Block 6 W22

Tourette-Syndrom = extrapyramidale, hyperkinetische Bewegungsstörung, welche durch Auftreten von Tics gekennzeichnet ist

Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung unklar!

Ätiologie:

- Verdacht auf Autoimmunerkrankung (durch Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken Gruppe A kommt es zu fehlgerichteter Immunreaktion gegen Strukturen der BG)

- Genetische Mutationen

Pathogenese: Man geht von einer Dysbalance von Stoffwechselvorgängen in Basalganglien, wobei insbesondere Serotonin- und Dopamin Systeme betroffen zu sein scheinen!

Epidemiologie:

- Ca. 0.5 - 1 / 100 Personen (relativ häufige Bewegungsstörung)

- Männer > Frauen (ca. 3:1)

- Beginn vor 20. Lebensjahr

(1) Motorische Störungen

Einfache motorische Tics

- Augenblinzeln

- Nasenrümpfen

- Kopfwerfen

- Grimassen

Einfache vokale Tics

- Bedeutungslose Laute

- Husten

- Tiergeräusche

Komplexe motorische Tics

- Grimassieren

- Echopraxie (Bewegungen imitieren)

- Selbstverletzende Handlungen

Komplexe vokale Tics

- Echolalie (Wörter imitieren)

- Koprolalie (obszöne, agressive Wörter)

(2) Kognitive Veränderungen

- Gutes Reaktionsvermögen

- Psychomotorische Genauigkeit

- Kreativität

- Rasches Auffassungsvermögen

(3) Limbische (emotionale) Veränderungen (Komorbiditäten)

- Depressivität

- Zwangsstörungen

- Angststörungen

- Impulsivität

- ADHS

- Asperger- Syndrom

- Restless-Legs-Syndrom

Definition Tics:

- Abrupte, unregelmässige, schnell wiederholende Bewegungen oder Lautäusserungen

- Als unvermeidbar empfunden

- Können für eine gewisse Zeit unterdrückt werden

Ätiopathogenese weitgehend unklar:

- Genetische Komponente (Vererbung)

- Geschlechtsspezifische Penetranz und Expression

Kriterien für Tourette-Störung:

- multiple motorische + fokale Tics während der Erkrankung (nicht unbedingt gleichzeitig)

- Mehrmaliges Auftreten pro Tag, an jedem Tag oder intermittierend während einem Jahr

- Regelmässiger Wechsel der Phänomenologie der Symptome

- Auftreten vor dem 20. Lebensjahr

Achtung: Tics sind nicht automatisch mit dem Tourette-Syndrom assoziiert. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher neurologischer Erkrankungen, welche ebenfalls durch Tics charakterisiert sind (nebst Tourette-Syndrom). Diese werden Als Tourette-Störungen zusammengefasst.

Neuronopathie

Axonopathien und Myelinkrankheiten

Endplattenkrankheiten

Muskelkrankheiten

Erkrankung des oberen Motoneuron

Es handelt sich um neurodegenerative Erkrankung, welche sporadisch oder hereditär auftritt), wobei mehrere Formen unterschieden werden (erbliche Formen stehen im Vordergrund) Gemeinsames Charakteristikum ist fortschreitende spastische Lähmung der Beine (spastische Paraplegie)

Es sind Vielzahl von Mutationen der HSP bekannt, welche über unterschiedlich vererbt werden können!

Klassifizierung:

(1) Unkomplizierte Form

- Spastische Tonuserhöhung der unteren Extremität (Paraparese)

- Sensibilitätsstörungen (alle Qualitäten)

- Blasenentleerungsstörungen (Pollakisurie, Urge-Inkontinenz)

(2) Komplizierte Form (sehr selten)

- Spastische Paraparese

- Störung der peripheren Nerven (Neuropathie)

- Epilepsie

- Demenz

- Ataxie

- Erkrankungen der Augen (Retinopathie, Optikusatrophie)

Wichtig:

- Grundsätzlich Erkrankung des oberen und unteren Motoneurons

- Tatsächlich aber keine absolute Beschränkung auf Motoneurone (bei 5% auch frontotemporale Demenz)

Amyotrophie = fehlende Ernährung des Muskels

Lateralsklerose = seitliche Vernarbung

Ätiopathogenese:

(1) Sporadische ALS (95%) SALS

- Unklare Ursache

- Unklare Pathogenese (Übermässiger Glutamatgehalt)

(2) Familiäre ALS (ca. 5%) FALS

- Verschiedene Mutationen

- Häufig sind Mutation der zytosolischen Cu,Zn-Superoxiddismutase 1 (SOD1), welche meist autosomal dominant weitergegeben werden. Durch vermehrten oxidativen Stress Schädigung der Zelle (Enzym wird toxisch)

Fortschreitende, irreversible Schädigung/Degeneration von Motoneuronen:

- Meist (70%) asymmetrischer, distaler Beginn Extremitäten einer Parese (schlaff oder spastisch)

- Selten (30%) bulbärer Beginn (Atmung, Husten, Schlucken)

- Inner Monaten/Jahre Ausdehnung und Zunahme Parese (Unterschiede)

- Tod innert weniger Jahre (2 - 5)

Erkrankung des unteren MN

(1) Typ 1 bei <6 Monaten (akute infantile SMA)

- Tod meist innert 1 od. 2 Lebensjahr (Ateminsuffizienz)

- Freies Sitzen nie möglich

- Floppy Infant

(2) Typ 2 bei < 18 Monaten (intermediäre SMA)

- Eingeschänkte Lebenserwartung

- Gehen ohne Hilfe nie möglich

(3) Typ 3 bei > 18 Monaten (juventile SMA)

- Geringgradige Einschränkung der Lebenserwartung

- Milder Verlauf

(4) Typ 4 im Erwachsenenalter bzw. > 30 Jahren (adulte SMA)

- Normale Lebenserwartung

- Unterschiedliche Progression

Allgemeine Charakteristika SMA:

- Muskelatrophie

- Kontrakturen

- Verminderte Eigenreflexe

- Störung SMN1-Gen (bei 95%)

- Skoliose (bei Typ 1 u. 2, meist auch bei 3)

Erkrankung des unteren Motoneurons, einzige infektiöse Motoneuronenerkrankung

Ätiopathogenese:

- Infektion mit Polio-Viren (Enteroviren) durch fäkal-orale Kontamination (Schmierinfektion)

- Lokale Replikation im Darm

- Befall von Lymphknoten und hämatogene Ausbreitung (Virämie)

- Eindringen in Alpha-Motoneurone des RM (neurotrope Viren)

- Leukozytäres Infiltrat im RM

- Entzündung und irreversibler Schädigung MN

- Eradikation der Polioviren mit Immunität

Verlauf

(1) Asymptomatische Erkrankung (95%)

(2) Symptomatische Erkrankung (ca. 5 - 10%)

- Prodromalstadium

- Nicht-paralytische Form = aseptische Meningitis mit Nackensteifigkeit (ohne Paralysen)

- Paralytische Form (ca. 1%) = asymmetrische Verteilung (Bewegung, Atmung, Harnblase, Darm)

- Bulbäre Form (sehr selten) = Schädigung motorische Kerne HN 9 und 10 (Sprechen, Schlucken)

(3) Spätkomplikation (Post-Poliomyelitis-Syndrom)

- Müdigkeit

- Schmerzen

- Wasting

Sensibilität nicht betroffen!

Muskelkrankheiten

- Parese meist proximal (Rumpf)

- Häufig hereditäre Ätiologie

- Häufig Systemerkrankungen mit anderen betroffenen Organsystemen

Polyneuropathie

- Generalisierte Nervenkrankheiten, alle Nervenanteile betroffen (insbesondere sensible, autonome Störungen)

- Distal betont (nach proximal fortschreitend)

- Häufig ätiologisch DM, Alkoholismus, Lepra (weltweit am häufigsten)

Erkrankung der unteren Motoneurone

Es handelt sich um hereditäre Erkrankungen (meist autosomal rezessiv), bei der Mutation von SMN 1 (survival motor neuron 1) vorliegt. SMN1 ist ein Protein, welches durch Chromosom 5 codiert wird und für Überleben und Entwicklung der MN wichtig ist.

Bei SMA liegt Mutation des SMN1 vor, welche teilweise durch das SMN2 kompensieren kann. Dies führt zu einer graduellen Degeneration von Motoneuronen im Vorderhorn des RM.

Ein ähnliches Gen SMN2 kann bedingt für SMN1 kompensieren, allerdings wird nur ein geringer Anteil, des Genprodukts zu aktivem Faktor umgesetzt. Der Schweregrad der Erkrankung ist daher von der Anzahl funktionierender SMN2-Gene abhängig (zwischen 1 und 4)

Epidemiologie:

- 2 bis 3 / 100'000 (ähnlich MS)

- Prävalenz ca. 3 bis 7 / 100'000 (Patienten sterben sehr schnell)

- Männer > Frauen (3:2)

- Erkrankung meist zwischen 50 und 70

Wichtig:Sensible, autonome, kognitive Funktionen, sowi Okulomotorik bleiben bei ALS erhalten!!

Ausschlusskriterien häufig schwierig, da bei Patienten im höheren Alter auch Komorbiditäten bestehen, welche mit möglicher ALS überlappen und Unterscheidung erschwerden!

Grundsätzlich sind bei ALS nicht vorhanden:

- Sensible Ausfälle

- Kognitive Störungen

- Neuropsychologische Störungen

- Störungen Augenmotilität

- Sphinkterstörungen

- Vegetative Störungen

- Schmerzen

Keine kausale Therapie vorhanden und kaum Ansätze für Hemmung der Progression

Praktische Behandlung ALS:

- Ängste Abbauen

- Bezugsperson

- Nichtinvasive Atemtherapie (frühzeitig besprechen)

- PEG (frühzeitig besprechen)

- Patientenverfügung

- Antidepressiva

- Rilutek (Abschwächung Glutamat)

(1) Ischämischer Hirninfarkt

80 - 85 % der cerebrovaskulären Erkrankungen

Prognose allgemein relativ ungünstig: Nach 6 Monaten

- 23% tot

- 44% abhängig (Pflege, Heim, Betreuung)

- nur 33% wieder unabhängig (teilweise auch bleibende Einschränkungen)

(2) Cerebrale Blutung

10 - 15% der cerebrovaskulären Ereignisse

- 2/3 intrcerebrale Blutungen

- 1/3 Subarachnoidalblutungen

Prognose Subarachnoidalblutung: Innert 24h (ohne Behandlung) 25% tot

prognose Intracerebrale Blutung stark abhängig von zugrunde liegender Ursache

Manifestation von Symptomen je nach Ätiologie zeitlich unterschiedlich:

- Ischämie, Blutung = Maximum innert Minuten

- Entzündung, Entmarkung = Maximum innert Tagen

- Neoplasien = Maximum über Monate bis Jahre

(1) Akutes neurologisches Defizit (je nach Hirnregion), sehr selten Kopfschmerzen

(2) Akutes neurologisches Defizit (je nach Hirnregion), häufig auch Kopfschmerzen und (insbesondere ab Blutung > 27 ml) auch Bewusstseinseintrübung (Somnolenz, Stupor, Koma)

(3) Akuter, vernichtender, bis anhin nicht bekannter Kopfschmerz und keine neurologischen Defizite (solange kein Erguss ins Hirnparenchym)

Extrakranielle Kollateralen (Teilversorgung bei extrakraniellem Verschluss)

Circulus arteriosus Willisi (Teilversorung von Gefässen im proximalen Bereich)

Leptomeningeale Anastomosen (Teilversorgung von Gefässen im distalen Bereich)

Wichtig ist, dass eine Kompensation der Blutversorgung nebst Kollateralen auch von anderen Faktoren abhängt:

- Alter des Patienten (Stenosen, Atherosklerose)

- Akutes oder chronisches Auftreten

(...)

Atheromatose (über 70 - 75%)

- Thrombose mit Gefässverschluss oder Embolie

- Intrakranielle und extrakranielle Makroangiopathien (20%)

- Intrakranielle Mikroangiopathien (20%)

- Kardiogene Embolie (20%)

Nicht-atheromatöse Ursachen

- Vaskulopathien

- Koagulopathien

Unklare Ätiologie (ca. 20%)

Essentiell:

- Arterielle Hypertonie

- Rauchen

- Hyperglykämie (Diabetes Mellitus)

- Hyperlipidämie (BMI)

Weitere Faktoren:

- Schlafapnoesyndrom

- Exzessiver Alkoholkonsum

- Physikalische Inaktivität

- Fehlernährung

- erhöhte Homocystein-Werte

Mismatch zwischen Diffusions- und Perfusions-gewichtetem MRI zeigt das gefährdete Gewebe (sog. Tissue at Risk)

Hirninfarkt kann in einem grossen Gebiet eine Perfusionsstörung bewirken und lediglich in einem kleinen Bereich eine irreversible Gewebeschädigung verursachen. Die noch nicht geschädigten, aber minderperfundierten Bereiche können potentiell gerettet werden

Diagnostik im Akutstadium:

- Laboranalyse Blut und Serum

- Urinanalyse

- Schädel-CT mit CT-Angio oder Perfusions-CT

- MR mit MR-Angio (Perfusions- und Diffusionsgewichtung)

Therapie im Akutstadium

- IV-Thrombolyse (bis 4,5 h)

- Endovaskuläre Therapie

- Aspirin

Diagnostik nach Akutstadium:

- Neurovaskuläres Ultraschall

- MR-Angiographie

- Selektive Angiographie

- Herzabklärung (TEE, TTE, Ruhe-EKG, Langzeit-EKG)

Selektive Zusatzuntersuchungen

- EEG

- Liquoruntersuchung

- Oxymetrie

- Polysomnographie

- Thrombophilieabklärung

Falls alle Abklärungen trotz Symptomatik normal, spricht man von kryptogenem Hirninfarkt (unklare Ätiologie)!

Sekundärprophylaxe:

- Antithrombotika

- Statine

- Antihypertensiva

- Antidiabetika

- Karotisenarterektomie etc.

- Bewegung

- Ernährung

Siehe. Bild

Wichtig: Eine radikuläre Läsion bewirkt KEINEN Ausfall der vegetativen Komponente, weil diese über den Grenzstrang (R. interganglionares) kompensiert werden kann. Anders ist es bei einer peripheren Läsion, wo SÄMTLICHE sensiblen und vegetativen Komponenten aufallen (keine Kompensationsmöglichkeit)

(1) Trauma

Laceration

Druck (akut oder chronisch)

(2) Neoplasie

Infiltration

(3) Vaskuläre Schädigungen

Ischämie (Mikroangiopathie)

Blutung (Einblutung in Nervenscheide)

(4) Physikalische Schädigung

Strahleninduzierte Plexopathie

(5) Entzündung

Radikulitis (Borreliose, Herpes zoster)

Neuritis (Lepra)

(6) Autoimmunerkrankungen

Guillain-Barré (= akute Variante)

Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie CIDP

(7) Medikamentös-toxische Schädigung

Chemotherapie

(8) Metabolische Schädigungen

Mangelernährung (Vit B1)

Porphyrie (Häm-Bildungsstörung)

Grad 1 = Neurapraxie = Weder Nervenzellen/Nervenfaser noch Hüllstrukturen werden in Kontinuität verletzt

- Dehnung, Druck, Entzündung

- Funktionsstörung des Nervs (Praxie = Untätigkeit)

- Prognose: Restitution nach Entfernung des Störfaktors

Grad 2 = Axonotmesis = Axonunterbrechung/Axondurchtrennung bei Erhaltung der Hüllstrukturen (umgebendes BG und BM)

- Starker Druck

- Prognose: Waller-Degeneration (Auswachsen proximaler Wachstumskegel, vollständige Regeneration innert Wochen bis Monaten)

Grad 3 - 5 = Neurotmesis = Sowohl Nervenfaser, wie auch Hüllstrukturen sind unterbrochen

- Grad 3 = Axon + Endoneurium zerstört

- Grad 4 = Axon + Endoneurium + Perineurium zerstört

- Grad 5 = Axon + Endoneurium + Perineurium + Epineurium zerstört (komplette Durchtrennung des Nervs)

- Prognose abhängig vom Schweregrad (Grad 3 = Inkomplette Regeneration; Grad 4, 5 = Kontinuitätsneurom, kaum Regeneration)

Wichtig:

- Grad 4, 5 = OP-Indikation (Defekt überbrücken)

- Kombinationen!

Lokalisation der Demyelinisation

- Paranodal

- Segmental (einfach, rezidivierend)

Verschiedene Komplikationen bei Restitution:

- Interkalierende Segmente bei paranodaler Demyelinisation

- Verkürzung Internodien und Reduktion Markscheidendicke bei einfacher segmentaler Demyelinisierung

- Hypertrophie des Nervs mit sekundärer axonaler Degeneration und reaktiven endoneuralen BG-Vermehrung bei rezidivierenden, segmentalen Demyelinisierungen

Durch chronische Kompression des Axons kann es zu distaler Atrophie und proximaler Auftreibung der axonalen Nervenfasern kommen

Unterbrechung eines Axons bewirkt Waller-Degeneration (= Anterograde Degeneration). Wird diese Regeneration verhindert/verunmöglicht kommt es zu retrograden Atrophie mit Synapsenverlust am Motoneuron und im Verlauf zu retrograder Degeneration

Bei Demyelinisierung

- Leitungsblock (Amplitude des Signals steigt distal Läsion)

- Verlangsamung Nervenleitungsgeschwindigkeit

- Verbreitertes Potential (Dispersion)

Bei axonaler Läsion

- Leitungsblock (keine Muskelaktivität)

- Spontanaktivität des deinervierten Muskels (EMG und Deinervationspotentiale)

Hauptmerkmale:

- Dermatomale sensorische Störung

- Parese der Kennmuskeln

- Ausfall der Kennreflexe

Wichtig: Beim Reflexbogen führt jede Unterbrechung (Störung im peripheren und auch zentralen System) zu einer Abschwächung des Reflexes!

Hauptmerkmale

- Polyradikuläre sensomotorische Ausfälle

- Multiple Reflexausfälle

- Meist Schmerzen

- Meist auch vegetative Störungen (Schweisssekretion, Nageltrophik, Hauttrophik, Thermoregulation, Vasoregulation)

Systemische Krankheit mit gestörter Morphologie und/oder Funktion der peripheren Nerven

Klassifizierung nach Faserqualität der peripheren Nerven und Hirnnerven:

- Motorische Fasern

- Sensible Fasern

- Vegetative Fasern

Klassifizierung nach Klinik

- Proximale oder distale Polyneuropathie (Verteilungsmuster)

- Symmetrische oder asymmetrische Polyneuropathie (Verteilungsmuster)

- Akute, chronische, rezidivierende Polyneuropathie (Verlauf)

Klassifizierung nach Ätiologie:

- Idiopathische Polyneuropathie

- Genetische Polyneuropathie

- Metabolische Polyneuropathie

- Toxische Polyneuropathie

- Infektiöse Polyneuropathie

Ätiologie ist in ca. 30% der Fällen unklar. Ausserdem liegen oft multifaktorielle Mechanismen vor!

Häufige Ätiologien:

- Metabolisch (Diabetes Mellitus, Urämie, Vitaminmangel)

- Endokrin (Hypothyreose)

- Infektiös (Borreliose, Lues, HIV, HSV, Lepra)

- Immunologisch (GBS, CIDP)

- Entzündlich/ Parainfektiös

- Vaskulitisch (SLE, rPA)

- Paraneoplastisch (Bronchuskarzinom)

- Toxisch (Alkohol, Medikamente, Lösungsmittel)

- Genetisch (HMSN)

(1) Motorische Komponente

- Schlaffe Parese

- Atrophie

- Faszikulationen

(2) Sensible Komponenten

Reizsymptome:

- Schmerzen

- Parästhesien

- Restless Legs

- Hyperpathie

- Allodynie

Ausfallsymptome:

- Hypästhesie

- Dysästhesie

- Sensible Ataxie

(3) Vegetative Komponente

- Vasomotorensytörung (Zyanose)

- Hyperhydrose

- Hypohydrose

- Trophische Störung (Haut, Nägel)

- Orthostase

- Arythmie

- Blasenproblematik

- Darmproblematik (Diarrhö)

Generell gilt bei segmentalen RM Schädigung:

- Im Bereich der RM-Läsion sind sowohl sensible, wie motorische Neurone geschädigt, d.h. Sensibilitätsstörung (sensibles Niveau), schlaffe Parese mit Atrophie und Reflexverminderung

- Unterhalb der RM-Läsion liegt eine Schädigung des 1. bzw. 2. sensiblen Neurons und des 1. Motoneurons vor, d.h. Sensibilitätsstörung, spastische Parese ohne Atrophie und Reflexsteigerung

- Oberhalb der RM-Läsion liegt keine Schädigung vor und sowohl Sensorik, wie auch Motorik sind nicht gestört

(1) Epikonussyndrom = Schädigung im Bereich BWK11 oder BKW12 mit RM-Läsionen im Bereich L1 - S5

- Schädigung N. peroneus, N. ischiadikus, N. tibialis = Schlaffe Parese, Hyporeflexie

- Schädigung Plexus pudendus = Miktionsstörung, Defäkationsstörung, Sexualfunktion gestört

- Sensibilitätsverlust (alle Qualitäten) in Dermatome S1 - S5

(2) Konussyndrom = Schädigung im Bereich LWK1 mit RM-Läsionen im Conus medullaris (Bereich S2 - S5)

- Schädigung Plexus pudendus = Miktionsstörung, Defäkationsstörung, Sexualfunktion gestört

- Sensibilitätsstörung (alle Qualitäten) in Dermatome S2 - S5 (Reiterhosenareal)

- Motorik und Reflexe weitgehend normal

(3) Kaudasyndrom = Schädigungen unterhalb LWK1 ( Läsion Nervenfasern L1 - S5 kaudal des Conus Medullaris)

-Schädigung N. ischiadicus = Schlaffe Parese, Hyporeflexie

- Schädigung N. pudendus = Miktionsstörung, Defäkationsstörung, Sexualfunktion gestört

- Sensibilitätsstörung (alle Qualitäten) in Dermatome L1 - S5

N. Oculomotorius bewegt Auge nach:

- oben lateral (N. rectus superior)

- oben medial (N. obliquus inferior)

- medial (N. rectus medialis)

- unten lateral (N. rectus inferior)

N. trochlearis bewegt Auge nach:

- unten medial (M. obliquus superior)

N. abducens bewegt Auge nach:

- lateral (M. rectus lateralis)

Ausfall:

- N. oculomotorius = Lidheber, Hebung + Aussenrotation + Abduktion und Senkung + Innenrotation + Adduktion und Adduktion gestört

- N. trochlearis = Senkung, Adduktion, Innenrotation gestört

- N. abducens = Abduktion gestört