: Kontraktionskraft des Herzens nimmt ab oder Füllvolumen verkleinert (kann gleichzeitig beides sein? Sonst: Plateau sinkt bei Herzinsuff sowie Tamponade --> unterschiedliche Mechanismen, aber gleiches Resultat?)
      • rechtsverschiebung Kurve weil Ptransmural verringert wird

VRC: venous return curve

• Venöser Rückfluss = (Pmoy - POD)/RVR
• Venöser Kollaps der in Thorax mündende Venen sobald P_OD > 0 mmHg --> keine Flusszunahme
• bestimmt das HZV
  • Pumpt das Herz mehr Blut, als es von VRC erhält, erzeugt es dadurch venösen Unterdruck, der Venen zum Kollabieren bringt --> Starling-Widerstand
  • erhält Herz mehr Blut aufgrund erhöhter VRC, dehnen sich Sarkomere stärker --> Kontraktionskraft nimmt zu --> deswegen bestimmt VRC hauptsächlich Qtot (vorausgesetzt CFC intakt)
• Pmoy bestimmt  ausgangspunkt Kurve
  • hypervolämie --> Rechtsverschiebung
  • hypovolämie --> Linksverschiebung
    • zT lebensbedrohlich, deswegen körpereigene Mechanismen zur Kompensation: Tachykardie, u.a.
    • Anaphylaktischer Schock: extrem starke Vasodilatation
    • Hypovolämischer Schock: starker & schneller Blutverlust (Mãe Autounfall Brasilien!)
  • Kompression der Muskeln oder Vasokonstriktion der grossen Venen erhöhen Pmoy
• Steigung 1/RRV
  • wird beeinflusst durch Dilatation/Konsitrktion der Arteriolen oder kleinen Venen
  • Muskuläre Pumpe kann RRV verringern, wodruch VRC steiler wird

P_OD, vorallem wichtig für VRC, aber auch CFC

• ≠ P_transmural sondern interne Druck der OG
• verhindert zu starken venösen Rückluss, wird aber durch Herzkointranktion tief gehalten

Das Herzzeitvolumen nimmt stark zu, das heisst

• VRC sowie CFC werden erhöht --> Neuer Schnittpunkt --> P_OD bei exercice nicht mehr wie in Ruhe: erhöht!
• Wird Rückfluss erhöht, werden Kammern stärker gefüllt/gedehnt --> Kontraktilität nimmt zu

• Herz wird durch (l)-Ansammlung komprimiert --> Relaxation in Diastole nicht möglich, Folge: wird weniger gefüllt
• Flüssigkeit in Perikard wird komprimiert, sobald sich POD erhöht --> je höher dieser Innendruck, desto höher Aussedruck (exponentielle Relation), Folge: Transmuraldruck wird dabei exp kleiner
  • Tamp.card. in dieser Hinsicht speziell, denn nur hier nimmt Transmuraldruck exp. ab

1. transmuraldruck nimmt ab, weil Ppl von -4 auf 0 mmHg erhöht wird
   • Rechtsverschiebung weil Druckerhöhung zu verringerter Ptm führt: Ptm=POD-Ppl
   • Plateau bleibt unverändert
2. = 1
3. Spannungspneumothorax
   • Pneumothorax: Ppl = Pbaro
   • Spannungspneumothorax: Ppl > Pbaro aufgrund Klappeneffektes (funktioniert wie Ventil)
   • VRC: abgeflacht weil Gefässe komprimiert werden
   • CFC: Herz wiederum komprimiert --> Rechtsverschiebung

Drücke

• viel tiefer als in systemischem Kreislauf: 20/8 mmHg, mittlerer Blutdruck 15 mmHg
• Drücke in versch. Zonen vgl Bild
  • hydrostatisch bedingt
  • Werte kennen!

Charakteristika

• Q nimmt gegen Zone III zu obwohl Druckunterschied von Ppa zu Ppv konstant --> R nimmt aufgrund hydrostatischen Druckes in Tiefe zu, was Transmuraldruck erhöht
• Lungen unterteilt in drei Zonen

• Kurz: Blut fliesst wie eine Acht: kommt zweimal durch Rechte Herz (einmal durch linke) bevor es wieder Gasaustausch durchläuft
• Foramen ovale: Kurzschluss L und R Vorhöfe, solange Widerstand in Lungen gross
  • Geburt: Ppl sinkt (d.h. R in Lunge kleiner) --> Verschluss des FO durch Verringerung POD und Erhöhung POG
    • bei 25% Population nicht verschlossen
  • Foramen ovale leitet vorallem das O2-reiche Blut der V.c. inferior über das Linke Ventrikel zum Gehirn und Myokard, für die Versorgung des Rumpfes&Peripherie ist Ductus arteriosus zuständig, der sauerstoffärmeres Blut leitet
• Ductus
  • venosus
    • sammelt Blut aus Darm und Milz aber vorallem aus V. umbilicalis der Plazenta, wo Gasaustausch&Nährstoffaufnahme stattfinden
      • V. umbilicalis: 30-35 mmHg
    • mündet in V. cava inferior
    • SO2= 67%
  • arteriosus
    • Umgeht die Lunge
    • erhält v.a. Blut aus Gehirn (sauerstoffarm!) und leitet dieses weiter zur Plazenta
  • beide Ductui verschliessen sich nach Geburt (sicher?)

Hypertension

• silent killer: bleibt lange unbemerkt, führt über Jahre jedoch zu Hirnschlag/Herzinfarkt

Messung

• AMBP: ambulatory blood pressure monitoring
  • Basiert auf Impedanz: zwei Kammern über flexible Membran in Kontakt. Sobald Pmoyenne beider Kammern identisch, wird die Übertragung maximal --> Messung der Pmoyenne dadurch möglich
    • Psyst/Pdiast werden mathematisch daraus abgeleitet
• Riva-Rocci
  • Abhören einer arteriellen Kompression, Arteriendurchmesser wird kontiuierlich erhöht bzw. Druck darin kontinuierlich verringert
    • Druck Manchette in Konkurrenz zu Blutdruck:
      • wenn P manchette > P syst: keine Töne hörbar weil kein Fluss
      • wenn P manchette zw. Psyst und Pdiast: intermittierende Töne, jedes Mal wenn Psyst Manchettendruck übersteigt
      • wenn Pmanchette = P diast: kontinuierliches Rauschen, weil Waterhammer-Effekt verloren geht
        • Töne verschwinden, sobald Blut kritische Geschwindigkeit unterschreitet: kein Blutstau mehr. Meist liegt das Verschiwnden der Töne leicht unterhalb der tatsächlichen Pdiast
          • alles, was kritische Geschw. verringern kann, fälscht Pdiast deshalb durch Unterschätzung stark ab:
            • Abnahme der Bluviskosität verringert kritische Geschw.
            • Metabolische Vasodilat erhöht Blutflussgeschw
  • Fehlerquellen
    • Manchettengrösse: grosse Manchette führt zu unterschätzung des Blutdruckes, sonst umgekehrt
    • White-coat-hypertension: schlecht ausgeruht + Angst vor Messung --> Bltudruck tatsächlich hoch (SP in Aktion)
    • Auskultatorische Lücke: intermittierende Töne verschwinden, kommen aber wieder zurück, bevor Pdiast erreicht wird --> können zu Überschätzen der Pdiast führen