Bewegungsapparat - Rheumatologie

Rauchen (v.a. wenn der Patient auch HLA-DR4 hat)

Infekte (Erreger aber noch ncith gefunden) - können durch Ähnlickeiten mit dem Gelenksgewebe eine Immunreaktion gegen das Gelenk auslösen ("Molekulares Mimikry")

Hormone (zb geht RA oft in Remission in der Schwangerschaft)

Vor allem: TNFalpha (pro-inflammatorisches Zytokin, wird von den Synovialzellen ausgeschüttet und lockt Immunzellen an)

Ausserdem: IL-6, IL-1, IL17

Häufigkeit: 5-7% aller Erwachsenen betroffen, zwei Drittel sind Frauen.

• Hashimoto Thyreoiditis (TPO-AK)
• Morbus Basedow (TRAK)
• Myasthenia gravis (AK gegen AChR (Acetylcholinrezeptore) in Muskuläerer Endplatte)
• Perniziöse Anämie /AK gegen Parietalzellen im Magen, die Intrinsic Factor produzieren, dieser ist nötig für Vit B12-Aufnahme)
• Morbus Addison (AK gegen NNR)
• DM Typ 1 (AK gegen beta-Zellen)
• Multiple Sklerose
• Primäres myxedema
• thyreotoxocosis

Alles mit "T": Tennisellenbogen, laTeraler Epicondylus, Sz bei HandgelenksesTension.

Golferellenbogen: Am Epicondylus medialis, SZ bei Handgelenksflexion

Ursache Weichteilrheumatismus: Sz ausgehend von Sehnenansätzen, Sehnenscheiden, Bändern, Schleimbeuteln oder Muskelansätzen. Keine Entzündungszeichen!

Weiteres Bsp.: Tendovaginitis stenosans de Quervain (+Finkelsteinzeichen, Sehnen- und Sehnenscheidenentzündung der Daumenextensoren (Mm. abductor pollicis longus und extensor pollicis brevis)

• generalisierte ligamentäre Laxizität (bis 10% der gesu Bevölkerung, Diagnose umstritten)
• Fam. Häufung --> genet. Komponente
• Gehäuft (Sprung-) Gelenksdistorsionen
• z.T. starke GElenkssz möglich  (DD: entzündliche Gelenkserkrankungen (virale Arthritis, RA)
• Diagnostik: Beighton-Score (Dorsalflex. Finger 5 bis 90°, Hyperext. Ellenbogen und Knie, flektierter Daumen bis auf Unterarm (je 1 Punkt für jede Körperhälfte) und mit flachen Händen auf Boden mit gestreckten BEinen --> 1 Punkt) mind 4/9 ... + Arthralgien in mind 4 Gelenken > 3MO lang. (Und Nebenkriterien)

• generalisierte Sz (v.a. am Bewegungsapp.)
• 1-5% der BEv.
• Manifestation meist mittleres Lebensalter (v.a. 30-50 J.)
• 80-90% Frauen
• Beginn oft nach definiertem Ereignis
• deutliche Sz an mind. 11 von 18 def. Schmerzpunkten (tender point sites) auf Fingerdruck (4kg) + generalisierte Schmerzen > 3MO lang
• oft mit weiteren häufigen Symptomen (KopfSz, Schlafstörung, Müdigkeit, Schwäche, Gedächtnisstörungen, Angst, Depression Anstrengungsintoleranz, Störungen im Sexualleben, ...)
• unklarer Auslöser

• Entzündlicher RückenSZ (Beginn vor 40 J, allmählich, nächtlicher Sz, besser durch Bewegung, nicht besser oder gar schlechter in Ruhe, Test nach Menell oder MRI)
• Enthesitis (Entzündung am Ansatz der Sehnen im Knochen, oft Achillessehne oder Plantarfaszie, teils auch Wirbelsäule)
• HLA B27 (MHC-Klasse 1, regional unterschiedliche Häufigkeit (CH 8%), 1-5% Risiko für SpA, aber 80-90% der SpA-PAtienten sond HLA B27 positiv)
• Uveitis anterior (starke Sz, Lichtempfindlichkeit, gerötet, meist einseitig, Notfall! --> lokale Kortikoidtherapie)
• Darmbeteiligung (3-10% der SpA-Patienten haben eine entzündliche Darmerkraknung, mehr entz. Darmveränderungen sind aber asymptomatisch, in 20% zusätzlich Sakrolitis)
• Hautmanifestationen (Psoriasis, Keratoderma blenorrhagicum, Stomatitis aphtosa (zB Mundaphten), Erythema nodosum (szhafte rötl. Knoten an Streckseiten der Extermitäten), Pyoderma gangraenosum)
• seltene extraartikuläre Manifestationen: Apikale Lungenfibrose, Amyloidose, Aortenklappenfibrose/Aortitis, IgA-Nephropathie
• Erkranken oft vor 20J., Männer : Frauen = 1:1, mehrere Jahre bis Diagnose! Kaukasier häufiger (1-2%)
• (asymmetrische, stammnahe Oligoarthritis)
• Ankylosen

RX-Beckenübersicht ap als Basisdiagnostik --> Sakroilitis?

Oder/und: MRI mit STIR-Sequenz (für Knochenmarködem als frühestes Entzündungszeichen - extra anmelden!!) --> Frühdiagnose

Teils MRI Wirbelsäule (typ für SpA: Romanus Läsion, Andersson Läsion)

Labor: Akute Pahse Parameter (BSR und CRP - korrelieren mit Aktivität)

HLA B27 - nur bei klinischem Verdacht (hat keine Konsequenz bei Symptomfreien!)

ASAS-KLassifikationskriterien:

• RückenSz >3Mo, Alter <45J., Sakroilitis + 1 weiteres Symptom oder HLA B27 + zwei weitere Symptome
• weitere Symptome: Entzündlicher RückenSz, Arthritis, Enthesisis, Uveitis, Daktylitis, PSoriasis, M. Crohn/Colitis ulcerosa, NSAR-Effekt, Positive FA, HLA B27, erhöhtes CPR)

Leitsymptom: Entzündlicher Rückensz

Symptome: Steifigkeit (bes. morgens), Saktoilitis (und weitere WS-BEteiligungen), 90-95% HLA B27 +, Uveitis anterior (30%), Fatigue (gener. Krankheitsefühl)

im RX/CT: Syndesmophyten* - zarte knöcherne Überbrückungen, verbinden Wirbel miteinander, entlang Bandscheibe, bzs entlang den Längsbändern --> Bambusstab-WS)

Funktionelle Test: Finger-Boden-Abstand, Mass nach Ott und nach Schober, eingeschränkte Atemexkursion, typ. Habitus (Buckel im nacken, rest gerade, Knie leicht gebeugt, Kopf nach vorne, Flèche-Zeichen?)

Osteoporose bei AS! (Paradox: Knochenneubildungen und Osteoporose/-penie) --> DXA-Messung machen

(*ungleich Spondylpphyten, wagerecht und häufig bei degenerativer WS-Veränderung, sehr häufig)

• Prävalenz 0,3-1% (6-42% aller Psoriatiker), M:W = 1:1
• kommt meist 5-15 Jahre nach Psoriasismanifestation
• Bewegungsapp: Enthesitis, Kapsulitis, Arthritis, Daktylitis (fast pathognomonisch)
• im RX: Pencil in cup phänomen (DIP und PIP)
• HAut: Psoriasis (roter Untergrund, weissliche Schuppen, oft an Streckseiten, Analfalten, hinterm Ohr, Nabel)
• Nägel: Tüpfelnägel (kl. Löcher), Onchylolyse (Haut um Nagel un Nagel selber), Ölflecken (orange-braun)
• oft assoziiert mit metabol. Syndrom
• bei HIV-Patienten eher auch PsA wenn Psoriasis

oft plötzlicher Beginn, Arthritis oft migratorisch (wandert von Gelenk zu Gelenk), selten destruktiv

Bei allen Unterformen vergleichbar (BEcherew, PsA, ...)

• NSAR (ausreichende Dosis, Präparat-Rotation = Präp wechseln wenn nicht wirkt)
• intrartikuläre Steroidinfiltration
• TNF-alpha-HEmmer (zB Infliximab, Etanercept) (Cave: TB-Reaktivierung! Vorher auf TB testen!, teuer und nur paraenteral applizierbar (sind Proteine - würden im magen verdaut), sollten nur von Rheumatologen verordnet werden)
• neu auch: IL 12/23 (Stelara - Psoriasis, PsA), IL-17 (Cosentyx - PA), Phosphodiesterase 4-HEmmer (Otezla - PsA)
• nicht medikamentös: Patientenschulung und Bewegungstherapien (hält Progress der Erkr auf!! Egal welche Art der Bewegung, und verbessert Beweglichkeit)

bei peripherem Gelenksbefall:

• Methotrexat, Salazoprin, Leflunomid

Bei Wirbelsäulenbefall:

• NSAR! gut wirksam und scheinen die Progression aufzuhalten!

Nach Ätiologie:

1. Primäre Vaskulitiden (Takayasu, Riesenzellart., MPA)
2. Vaskulitiden i.R. von anderen Autoimmunerkr. (SLE, RA, Behcet)
3. Vaskulitiden i.R. von Infekten (Endokarditis, Hep B/C, Parvovirus, Streptococcus)

Chapel Hill Klassifikation (nach Grösse)

1. Large vessel vasculitis (Takayasu, Riesenzellarteritis)
2. Medium vessel v. (Polyarteritis nodosa, Kawasaki Disease)
3. Small vessel v. (ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Immunkomplex-Vaskulitiden)
4. (Kapillarebene: Leukocytoclastic angiitis?)

Entz. in Aorta und Abgängen

aber systemische Erkranung (schlapp wegen Entzündung) -> später pulseless (irreversible postentzündliche Stenose)

junge Patienten

ANCA negativ

KopfSz, Schwindel, Sehstörungen - wenn Carotis betroffen (zB)

• häufigste primäre Vaskulitis, zunehmende Inzidenz (weil Alter zunehmend), Symptome oft unspezifisch
• idR Patient > 50J.
• Hohe Morbidität (Sehverlust 15%, SteroidNWs)
• Ther: Steroide (rasche Ther. nötig)
• Symptome drch starke Entzündung: B-Symptome, Polymyalgie, Fieber (oft FUO=RZA), Druckdolez Temporalarterie
• Symptome drch Ischäme: Neu aufgetretene KopfSZ (70%), Kauklaudicatio (weil A.mesenterica --> Kaumuskeln, innhalten wegen Sz beim Kauen), Muskelischäme der oberen Extemitäten, plötzlicher Sehverlust (gleichzeitig oder sequenziell)
• Erhöhte Entzündungsparameter
• Abnormale Biopsie der Arterie (=Diagnosesicherung)
• US (Hypoechogene Gefässwandverbreiterung bei entz. Gefässen)
• PET für wo Entzündungs-Aktivität (nicht geeignet für Temporalarterien weil Hirn zuviel Zucker aufnimmt ...)

• häufigste Vaskulitis bei Kindern
• Purpura
• Arthritis
• BauchSZ/blutige Stühle
• Nephritisches Sediment
• häufig selbstlimitierend
• ist eine Immunkomplexvaskulitis (wie zb auch Kryoglobulinämische Vaskulitis)

Bei jeder unklaren systemischen Entzündung mit Ischämie-Symptomatik

(Infekt der nicht auf Antibiotika anspricht, grosse Gefässe mit Strömungsgeräuschen (v.a.neue))

Beispiele:

• Anti-GBM Erkrankung (teil der BM)
• Kryoglobulinämische Vaskulitis
• IgA Vaskulitis
• Hypokomplementämische Urtikariavaskulitis

Auslöser: (?)

• Meningokokken-Sepsis
• Bactrim-Allergie
• Hepatitis mit begleitender Immunkomplexvaskulitis
• Hep B, HIV, Streptokokken, subakute Endokarditis

Kleinste Gefässe (Kapillaren) betroffen = entzündet.

Symptome/zeichen:

• (palpable) Purpura
• Urtikaria >24h
• Livedo
• Ulcerationen
• Nekrosen
• Nephritisches Segment in der Niere
• Arthritis/Arthrallgien
• Mononeuritis multiplex
• im rahmen anderer rheumat. Erkr möglich und bei Paraproteinen (zB Kryoglobulinämie)

• selten, aber lebensbedrohlich, fulminanter Verlauf möglich
• können alle Organe betreffen
• small-vessel betroffen durch Entzündung
• ANCA = Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies (viele versch. (C und P) nicht alle machen krank, klinisch relevant: PR3-ANCA und MPO-ANCA --> "ANCA+" alleine heisst gar nichts! Test mittels indirekter Immuofluoreszenz (IIF))
• negative ANCA schliesst folgene Erkrankungen nicht per se aus...
• Vd. bei NNH-Symptomatik, Asthma --> Urinbefund (oft stumme Nierenentzündung), ANCA und THoraxRX, Histo wann immer möglich

Beispiele für ANCA-asoziierte Vaskulitiden:

• Granulomatose mit Polyangiitis (in den Atemwegen --> zB Naselknorpeldestruktion, chron. Sinusitis, blutig-borkiger Nasenausfluss)
• Mikroskopische Polyangiitis
• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Asthmanamnese, Eosinophilie, Transiente Lungeninfiltrate, Mononeuritis multiplex)

Kryoglobuline (IgM, IgG, alle möglich ...) fallen bei Kälte aus ... das sollen sie erst im Labor! Daher Blut nicht auskühlen lassen sondern bei 37° zur Analyse befördern.

Epidemiologie: M 3:1 F, HLA B27 (50-100x grösseres Risiko), Inzidenz ca. 5-28 pro 100'000/Jahr

Klinik:

HLA B27-assoziiert:  (mMn ähnliche Symptome wie bei SpA...)

• idR monoarthritisch oder asymmetrische Oligoarthritis
• Mukokutane Merkmale (Stomatits = Aphten, Balanitis circinosa, pustulöse Dermatosen, Erythema nodosum)
• Nagelveränderungen wie bei Psoriasis möglich
• Konjunktividen, Iridozyklitiden
• Myokarditiden

Nicht-HLA B27-Patienten:

• oft symmetrische Polyarthritis - i.A. milde (kann aber auch schwer verlaufen)
• eine viszerale Beteilung ist selten
• zB bei Streptokokken
• Prognose meist gut, aber oft Rezidive

Diagnostik: (vorausgegangene Infektion in 25% asymptomatisch)

• Infektsuche mittels: PCR für Chlamydien und Gonokokken, urologische/gynäkologische Untersuchungen sowie Stuhlkulturen mit PCR für Enterale Erreger.
• Bei Iridozyklitis --> ophthalmologische Untersuchung
• RX der betroffenen Gelenke wenn nötig
• HLA B27-Typisierung
• Ausschluss anderer Gelenkserkr.

Therapie:

• Wenn indiziert: Antibiotika (für urologische Infektionen, für symptomale gastrointestinale infektionen und die Borreliose)
• Sonst symptomatisch mit NSAR
• Physiotherapie zur Erhaltung der Gelenksmobilität
• Bei fehlendem Ansprechen: Basistherapeutika

Urogenital:

• Chlamydien
• Gonokokken

Gastrointestinal:

• Campylobacter
• Shigellen
• Salmonellen
• Yersinien

(Man kann auchzB eine Streptokokken-assoziierte Arthritis als reaktive Arthritis bezwichnen, muss sie dann aber klarstellen, welchen Erreger man meint. Ist nicht grundsätzlich falsch, es wird aber eher dann von Infekt-assoziierte statt von reaktivn Arthritiden gesprochen)

Eine Sonderform der reaktiven Arthritis. (HLA B27-assoziiert)

Reiter-Trias in den Symptomen = Hauptsymptome des Reiter-Syndroms:

• Reaktive Arthritis
• Urethritis
• Konjunktivitis und Iritis

--> Can’t see, can’t pee, can’t climb a tree

• Gelenkssz (85%)
• Gelenkserguss (78%)
• Fieber >38° (57%) --> kein Fieber heisst nicht keine sept. Art.!
• Schwitzen (27%)
• Schüttelfrost (19%)
• v.a. Monoarthritis (80-90%) - meist der grossen Gelenke der UE (Knie (50%), Hüfte (20%))

Labor:

• Blutbild
• BSR, CRP, ev. ProCalcitonin
• Blutkulturen (Immer bei Vd.a. sept.Art.)
• Kulturen aus Urin, Sputum - bzw je nach klinischem Fokus (wo ist was ev. entzündet ;)

Punktion Synovialflüssigkeit:

• Zellzahl (v.a. hohe Leukozyten (je höher, desto eher sept. Art), Granulozyten, tiefe Glucose, LDH erhöht)
• Kristalle
• Direktpräparat
• Kultur
• (PCR-Diagnostik)

US für Nachweis Gelenkserguss

RX (initial oft normal, Ausschluss DDs und für assoziierte Osteomyelitis)

CT/MRI (Entzündung, Destruktion, Osteomyelitis, keine Unterscheidung zwischen septisch vs nicht-septisch möglich)

Septische Arthritis ist ein NOTFALL!

Prognose: 

• 20-30% Funktionsdefizite des Gelenks (trotz Ther)
• 8% Osteomyelitis
• 5-15% Mortalität
• Eher schlechtes Outcome wenn: hohes Alter, später Therapiebeginn, Befall >1 Gelenk, virulente Erreger (S. aureus, gram-neg. Bakt.) und resistente Erreger (zB MRSA)

Management:

• Sofort (!) mit Antibiotika* inital immer i.v., mind. 2 Wochen (eher länger bei S. aureus, gram-neg, grossen Gelenken)
• UND
• Gelenksspülung beginnen
• Entlastung des Gelenks durch Punktion oder Arthroskopie (wenn nötig auch mehrmals im Verlauf) (Ziel: Druckentlastung, Red. Bakterien-Load, Entfernung der gewebsschädigenden Zytokinen und Toxinen)
• Bei ungenügendem Ansprechen: Synovektomie

Antibiotika bei negativem Grampräparat (S. aureus/Steptokokken) --> Amoxicillin/Clavulansäure/Cefazolin/Cefuroxim

Antibiotika bei possitivem Grampräparat (Amoxicillin/Clavulansäure (?))

((bei Prothesen im infizieten Gelenk --> an den Orthopäden verweisen bevor Antibiotika geben, aber stante pede! (Wei Biofilm auf Prothese möglich ... geht eh nicht mit Antibiotika, muss raus und so kann noch Antibiogramm erstellt werden. Ausnahme Pat. sehr krank??) bei Prothesen: Rifampicin-Kombinationen (da Biofolmwirksamkeit hat) nie Monotherapien))

Biofilm-Wirkungs-Antibiotika, mit NW:

• starke CYP P450-Induktion --> OAK und orale Kontrazeptiva ...
• Rotfärbung von Körperflüssigkeiten

Prävalenz 1:100, M 1: 3 F,assoz. mit best HLA-Genen

Klinik:

• Gelenksz (Ruhesz, besser bei Bewegung, Dauersz)
• Steifigkeit der Gelenke (meist morgens >1h)
• Kraftverlust (Probleme mit Flaschöffnen)
• Gelenksschwellung (Ringe passen nicht mehr)
• Allgemeinsypmtome: Müdigkeit, Adynamie, Inappetenz, Gewichtsverlust, Subfebrile Temperaturen (praktisch nie hohes Fieber)
• Extraartikuläre Manifestationen: Rheumaknoten, Ulcera, perikarditis, Rheumaknotem im Myokard, Vaskulitis, Pleuritis, interstitielle Pneumopathien, R.knoten in der Lunge, Kompressions Neuropathien, Zervikale Myelopathie bei HWS befall, Augenentzündungen (Episkleritis, Keratokonjunktivitis sicca bei sek. Sjögren Syndrom)

Befunde im Frühstadium:

• Synovitiden (weiche Gelenksschwellung, Druckdolenz überm Gelenkspalt, Gelenkserguss)
• Tenosynovitiden (Schwellung der SEhnenscheide, ev. Knötchen, Druckdolenz, Schmwezen bei Bewegung)
• Bursitiden (Weiche bis prall elastische Schwellung bei Erguss)
• Im US: Synovitis und Erosionen
• MRI: Goldstandart für Detektion von Synovitis und Erosionen
• RX: Verlaufsbeobachtung der erosiv-destruktiven Veränderungen, Periartikuläre Weichteilschwellung, Gelenksnahe Osteopenie (Gelenksspaltverschmälerrungen, Knochenerrosionen)

Befunde im Spätstadium:

• Gelenksdeformation: Subluxationen und Charakteristische Fehlstellungen (Schwanenhalsdeformität, KNpflochdef., Ulnardeviation in den MCP-Gelenken bei Subluxation)
• Im RX: Gelenksdestruktion it Subluxation, Ankylose

Entzündungsparameter:

• CRP, BSG beide erhöht
• Blutbild: Leukozytose, Thrombozytose
• Serumeisen erniedrigt
• Ferritin erhöht

Diagnostische Marker:

• Rhemafaktoren (Sens 70%, Spez. 85%, auch bei gesu (5-10%) und anderen Erkr.)
• Anti-CCP AKs (AK gegen citrullinierte Proteine, Sens 65%, Spez. 95%)
• --> beide sind assoziiert mit erosivem Verlauf, können Jahre vor Aubruch der Erkr. bereits positiv sein

• Symmetrischer Befall
• Fast immer Hände betroffen (MCP, PIP, Handgelenke) - "Nie" DIP betroffen, die werden ausgespart.
• Hüften idR nicht befallen, aber alle anderen grossen Gelenke möglich
• IN ca. 30% HWS befallen (v.a. C1 und C2)

Langzeitprognose: Funktionelle Behinderung innert 10 jahren bei 50% der patienten, 1/3 wird innert 5 Jahren arbeitsunfähig), Lebenserwartung um ca. 5-10 jahre erniedrigt - aber: Grosse Variabilität!

Therapie:

• NSAR (nur symptomatisch, nicht kurativ)
• Steroide (>10mg im Schub oder low dose (<10mg) ergänzend zur Basistherapie)
• Basistherapeutika (DMARDs)

1. Konventionelle synthetische Basistherapeutika: Methotrexat, Sulfasalazin, Levoflunomid, etc.
2. "Biologika" (TNF-alpha-Inhibitoren, Anti-IL6-Rezeptor (Tocalizumab), CTLA4-Ig (Abatacept) Blockade der T-Zell-Kostimulation, Anti-CD20 (Rituximab) B-Zell-Depletion) 

--> Früher Beginn einer Basistherapie wichtig (innert Monaten nach Diagnose, verhindert z.t. gelenkszerstörung)!!! Ziel: Remission

Physio (schmerzlindernde Massnahmen, Gelenksmobi, Ausdauertraining)

Ergotherapie (gelenksschutzinstruktion, Schienenanpassung, Hilfsmittel)

Chirurgie