2GM08 - Pflegemanagement - Fehlermeldesysteme, Kommunikationssysteme der Pflege
Karteikarten 2GM08 Pflegemanagement - Fehlermeldesysteme & Kommunikationssysteme der Pflege.
Karteikarten 2GM08 Pflegemanagement - Fehlermeldesysteme & Kommunikationssysteme der Pflege.
Set of flashcards Details
| Flashcards | 18 |
|---|---|
| Students | 20 |
| Language | Deutsch |
| Category | Care |
| Level | University |
| Created / Updated | 01.02.2016 / 30.01.2023 |
| Weblink |
https://card2brain.ch/box/2gm08_pflegemanagement_fehlermeldesysteme_kommunikationssysteme_der_pflege
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| Embed |
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Definiere den Begriff "Kritisches Ereignis"
Ein unerwünschtes Ereignis wird definiert als negatives Behandlungsergebnis, das Folge der medizinischen Behandlung ist und nicht dem zugrunde liegenden Gesundheitszustand zuzuschreiben ist.
Wenn einem ein Fehler unterläuft, wer ist der "first victim" und wer ist der "second victim"?
- Der Patient/Die Patientin
- Fehlerverursacher/Fehlerverursacherin
WICHTIGE FRAGE: Nenne mögliche Emotionen beim second victim
- Schuld
- Versagen
- Einsamkeit
- Scham
- Reue
- Wut
- Inkompetenz
- Sebstzweifel
- Unsicherheit
- Frustration
- Isolation
Nenne die Rangliste der 10 Hot-Spots. Welche Kritischen Ereignisse kommen am häufigsten vor?
- Fehler beim Richten von Medikamenten
- Verabreichung an den falschen Pat.
- Falsche Dosierung aufgrund Rechenfehler
- Schlechte LEsbarkeit von Verordnungen
- Mangelnde/fehlende Info's über Medikamente bei/nach Austritt
- Übertragungsfehler
- Mangelnde/fehlende Dokumentation von Ergebnissen/Anwendungen/Zeitpunkt der Behandlung
- Verabreichung vergessen
- Probleme bei der Einhaltung der Händedesinfektion
- Ungenügende/fehlende Kommunikation des aktuellen Standes und der noch ausstehenden Tätigkeit (Übergabe/Rapport)
Nenne mögliche Bedürfnisse von Mitarbeitern nach einem Fehler.
- Kurze Auszeit von klinischer Tätigkeit, sich sammeln
- Möglichkeit des Gesprächs mit Kollegen
- Bestätigung der fachlichen Kompetenz
- Bestätigung der (klinischen) Entscheidungen
- Bekräftigung des Selbstwertgefühls.
Wodurch werde die Fehlerentstehungen in den Spitälern begünstigt? WICHTIGE FRAGE!
- Höherer Arbeitsanfall
- Zu wenig Personal
- Verwechslung der Medikamente (b/d Verpackung)
Was ist wichtig wenn ein Fehler geschehen ist? Wie sehen vier Schritte aus, was nun geschehen muss.
- nicht Beschuldigen/Fehler als Fehler wahrnehmen --> nicht schönreden
- Analyse der Ursachen
- Standart erarbeiten evtl. ändern
- neuer Standard einführen, Kontrolle der Einführung und Resultat evaluieren.
Nenne Faktoren, welche den konstruktiven Umgang nach begangenen Fehlern fördern.
- Sanktionsverzicht
- Achtung vor Fehlereingeständnissen
- Wertschätzung im Kollegenkreis
- Anonymität der Fehlermeldungen
- Offenheit für Fehler
- Systemische Betrachtung
- Das Bewusstsein, dass dauernd Fehler gemacht werden.
Nenne Faktoren, welche den konstruktiven Umgang nach begangenen Fehlern hemmen.
- Ausgeprägte Hierarchie
- Angst zu versagen
- Das Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche
- Der Anspruch perfekt zu sein
- Angst vor Haftung
- Illusion, gut ausgebildete Kräfte machen keine Fehler
- Furcht vor Kollegen
- Angst vor Sanktionen
Nenne Präventionsmassnahmen bei Fehlern.
- Medikamente selber richten & verabreichen
- Pat. in Behandlungsprozess miteinbeziehen
Nenne das Vorgehen bei einem Zwischenfall vom begehen des Fehlers bis zum Ausfüllen des CIRS.
- Bewahrung vor weiterem Schaden, Ausmass möglicher Folgen einschätzen
- Beobachten/Überwachen von Pat.
- Informeren von:
- Arzt
- Berufsbildnerin
- Patient (Nur Zwischenfälle welche Tatsächlich Auswirkung auf Pat. haben können)
- Wann: So rasch als möglich, inner 24h
- Wie: Mitfühlend und ehrlich
- Was: Nur Fakten, bedauern ausdrücken, Aufzeigen was in der Institution aus dem Fehler gelernt wird
- Wo: In ruhiger, privater Atmosphäre
- Wer: Verantwortliche Person oder eine andere Person aus dem Behandlungsteam
- Zwischenfall in Pflegedok. dokumentieren
- Reflexion
- CIRS Ausfüllen.
Definiere das CIRS.
Ein CIRS (Critical Incident Reporting System) im Gesundheitswesen ist die Sammlung und Analyse der strukturiert berichteten Fehler, Risikokonstellationen und unerwünschten Ergebnisse durch professionelle Beteiligte in der Pat.-Versorgung. Es dient der empirischen Fundierung des organisationsinternen Risikomanagements zum Zweck der Planung, Umsetzung und Evaluation von Strategien der Fehler- und Schadensvermeidung und kann so als Instrument mittelbar zur Erhöhung der Pat.-Sicherheit beitragen.
Nenne Rahmenbedingungen einer erfolgreichen CIRS - Erfassung.
- Vertrauen
- Anonymität
- Freiwilligkeit
- Motivation
- Einfachheit des Systems
- Kritisches Hinterfragen der Gründe geringerer Critical Incident Meldungen
Nenne "Stolpersteine" von Critical Incident - Erfassungen
- Missbrauch als Führungsinstrument
- nicht ernst nehmen von Meldungen
- keine Kommunikation über die Meldungen
- keine Massnahmen, keine Verbesserungen
- Vertrauensmissbrauch
Nenne den Ablauf einer CIRS Meldung von der "CIRS Erfassung" bis zur Evaluation.
- CIRS Erfassung
- Sichten durch CIRS - Verantwortliche
- Gruppieren von Fehlermeldungen
- Definieren von Schwerpunktthemen
- Planen von Massnahmen
- Kommunizieren von geplanten Massnahmen in den Teams
- Umsetzung der Massnahmen durch die Mitarbeitenden
- Evaluation der eingeleiteten Massnahmen
- Evtl. weiterleiten an das CIRS - Netwerk --> CIRRNET
Nenne mögliche verschiedene Formen einer Pflegevisite.
- Pflegevisite zur Unterstützung der Patientenpartizipation
- Pflegevisite als Rapport bzw. Dienstübergabe mit dem Patienten
- Pflegevisite als Führungsinstrument der Pflegedienstleitung
- Pflegevisite als Instrument der Qualitätsentwicklung, -verbesserung oder -kontrolle.
Was ist eine Pflegevisite?
Die Pflegevisite ist ein regelmässiger Besuch bei und ein Gespräch mit dem Patienten über seinen Pflegeprozesse und verfolgt das Ziel der Patientenpartizipation. (Partizipation = Teilhaben)
Wie charakterisiert Rogers die Haltung der Pflegenden?
- Empfindsames, einfühlendes Verstehen-Wollen
- Die Respektvolle Annahme, dass die Klientin die hinlängliche Fähigkeit hat, konstruktiv mit all jenen Aspekten ihres Lebens fertig zu werden, die ihr zu Bewusstsein gelange
- Echtheit & Kongruenz der Beratungsperson
