Endokrinologie

anti inflammatorisch (schutz vor ueberschiessender immunantwort)

steigertgluconeogenese

steigert lipogenese

vasopressor

• stammbetonte adipositas
• faciale plethora (oedeme im gesicht)
• glucose intolerance (risiko DM)
• schwäche, proximale myopathie
• Bluthochdruck
• psychologische veränderungen
• rasch und lei ht blaue flecken ("easy bruising")
• Hirsutismus
• oligo- oder amenorrhoe
• impotenz
• akne, oelige haut
• abdominale rote striae
• knoecheloedeme
• rueckensz, wirbelfrakturen/-kollaps
• polydipsie, polyurie
• nierenprobleme
• hyperpigmentation
• kopfsz
• vermehrt fetteinlagerung in den sublclavikulaeren fossae
• büffelnacken
• "rotes vollmondgesicht"
• allg. schwaeche
• osteoporose
• insgesamt 5j. mortalitaet >50% v.a. wegen KHK (metabol. syndrom...)

1. klinik
2. cortisol im 24h urin
3. dexamethoson-hemmtest (um 24h 1mg dex geben, um 8h cortisol messen, wenn nicht suprimiert = cushing)
4. speichelcortisol um 24h
5. cortisol tagesprofil, messung entw. im speixhel oder i.v. (spitaleintritt noetig)

Unterscheidung ACTH abhaengig oder nicht:

ACTH im plasma (messungschwierig)

MRI vonhypophyse oder nebennieren

bei v.a. a th

hypercortisolismus ohne cushing syndrom, zb bei:

• schwangerschaft
• schwere adipositas
• starker psych. stress (zb depression)
• chron. alkoholabusus

im unterschied zu cushing syndrom meist keine haut- und muskelveraenderungen, CRH-dexamethasontest zur unterscheidung moeglich

hypercortisolismus ohne spezifische klinische cushing manifeststion:

• keine typ. stigmata, aber zb hypertonie, adipositas, DM
• häufigste hormonproduktion bei adrenalem inzidentalom (eher op indikation)
• diagnose mittels dexamethosonhemmtest (24h urin-cortisol kann normal sein)

morbus c. : transsphenoidale resektion, in 25% rezidiv, dann erneute op oder bestrahlung oder medikamentoese blockade dercortisolproduktion (metopiron, ketokonazole), vs bilaterale adrenektomie (cave nelson syndrom)

restl. cushing: therapie grundleiden, bei unkarer ursache oder nicht therapierbarem grundleiden: medikamentoese blockade der cort.synthese oder bilaterale adrenektomie (nw, nebenniereninsuffizienz, ACTH erhoeht, ...)

erst osteodensitometrie (therapie osteoporose falls t-score unter -1,5)

achten auf risiko fuer DM, Osteopenie, dyslipidaemie (KHK), und magenulcera. (ev. auch haut? steroide machen duenne, schlechtheilende haut wenn ueber cushingschwelle)

ADH wird ausgeschuettet, wenn die plasmaosmolaritaet hoch ist, oder/und wenn der arterielle BD zu tief ist (vermindertes art. Blutvolumen).

ADH loest aus:

• durst gefuehl (stim. trinken)
• anti-diurese uebr bindung an v2-rezeptoren in der niere (aquaporine in membran einbauen, damit wasser resorbiert werden kann)
• in höheren konzentrationen auch starke vasodilatation ueber v1a rezeptoren auf glatten muskelzellen in den gefaessen
• regulation der ACTH sekretion bei stress (wirkt dann staerker als CRH), ueber v1b rezeptoren auf endokrinen zellen in der hypophyse

reagiert bei kleinen veränderungen des osmolaritaet bereits frueh mit anstieg oder abfall

reagiert erst bei massivem abfall des blutvolumens, dann aber mit drastischem anstieg.

durch op ausgeloester, transienter zentraler diabetes insipidus (ist der häufigste ausloeser eines zentr. d.i.)

>50ml/kg KG/Tag

>3 Liter/Tag

• idiopathisch, familiaer
• meist: st.n. neurochirurg. eingrif (transient)
• hypothalamo-hypophysaere prozesse (kraniopharyngeom, granulomatoese entzuendung, hypophysitis, metastasen, lymphome)
• schweres schaedel-hirn-trauma, hypoxische encephalopathie
• (hypophyse allein reicht nicht, hypothalamus muss mitbetroffen sein)

angeboren:

• mutation im AVP-rezeptor
• mutation im Aquaporinkanal

Medikamente:

• Lithium
• Cidofovir
• Amphotericin, etc.

Hypercalcaemie

Hypokaliaemie

Nierenerkrankungen

hypothalamusläsion (zb. sarkoidose)

psychogene polydipsie (assoziiert mit psychiatr. erkr., ca. 20% der langzeit stationaeren patienten, unklarer pathomechanismus, ev. trockener mund wegen medis?, 10% episoden von hyponatriaemie (notfall! gibts dei "echtem diabetes insipidus" nicht)

dursttest erst messen wie urin-osmo (mosm/kg) sich veraendert (sollte steigen bei durst), und dann ob das nach desmopressin gabe (ADH-analog, sollte in niere harnkonzentrierung ausloesen) steigt (in %) (solltenicht mehr viel steigen bei gesu, weil nach 16h bereits voll ausgeschoepft. wenn viel steigt (>50%) dann zentraler d.insip., weil desmopressin ja an niere wunderbar wirken kann)

• gesu: > 800mosm/kg und <9% änderung
• primäre polydipsie >300 & <9%
• inkompletter zentraler d.i. >300 & >9%
• kompletter zentraler d.i. <300 & >50%
• nephrogener d.i. <300 & <50%

neuerer test: copeptin (längere hwz als avp) messen. vor und nach stimulation... entsprich adh konzentration. vor stim. hoch: nephrogener d.i., nach stim >4.9 primärepolydispie, <4.9: zentr d.i.

nephrogener d.i.: desmopressin hochdosiert (falls nicht totale blockade), thiazide, NSAR (zur reduktion der filtratmenge), Amilori bei lithium

zentraler d.i.: desmopressin als tablette oder nasenspray

(primaere polydipsie: weniger trinken)

kommt zu 70% sporadisch vor (pat. meist zw. 40-50 jahre alt)

aber auch zu 30% im rahmen eines MEN2 (leiterkrankung, pat meist unter 30j.), oder sonderform FMTC (isoliertes familiaeres medullaeres sd ca, pat. zw. 30-40j.)

mehrere druesen betroffen  entweder durch tumor (MEN) oder durch autoimmunreaktion (polygl.a.i.s.):

MEN1 (autosomal dominant, MEN1-Gen, leiterkr primärer hyperparathyreoidismus (alle 4 nsd betroffen), gastroenteropankreatische tumore zb gastrinom (zollinger-ellison syndrom), karzinoide, NNRadenome)

MEN2 (aut.dom, RET-protoonkogen, leiterkr. medullaeres sd-ca; phäochromozytom, primaerer hyperpara.)

•  
• men2A: Sipple-syndrom, häufigste form
•  
•  

• jung, <30j.
• mehrere druesen betroffen im koerper
• parathyroid-carcinom
• atypisches adenom

stein bein und magenpain & "a disease of bones, stones and psychic groans"

knochen: osteoporose & osteitis fibrosa cystica; pseudogicht und chondrocalcinosis

stein  nierensteine, nieren insuffizienz

magenpain: magenschmerzen

polyurie, polydipsie, knochenschmerzen, neuromuskulaere probleme, erhoehte KHK mortalitaet

psychic groans: müdigkeit, depression, lethargie, neuropsychiatrische probleme

lithium

thiazid-diuretika

FHH = familiäre hypocalcurische hypercalcaemie

urscache iste eine mutation im calcium-sensing rezeptor -> es brsucht hoehere calcium level um die pth-produktion in der parathyroidea herunterzuregeln. & -> in der niere wird verstaerkt calcium resorbiert (weil das calcium nicht richtig gemessen werden kann~

somit: calzium im blut hoch, und im urin tief, parathormon leicht erhoeht (aber tiefer als beim primaeren hyperparath.)

vererbung: autosomal dominant.

heterozygote haben asymptomatische leichte hypercalcaemie

homozygote habenschwere neonatale hypercalcaemie!!

PTH hoch: PHPT, FHH

PTH tief: FHH, haematologische ursachen, tumor induziert, vitamin d excess, sarcoidose, toxicose, immobilisation (eher im spital)

asymptomatisch: verlauf beobachten und lifestyle (hydrierung, immobilisation verhindern, moderate calcium zufuhr, ev vit d suppl., lithium&thiazide meiden), jährliche calcium kontrolle

falls op nicht klappt/inoparabel (2.linientherapie): antiresorptive therapie (HRT, Bisphosphonate), calcimimetica

symptomatisch (jung, nierensteine, neuromuskuläre probleme, ...) operation (vorher testen welche der 4 Nebensd vergroessert ist mitels: US, CT, MRI, Tc99m-Sestamibi- Szintigraphie oder - SPECT/CT)

cinacalcet ist ein calcimimetika, es bindet am calcium-sensing rezeptor in der parathyroidea und senken somit den PTH -Spiegel.

Man verschreibt es pPTH-patienten, wenn sie symptomatisch sind und

• nicht oparabel sind/ keine op wollen
• vor der op als versuch zur entscheidngshilfe (fuer gegen op) beim patienten
• ueberbrueckung bis zur op bei schwerer hypercalcaemie
• bei patienten mit rezivierender oder persistenter hypercalcaemie, die nicht wieder opereirt werden koennen

bei atraumatischen frakturen (zb schenkelhals oder wirbelkoerper ohne trauma)

bei hohem risiko gemäss FRAX (frakturrisikotest)

calcium: 1000mg/tag

vit d: 25nmol/l = 600 einheiten/tag (osteoporosepatienten: 800-1000 einheiten/tag)

sie zerstoeren das cytoskelett der osteoklasten, was zu deren zellzod fuehrt. sie verhindern somit den weiteren abbau des knochens. sieh fuehren dadurch generell zu einer verbesserten bone mineral density und reduzieren das fx risiko.

sie werden zu 50% im knochen gespeichert (lange hwz!), zu % ueber die niere gleich ausgeschieden wenn eingenommen. instestinale absorption ist schlecht (nur 1%), reicht aber aus. im plasma nur sehr kurze hwz!

(lifestyle interventienen und genuegend vit d und calcium)

bisphosphonate (als einziges andauernde wirkung auch nach medi-stopp) (nierenfunktion noetig - bei denosumab egal ob niere funktioniert)

SERM, E2, testosteron, Raloxifen 

denosumab (anti-RANKL(?) weniger osteoklasten werden gebildet/aktiviert?)

cathepsin K-inhibitor (reduziert resorptionsaktivitaet der osteoklasten)

knochen aufbauendes teures medikamente, dass bei osteoporose eingesetzt werden kann. nach 2 jahren absetzten und mit bisphosphonaten weitermachen. zweitlinientherapie wenn andere ansaetze nicht gewirkt haben.

nebennierenadenom

• hormon inaktiv
• cortisolprod. adenom (cushing syndrom)
• aldosteronprod. adenom
• (androgen/östrogen prod. adenom)

nebennierenkarzinom (hormoninaktiv vs aktiv (60%, meist cortisol u./o. androgene)) (2-5%)

phäochromozytom

nebennierenmetastasen

-> je groesser und je rascher gewachsen, desto eher maligne

erst bildgebung und abkleren ob phäochromozytom (vor OP/FNP!!) oder cushing oder prim. hyperaldosteronismus (bei hypertonie). wenn über 4cm gross und unregelmaessiges bild (inkl zb nekrosen, kalzifikationen, unscharf berandet) -> verdacht auf malignitaet.

wenn vd.a. NNR-CA, belegter phäo oder cushing ( und meist bei primaerem hyperaldosteronismus) -> adrenalektomie (vorsorgen bei phäo!). laparoskopisch wenn unter 10cm, offene op wenn >10cm.

in allen anderen faellen: nur follow up, keine op (grundregel: 1x bildgebung nach 6-12 monaten. wenn über 1 cm gewachsen -> adrenalektomie. dex.hemmtest 1x/jahr fuer 4 jahre (oder klinische kontrollen)

• hormon-überproduktion (zb cushing)
• NNR-Insuffizienz (wenn bilateral)
• bauchsz/flankensz wegen raumforderung
• inzidentalom bei bildgebung