Block 6 W21

Schlaflosigkeit (Insomnie)

- Depression/Angst

- Restless leg Syndrom

- Psychopathologisch

Tagesschläfrigkeit (Hypersomnie)

- Schlaf-Apnoe

- Schlafmanko

- Narkolepsie

Unerwünschte Phänomene im (ansonsten normalen) Schlaf

- NREM-Parasomnie

- REM-Parasomnie

Zugrundeliegende Erkrankungen

- Neurologische Erkrankungen

- Psychiatrische Erkrankungen

- Internistische Erkrankungen

Exogene Faktoren

- Medikamente

- Alkohol

Genetische Faktoren

Psychosoziale Faktoren

"Insomniker schläft schlecht und fühlt sich am Tag auch schlecht!"

Charakteristika der Insomnie:

- Einschlafstörung oder frühes erwachen

- Durchschlafstörung

- Tagesmüdigkeit ohne Einschlafneigung

- Konzentrationsstörungen

- Wunsch nach Schlaf

Achtung:

- Insomniker ist nicht gleich wie Kurzschläfer, der wenig schläft, sich aber am Tage gut fühlt

- Insomikie muss von Schlaf-Misperzeption abgegrenzt werden, wo lediglich eine falsche Vorstellung des eigenen Schlafmusters vorliegt

Neurologische Erkrankungen

- Restless leg Syndrom PLMS

- Syndrom der verzögerten Schlafphase DSPS

- Schlaganfall

- Morbus Parkinson

Internistische Erkrankungen

- Hyperthyreose

- Refluxerkrankungen

- Asthmaerkrankungen

Psychiatrische Erkrankungen

- Depression und Angst (!!!)

Exogene Faktoren:

- Medikamenten

- Alkohol

Psychosoziale Störung (erlernte Insomnie)

- Schichtarbeit

Ätiologie und Klassifizierung:

(1) Idiopathische Form = Durch Genetik und Trigger-Ereignisse bedingt

(2) Sekundäre Form = Durch verschiedene Faktoren ausgelöst (Erkrankungen, Medikamente, Schwangerschaft)

Pathogenese: Entstehung nicht eindeutig geklärt. Zentrale Rolle spielt Dopamin, extrapyramidale Störungen und Folgen eines veränderten Transmitterstoffwechsels

- Fehlfunktion des zentralen dopaminergen Systems

- Aktivierung von Ncl. ruber, Hirnstamm, Thalamus (nahe F. reticularis)

Man geht davon aus, dass Beeinträchtigungen auf verschiedenen Ebenen vorliegen. Verschiedene Erkenntnisse konnten noch nicht zu ganzheitlichen Theorie zusammengefügt werden.

Symptomatik bei idiopathischem RLS meistens auf Beine und/oder Füsse beschränkt und am Abend bzw. in Nacht und in Ruhe schlimmer

- Schlafstörungen jeglicher Art (95%)

- Bewegungsdrang in Ruhesituation (95%)

- Missempfindungen in Ruhesituation (91%)

- Beschwerden am Tag (76%)

- Spontane Bewegungen in Ruhesituation (50%)

Hypersomnie = Exzessive Einschlafneiguung durch Erhöhung des Schlafbedürfnisses pro 24h

Charakteristika:

- Schlaftrunkenheit

- Ausführung automatischer Handlungen

- Gefahr von Unfällen (Sekundenschlaf)

Ätiologie:

- Schlafmanko (!!!)

- Schlaf-Apnoe Syndrom (!!!)

- Narkolepsie (!!!)

- (...)

Therapie ist stark von Ätiologie abhängig (kausale Behandlung):

- Genügend Schlaf (Schlafmanko)

- CPAP (SAS)

- Psychostimulanzien (Narkolepsie)

Zentrales Merkmal sind häufige Schlafattacken (Sekunden bis Minuten) während des Tages in Verbindung mit erheblich gestörtem Nachtschlaf.

Narkoleptische Tetrade:

- Schlafzwang

- Kataplexie (Tonusverlust in definierten Muskelgruppen bei Wachem Bewusstsein)

- Abnormer Schlafrhythmus und verschobene REM-Phasen

- Schlafparalyse bei Schlafbeginn oder beim Aufwachen (bei Bewusstsein)

- Automatisiertes Verhalten

Pathogenese noch weitgehend unbekannt:

- Störungen im Hyptohalamus und Ncl. suprachiasmatikus

- Verlust von Hypocretin/Orexin-Zellen im Hypothalamus

- Verlust graue Substanz im Ncl. accumbens

Mögl. handelt es sich um Autoimmunerkrankung!

Parasomnien sind unerwünschte Phänomene, welche vorwiegend oder ausschliesslich im Schlaf auftreten (sog. dissoziierte Zustände) und unterschiedlicher Art sein können

- Motorische Parasomnie (Schlafwandeln)

- Mentale Parasomnie (Albträume)

- Vegetative Parasomnie (Reflux)

DD:

- Nächtliche Epilepsien

- Physiologische Phänomene

Ätiologie:

- Genetische Faktoren

- Exogene Faktoren (Alkohol, Medikamente)

- Neurologische Erkrankungen

- Stress

- Psychische Erkrankungen

Therapie:

- Schlafhygiene

- Stopp der exogenen Substanzen

- Vorsichtsmassnahmen

- Medikamente (Clonazepam)

Zirkadiane Rhythmusstörungen können erworben oder angeboren/vererbt sein:

- Genetik wesentlich an Störungen zirkadianer Rhythmus beteiligt

- Psychosoziale Komponente hat ebenfalls wesentlichen Einfluss

Jet Lag: Überschreitung verschiedener Zeitzonen und Anpassung der inneren Uhr

Schichtarbeit:Nacht- und Wechselschichten bzw. andere Ursachen für unregelmässige Arbeitszeiten bewirken, erfordern eine ständige Anpassung des Schlafs, was den Organismus überfordern kann.

Syndrom der verzögerten Schlafpphase (Delayed sleep phase syndrome DSPS): Gewisse Menschen können von 2 - 3 Uhr nicht schlafen, was zu Konflikten mit Schul- oder Arbeitszeiten führen kann (häufiger bei jüngeren Personen)

Syndrom der vorverlagerten Schlafphase (Advanced sleep phase syndrome ASPS): Gewisse Menschen schlafen bereits am frühen Nachmittag und können aber in der Nacht nicht mehr richtig schlafen (häufiger bei älteren Personen)

Einwanderung von hämatogenen Monozyten ins ZNS und Turnover in Mikroglia und ZNS-Makrophagen:

(1) Hämatogene Monozyten sind in der Lage die intakte BHS zu überwinden und ins ZNS zu wandern

(2) Im ZNS wandeln sich hämatogene Makrophagen in ruhende Mikrogliazellen (= Mikroglia vom downregulierten Immunphänotyp) um und verbleiben meistens als solche innerhalb des ZNS

(3) Mikroglia kann durch verschiedene Stimuli von ruhender in aktive Mikroglia-Zelle umwandeln (Ag-präsentierender Immunphänotyp, Sekretion pro- und anti-inflammatorischer Zytokine)

(4) Mikrogliazellen können sich weiter zu phagozytierenden Mikrogliazellen umwandeln und Phagozytose betreiben

Bei entsprechender Chemotaxis bzw. Vorliegen von proinflammatorischen Zytokinen können hämatogene Makrophagen ins ZNS einwandern und dort als perivaskuläre Makrophagen direkt zur Entzündung führen!

Bakteriell

Viral

Autoimmun

Bakterien werden meist aerogen aufgenommen und gelangen anschliessend über unterschiedliche Routen zum ZNS

- Über Neuralrohr und Liquor (Neuralrohrdefekt, retroperitonaler Abszess)

- Über Gefässsystem (Septische Endokarditis, Lungenabszess)

Beim Durchbruch von lokalen Infektionen (Mastoiditis, Sinusitis etc.) oder auch bei traumatischer Einwirkung können die Bakterien auch direkt zum ZNS vordringen

Von Bakterien befallene Kompartimente:

(1) Epiduralraum (Abszess)

(2) Subduralraum (Abszess, Empyem)

(3) Subarachnoidalraum (Eitrige Meningitis)

(4) ZNS-Parenchym (Hirnabszess)

Wichtig: Bakterien verursachen KEINE Enzephalitis (entweder eitrige Meningitis oder Abszess)!!

(1) erivaskuläre Lymphozyteninfiltrate

- Im Parenchym und in Meningen (= Meningoenzephalitis)

- V.a. T-Lymphozyten (insbesondere CD8)

(2) Aktivierung der Mikroglia durch Entzündung

(3) Teilweise (je nach Virusart) virale Einschlusskörperchen

(4) Demyelisierung oder Nekrose des ZNS

(1) Verlauf der Entzündung

- Akute virale Enzephalitiden und Enzephalomyelitiden

- Chronische virale Enzephalitiden

- Latente virale Infekton

(2) Befallsmuster (Hirnparenchym, Rückenmark)

Polioencephalitiden/Polioencephalomyelitiden = Nervenzellkörper in grauer Substanz (Cortex)

- Diffuse Polioenzephalitis (FSME)

- Fokal betonte Polioenzephalitis

-- Hirnstamm (Rabies-Virus/Tollwut, Encephalitis epidemica/von Economo Krankheit)

-- Temporallappen (HSV)

-- Rückenmark/ Poliomyelitis (Polioviren)

Leukoenzephalitis/Leukoenzephalomyelitis = Nervenfaserverbindung in weisser Substanz (Marklager)

- Post-vakzinale Enzephalomyelitis

- Post- / Para-infektiöse Enzephalomyelitis

Panencephalitis/Panenzephalomyelitis = Gesamtes Hirngewebe

- HIV-Enzephalopathie (HIV)

- Progressive multifokale Leukenzephalopathie PML (John Cunningham Virus)

- Subakute Sklerosierende Panenzephalitis SSPE (Masern-Viren)

(1) Polioencephalitiden/Polioencephalomyelitiden = Nervenzellkörper in grauer Substanz (Cortex)

(1.1) Diffuse Polioenzephalitis

- Akute diffuse lymphozytäre Polioenzephalitis / Frühsommer-Meningoenzephalitis FSME (Arboviren via. Insektenstiche)

(1.2) Fokal betonte Polioenzephalitis

- Hirnstamm (Rabies-Virus/Tollwut, Encephalitis epidemica/von Economo Krankheit)

- Temporallappen (HSV)

- Rückenmark/ Poliomyelitis (Polioviren)

(2) Leukoenzephalitis/Leukoenzephalomyelitis = Nervenfaserverbindung in weisser Substanz (Marklager)

- Post-vakzinale Enzephalomyelitis

- Post- / Para-infektiöse Enzephalomyelitis

HIV-Enzephalopathie (HIV)

Progressive multifokale Leukenzephalopathie PML (John Cunningham Virus)

Subakute Sklerosierende Panenzephalitis SSPE (Masern-Viren)

= akute, diffuse, lymphozytäre Polioenzephalitis

Durch FSME-Viren (Flaviviridae) verursacht, welche via. Zecken (v.a. Ixodes ricinus) übertragen werden

Histologisch: Polymorphonukleäres, perivaskuläres Infiltrat der grauen Substanz, teils mit zytoplasmatischen Einschlüssen der Neurone und Neuronophagie

Klinisch biphasischer Verlauf:

(1) Initial Grippe-ähnliche Symptome (Fieber, Malaise etc.)

(2) Freies Intervall

(3) Später Polio-ähnliche Symptome (Nackensteifigkeit, Lähmung, Bewusstseinsstörung)

10er-Regel:

- 10% Patienten = symptomatisch (Grippe-ähnlich)

- 10% der symptomatischen Patienten = ZNS-Symptomatik (Meningismus, Photophobie, Erbrechen etc.)

- 10% der Patienten mit ZNS-Symptomatik = Poliomyelitis-Symptomatik (Lähmung, Ataxie, Gedächtnisstörungen)

- Bei 1 - 2 % der Infizierten tödlich

Keine kausale Therapie, dafür eine aktive Impfung

Herpesviren verursachen nur ca. 5 - 10% der viralen ZNS-Infektionen, aber 90% der Todesfälle durch virale ZNS-Infektionen

Ätiologie:

- Hauptsächlich HSV 1

- Selten HSV 2 (v.a. bei neonataler Infektion, dann meistens Panencephalitis und tödlich)

Betrifft klassicherweise Temporallappen:

- Temperobasal über Bulbus olfactorius

- Temperobasal über N. Trigeminus

Makroskopisch ödematöse Schwellung des Temporallappens und mikroskopisch hämorrhagisch-nekrotisierende Entzündung mit perivaskulärem Entzündungsinfiltrat (Lymphoyzten, Makrophagen) und teils intranukleärem, homogenem, eosinophilem Material.

Symptomatisch können sich einerseits klassische Zeichen einer Meningoenzephalitis zeigen (Kopfschmerzen, Meningismus, Krampfanfälle, Fieber, Bewusstseinsstörung). Häufig fehlt aber klassische Entzündungssymptomatik und Erkrankung manifestiert sich durch psachiatrische Störungen (însbesondere Psychose)

Ohne Behandlung meist Tod oder dauerhafte psychische Störungen! (

(1) Neuropathologische Syndrome durch lokale Präsenz

- HIV-Enzephalitis HIVE

- HIV-Leukoenzephalopathie

- AIDS-Demenz-Komplex HAD

(2) Opportunistische Infektionen durch Immundefizienz

- Progressive multifokale Leukenzephalopathie PML

- CMV- und EBV-Enzephalitis

- Tuberkulöse Meningitis (atypische Mykobakterien)

- Toxoplasmose

- Zentralnervöse Mykose

(3) Tumore durch Immundefizienz

- Primär zerebrale non-Hodgkin Lymphome (B-Zell-Typ)

- Hirnmetastasen peripherer Tumore (Karposi-Sarkom)

(4) Durch HAART begünstigte Sonderformen des Krankheitsverlaufs

- Ausgebrannte Formen von opportunistischen Infektionen

- Meningoenzephalitis-ähnliche Lymphozyteninfiltrate bei Verbesserung Immunkompetenz

Gesamtes intrakranielles Volumen = 1900 ml

(1) Hirnparenchym (80%, 1500 ml)

- Interzellulärraum (65%) = Glia + Neurone

- Extrazelluläraum (15%)

(2) Gefässsystem und Blut (10%, 200 ml)

- Arterien

- Kapillaren

- Venen

(3) Liquorraum und Liquor (10%, 200 ml)

- Ventrikelsystem des Hirns (ca. 30 ml)

- Subarachnoidalraum (ca. 170 ml)

Wichtig: 3 Kompartimente stehen alle miteinander in Verbindung und können sich auch gegenseitig kompensieren, allerdings nur in relativ engem Bereich!!

Liquor

- Trägt/schützt Hirn und RM

- Diffusion und Massenfluss

- Intrazerebraler Transport

- Puffer (chemisches Milieu)

Liquorproduktion ca. 0.35 ml/min oder 500 ml/Tag, wobei 50% aktiv sezerniert wird (Pumpenfunktion) und 50% passiv filtriert wird (Plasma)

- 80% Plexus choroideus der Ventrikel

- 20% Zerebraler Interstitialraum

Resorption erfolgt hauptsächlich über aktive Prozesse

- Über Granulationes arachnoideales in venöse Hirnsinus (wichtigster Mechanismus)

- Über Pleuralscheiden der Spinalnervenwurzeln

Durch Sekretion/Filtraiton und Resorption entsteht gerichtete Zirkulation

- Deszendierend zu spinalem SAR

- aszendieren über Hemisphärenkonvexizität

Engpässe der Zirkulation

- Foramina monroi

- Aquäduktus cerebri

- Foramina magendii und luschkae

Permeabilitätskoeffizienz ist direkt von Fettlöslichkeit vieler Substanzen abhängig, da die BHS selbst für niedermolekulare Stoffe absolut dicht ist (auch gewisse Ionen).

Selektiver, spezifischer Transport durch Endothelzellen ermöglicht gezielte Aufnahme von Substanzen (Glucose, AS, Energiesubstrate)

- Energieabhängige Rezeptor-vermittelte Mechanismen

- Selektive Ionenkanäle

Monroe-Kelly Regel: ICV = V(CSF) + V(Blut) + V(Hirn)

ICP < 10 cmH2O (liegend)

- An Herz- und Atemzyklus angepasst (pulsatil)

- Physiologische Erhöhungen (Husten, Niessen etc.)

- Positionsahbängig

Theoretisch sind Kompartimente inkompressibel innerhalb eines abgeschlossenen Raums. In Wirklichkeit ist aber innerhalb eines gewissen Volumen- und Druckbereichs eine Kompensation möglich, darüber hinaus sinkt Compliance bzw. Volumen kann nicht mehr kompensiert werden (Volumenzunahme bewirkt also starke Druckzunahme)

- Liquorpuffer

- Blutsystem (Venöser Abfluss)

- Hirn

Wichtig ist, dass einerseits die Compliance mit grösserem Volumen abnimmt, dass also eine grossen Volumenzunahme ein starker Druckanstieg bewirkt und dass andererseits je nach Dynamik der Entstehung unterschiedliche Anpassungsmechanismen kompensieren können. Entscheidend ist also Volumenzunahme-Rate:

- Neoplasie wächst langsam über Jahre

- Blutung kann innert kürzester Zeit entstehen

Ungenau definierter Begriff. Typischerweise versteht man erhöhtes Liquorvolumen (unklar ist ob auch Erhöhung des ICP vorliegen muss)

Pathomechanismen:

(1) Verminderte Resorption durch Behinderung der Granulationes arachnoideae durch Meningitis (Eiter, Proteine, Zellen verstopfen Granulationes), SAB (toxische Wirkung des Blutes auss erhalb Gefässsystem), hoher Proteingehalt oder embryonal bedingt (= malresorptiver Hydrocephalus)

(2) Gestörte Zirkulation durch Obstruktion durch Entzündungen, Raumforderungen, Blutungen oder embryonal bedingt (= obstruktiver Hydrocephalus)

(3) Vermehrte Produktion (sehr selten)

- Spezieller Tumor des Plexus choroideus

Intrakranielles Blutvolumen

- 25% Arterielles Blut (Autoregulation)

- 75% venöses Blut (Passive Drainage, keine Klappen, abhängig vom hydrostatischen und intrathorakalen Druck)

(1) Zunahme des arteriellen Blutes

- Hypertonie

- Vaskulitis

- Chemisch, toxisch

(2) Zunahme des venösen Blutes (wesentlich häufiger)

- Thrombose (Hirnvenen, Hirnsinus)

- Rechtsherzinsuffizienz (Stauung)

- Steigerung intrathorakaler Druck (Pressen)

Wichtig: durch Hypertonie kann es zum sog. BBB-Breakthrough kommen. Ähnlich führen auch toxische Substanzen und Entzündungen zur Schädigung der BHS und zum vasogenen Ödem (= Direkte Verbindung zwischen intrakraniellem Blut- und Hirnvolumen)

Hirnvolumen = 15% extrazellulärer und 65% intrazellulärer Raum

(1) Neoplasie = Vermehrung von intrakranieller Masse (Hirn, Gefässe, Meningen)

(2) Hirnödem = Vermehrung des Hirngewebewasser (90% des Hirnvolumens ist H2O)

(2.1) Osmotisches Ödem durch hyposmolare Zustände (Wasserintoxikation, SIADH)

(2.2) Vasogenes Ödem durch BHS-Störungen (chemisch, entzündlich, physikalisch, traumatisch, toxisch, ischämisch, hypoxisch, arterielle Hypertension oder venöse Stase

(2.3) Zytotoxisches Ödemdurch zellulärer Energiezusammenbruch (IC Na-Akkumulation mit intrazellulärem Ödem)

(2.4) Hydrostatisches Ödem durch Obstruktion von Ventrikel oder SAR mit Transependymalem Liquorrückstau

Unabhängig von eigentlichen Ursache!

Charakteristisch:

- Kopfschmerzen

- Übelkeit und Erbrechen (nüchtern)

- Diplopie durch Kompression HN

- Stauungspapille in Funduskopie

- Verlangsamung, Somnolenz, Koma

- Cushing Reflex = Bradykardie + Hypertonie

- Visuelle Obskurationen

(...)

(1) Subfalxial = Untrehalb des Falx cerebri

(2) Transtentoriell = Unterhalb des Tentorium cerebelli

(3) Transforamenal = Durch Foramen magnum

(4) Zentrale Herniation = Massenbewegung in alle Möglichen Öffnungen

Komplikationen

- Kompression Hirnstrukturen

- Obstruktion Liquorwege

- Kompression Gefässe

Indikation:

- Abnormer Liquordruck (Diagnostik)

- Liquoranalyse bei Blutung, Entzündung (Diagnostik)

- Zytologie bei meningealer Neoplasie (Diagnostik)

- Injektion von Medikamenten (Therapie)

- Druckentlastung (Therapie)

Risiko

- Postpunktionelles Hypoliquorrhoesyndrom (sog. Liquorunterdruck-Syndrom) = sekundäre Intrakranielle Hypotonie bedingt durch Punktion (kann aber auch nach Operation, Trauma, durch Neoplasien entstehen)

- Infektion

- Blutung

- Hirnnervendysfunktion (insbesondere HN 6)

- Akzidentelle PDA

Keine Lumbalpunktion bei:

- Erhöhtem Hirndruck wegen Einklemmungen (deshalb immer CT vorher)

- Erhöhter Blutungsgefahr