ENDOKRINOLOGIE

• Hyperglykämie > 35 mmol/l

• Hyperosmolarität > 320 mOsmol/kg

• Keine Azidose

• Keine oder nur geringe Ketonurie

Klinik

• Polyurie, Polydipsie

• Müdigkeit, Lethargie

• Exsikkose, Niereninsuffizienz

• Bewusstseinstrübung bis Koma

--> Entwicklung über Tage bis Wochen

Insulin dockt an die Rezeptoren...

Insulin hat auch anabole Effekte, die Glucose die in die Zelle ....Protein- Fett- Glykogen-Speocher, Wachstum und Geneexpression

Definition

1. Hyperglycämie > 15 mmol / l

2. Metabolische Azidose pH < 7.20, Bicarbonat < 15 mmol / l

3. Ketonkörper im Urin / Serum positiv

Komplexe, schwere metabolische Entgleisung von Glukose-, Fett- und Proteinstoffwechsel

Klinik

• Inappetenz, Nausea,Erbrechen

• Polyurie inkl. Nykturie, Polydipsie,

Gewichtsverlust

• Adynamie, Muskelschwäche, -krämpfe

• Hypotonie, Oligurie

• Pseudoperitonitis diabetica (unklares

Abdomen)

• Kussmaul‘sche Atmung, Acetongeruch

• Verwirrtheit, Somnolenz, Koma (10%)

• Sehstörungen

-->  Entwicklung über Stunden bis Tage !

• Hypotonie / Schock

• Rhythmusstörungen

• ARDS

• Thrombosen (TVT, Myokardinfarkt, CVI,

Mesenterialinfarkt)

• Lungenembolie

• Hirnoedem (insbesondere bei zu rascher

Korrektur)

• Gesteigerte Infektneigung

Ursachen

• Diabetes mellitus Typ 1

• 25 % Erstmanifestation

• Bekannte Typ 1-Diabetiker: fehlende Insulinzufuhr, akute Erkrankung

• 35-50 % begleitende Infektionen (Harnwege, Respirationstrakt)

• Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, CVI, Mesenterialinfarkt)

8.5. Therapie

• Flüssigkeitsersatz

• Insulintherapie

• Elektrolytersatz

• Evt. Azidosekorrektur

8.6. Flüssigkeitsersatz

NaCl 0.9%

• Stunde 1 Liter

• 2.-7. Stunde 3 Liter

• nach der 8. Stunde 1 Liter/5h

Glukoseinfusion bei BZ <15mmol/l

• Glc 5% 1 Liter/5h

Intensivstation

• initialer Bolus (kurzwirksames Insulin): 0.15-0.2 E/kg KG i.v.

• dann Insulininfusion (Perfusor) 0.1 E/kg KG/h i.v.

Normalstation/ambulant

• Kurzwirksames Insulin 0.1 E/kg KG/h s.c.

• Evtl. Basisinsulin

• Abfall der Glukose um 4-5 mmol/l pro Stunde anstreben

• Ziel-BZ zunächst um 10-15mmol/l

• 2-stdl. BZ- und Elektrolyt-Kontrolle

• Gefahr der Hypokaliämie durch Insulinwirkung und Azidosekorrektur

• Frühzeitiger Kaliumersatz (anhand Serumkalium und initialem pH)

• 1-2 –stdl. Kaliumkontrolle

• Bicarbonatzufuhr nur bei schwerer Azidose (pH <6.9)

• 0.1x KG x BE = mmol NaBic 8.4%

• Phosphatsubstitution (bei Ph <0.3-0.5mmol/l)

Weitere Massnahmen

Thromboseprophylaxe

• Neigung zu thrombembolischen Komplikationen durch Dehydratation

Antibiotika

• Intensive Fokussuche

• Grosszügige Indikationsstellung

Osmolarität = 2xNa + Harnstoff + Glucose = Osm/kg 

Verwirrtheit

Bewusstseinseintrübung

Kaltschweissigkeit

Koma beim (Nicht-) Diabetiker

-_> dran denken + sofort BZ messen !

• Rasch wirkende Kohlenhydrate zuführen: Traubenzucker, Orangensaft etc. und

• Zusätzlich länger wirkende Kohlenhydrate (Brot, Farmerstengel, Darvida)

• Glucose 20%, 40% oder 50% 50-100ml i.v.

• Glucagon 1 Amp. (= 1mg) i.m.

• BAQSIMI (3mg Glucagon nasal)

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Achtung: Rezidivierende Hypoglykämien durch Sulfonylharnstoffe

• 1000ml Glc 10 % über 6 Std. i.v.

• Überwachung 24-48 Std.

Klinik

• Inappetenz, Nausea,Erbrechen

• Polyurie inkl. Nykturie, Polydipsie,

Gewichtsverlust

• Adynamie, Muskelschwäche, -krämpfe

• Hypotonie, Oligurie

• Pseudoperitonitis diabetica (unklares Abdomen)

• Kussmaul‘sche Atmung, Acetongeruch

• Verwirrtheit, Somnolenz, Koma (10%)

• Sehstörungen

-->  Entwicklung über Stunden bis Tage !

Wenn man insulin gibt, Kalium muss rasch auch substituiert werden ... Physiologie ?

Die alkoholische Ketoazidose ist eine metabolische Komplikation beim Zusammentreffen von Alkoholmissbrauch und Hungerzuständen, die durch eine Hyperketonämie und eine metabolische Azidose mit Anionenlücke ohne relevante Hyperglykämie charakterisiert ist.

Die alkoholische Ketoazidose verursacht Übelkeit, Erbrechen und abdominelle Schmerzen. Die Diagnose wird mit Hilfe der Anamnese und dem Nachweis einer Ketoazidose ohne Hyperglykämie gestellt. Die Behandlung besteht aus der Infusion von Kochsalz und Dextrose.

Alkohol reduziert die hepatische Glukoneogenese und führt zu verminderter Insulinsekretion, erhöhter Lipolyse, eingeschränktem Shunt von Fettsäuren zu den Mitochondrien, Fettsäureoxidation und daraus folgend zur Ketogenese, was zu einer metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke führt. Wachstumshormon, Epinephrin, Cortisol und Glucagon sind alle erhöht. Die Plasmaglukosewerte sind für gewöhnlich niedrig, gelegentlich sieht man aber auch eine geringgradige Hyperglykämie.

• Intravenöses Thiamin und andere Vitamine sowie Magnesium

• Intravenöse 5%ige Dextrose in 0,9%iger Kochsalzlösung

Die Patienten erhalten zunächst Thiamin 100 mg IV, um die Entwicklung von Wernicke-Enzephalopathie oder Korsakoff-Psychose zu verhindern. Dann wird eine IIV Infusion von 5% Dextrose in 0,9% Kochsalzlösung gegeben. Den initialen IV Flüssigkeiten sollten wasserlösliche Vitamine und Magnesium mit Kaliumsupplementierung nach Bedarf hinzugefügt werden.

• Metabolische Azidose mit großer Anionenlücke

• Ketonämie und Ketonurie

• Hypokaliämie

• Hypomagnesiämie

• Hypophosphatämie

• autokrin

• autokrin

o z.B. TSH bindet an Hypophysenzelle und hemmt

TSH-Sekretion

TSH-Sekretion

• parakrin

• parakrin

o Testosteron - Leydigzellen im Hoden binden an

Sertoli-Zellen -> Spermienproduktion

Sertoli-Zellen -> Spermienproduktion

• endokrin

o Insulin wird im Pankreas gebildet -> Abgabe ins

Blut -> bindet an Rezeptoren in Muskel-

,

Fettzellen, etc

• Membran-assoziierte oder intrazelluläre Rezeptoren

• negative / positive Feedbackregulation

• direkte / indirekte Feedbackregulation

• Wenig T3 und T4 um Blut -> Hypothalamus registriert das

-> TRH Ausschüttung (Info an Hypophyse) -> TSH

Ausschüttung -> Schilddrüse produziert vermehrt T3 und

T4

• umgekehter Regelkreis auch möglich wenn zu viel T3 und T4 vorhanden sind

-> indirektes Feedback da mehrere Organe involviert sind

• Partielle Hypophyseninsuffizienz

• Ausfall von einzelnen HVL-Funktionen (z.B. GH u./od. LH/FSH)

• HHL-Insuffizienz (Diabetes insipidus centralis)

• Panhypopituitarismus

• Ausfall aller Hypophysen-Funktionen (HVL inkl. HHL)

1.1. Ursachen

• Hypophysentumor

o Hormoninaktives (Makro-)Adenom

o Hormonproduzierende Tumoren (z.B. Prolaktinom, Akromegalie)

• Nach Hypophysenoperation

• Hypophysenapoplexie (z.B. postpartal)

• Hypothalamische, supraselläre Tumoren (z.B. Kraniopharyngeom)

• Metastasen, Sarkoidose, Tuberkulose, nach Radiotherapie

Ausfall von:

• ACTH → Nebenierenrindeninsuffizienz

• TSH → Hypothyreose

• LH/FSH → Hypogonadismus

• GH → Wachstumshormonmangel

• ADH → Diabetes insipidus centralis

• Glukokortikoide (Hydrocortison®)

• L-Thyroxin (Eltroxin®, Euthyrox®)

• Sexualhormone: Oestrogen/Gestagen-

Präparate, Testosteron i.m. oder transdermal

• Wachstumshormon s.c.(z.B. Norditropin®,

Genotropin®, ect.)

• ADH (Desmopressin=Minirin®)

Frau:

• Galaktorrhoe

Mann:

• Hypogonadotroper Hypogonadismus: Amenorrhoe/Oligomenorrhoe, Unfruchtbarkeit (Oestrogenmangel)

• Selten Galaktorrhoe

• Hypogonadotroper Hypogonadismus: Libido- und Potenzminderung, Unfruchtbarkeit (Testosteronmangel)

• Lokale Symptome: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle, Hirnnervenkompression

• Erhöhtes Prolactin (cave: «Stress-anfällig»)

Therapie: medikamentös (Dopamin-Agonisten), chrirugisch, Rx

• Vergrösserung der Hände/Füsse

• CTS, Arthralgien und Arthrosen der grossen

Gelenke

• Vergröberung der Gesichtszüge (Wachstum

von Ober- und Unterkiefer, Nase, Zunge,

Lippen)

• Verdickte, fettige Haut, vermehrtes Schwitzen,

Akne

• Diabetes

• Wasserretention, Gewichtszunahme

• Lokale Symptome: Kopfschmerzen,

Gesichtsfeldeinschränkungen

• Erhöhtes IGF-1

• Glukose-Suppressionstest: Hemmung der GH-

Sekretion durch Hyperglykämie

• Bildgebung (MRI)

• Operation: wenn mgl. transnasosphenoidal

• Medikamentös (Hemmung der GH-Sekretion):

Somatostatin-Analoga (Octreotid)

Dopaminagonisten (Bromocriptin), evt

Kombination mit GH Rezeptor-Antagonist

• Radiotherapie

• Zuviel ADH

• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

• Zuwenig ADH

• Diabetes insipidus Centralis

• Produktion im Hypothalamus

• Speicherung im HHL

• Sezernierung durch Regulation Osmorez. Hypothalamus, Barorez. Re Vorhof, Aortenbogen

• NNI  ADH- Stimulation

• Hypercortisolismus: ADH-Sekretion↓

è Kopplung an V2 Rez. Sammelrohr

è Vermehrte H2O- Rückresorption aus dem Sammelrohr

è Osmo im Serum↓, Urin-Osmo↑

è In höherer Konzentration: Vasokonstriktion (V1 Rez.)

• bei akuter Erkrankung, Infekten

• paraneoplastisch

• Cortisol-Mangel

• Therapie: Volumenzufuhr Reduzieren

• Polyurie (Nykturie !)

• Polydipsie

• Durst

• Exsikkose, Minusbilanz trotz hoher Einfuhr

• Plasmaosmolalität und Hkt ↑,

Hypernatriämie

• spez. Gewicht im Urin und Urinosmolalität ↓

• Sekundär

o Nach Hypophysenoperation

o Nach Radiotherapie

o Trauma, Tumor, Metastase

o Infektiös (z.B. Tbc)

o Sarkoidose

Ursachen

• Idiopathisch

Therapie

Rehydratation, Minirin® (ADH-Analogon)

• Seltene Differentialdiagnose des

Komas

• bei Totalausfall der Hypophyse

Ursachen

• vorbestehende chron.

Hypophyseninsuffizienz + Trigger

• Blutung in einen Hypophysentumor

• Hypophysenapoplexie

• selten: Infektionen,

Autoimmunhypophysitis,

Metastasen, Granulome

• postoperativ