WS25/26 Klinische

systematische Ordnung nach festen Regeln

methode der klassifizierung, schafft Hierarchie

gruppen mit gemeinsamen merkmalen

a.k.a Krankheitslehre

• versuch eindeutige & logische Unter/ Neben/ Überordnung beschriebener Krankheiten nach einheitl. Gesichtsppunkten
• Ziel: Schaffung logisches & vollständiges System von störungen (um heoretische erklärung für Störungen zu finden)

• nachvikkzuebare & reliable Ableitung von Diagnosen
• Differentialdiagnostik
• Erhöhung der Ökonomie von Diagnostik & Therapie 
• Verbesserung der kollegialen Kommunikation über psychische Störungen in Forschung/ Therapie -> liefert arbeitspunkt/ erste ideen wohin es geht/ verständnis zwischen therapeut*innen
• verieinfachung versicherungsrechtlicher/ juristischer/ abrechnungstechnicsher Belange
• Ermöglichung Entw. von Screening- & Diagnoseverfahren
• Lehr- & didaktische Zwecke (Ausbildung & Patientenaufklärung) Diagnosen vermitteln und erklärbar machen

• geringer Reliabilität der Diagnosen
• keine Übereinstimmung zwischen "Schulen", Institutionen, Ländern
• Regelwerk war eine "Kunst" nur Psychater*innen konnten dieses anwenden/ verstehen
• keine prognostische, therapeutische Validität (Prognose Einfluss der Behandlung gering)
• hohe Stimatisierungsgefahr
• breiter Interpretationsspielraum in der Terminologie 
• BAsierend auf ungeprüfte theoretische annahmen

idealtypisches (nosologisches) Klassifikationssystem

• konsistente, eindeutige, logische Prdnung von Krankheiten nach Gesichtspunkten
• vollständige Berücksichtung aller vorkommenden Phänomene, Faktoren
• Differenzierung basierend auf objektive Erscheinungen sowie ätiologische Ursachen

=> bei psychischen störungen nicht umsetzbar

Deskriptives Klassifikationssystem

• basierend auf subjektiv-verbalen Informationen, Beobachtung, Beurteilung
• Explizite kriterien bzgl. notw. & hinreichender Bedingungen, um Zeichen Beschwerden/ Auffälligkeiten/ Befunde den Stellenwert eines Symptoms zuzuordnen

1. Beschwerden, Klagen, Verhaltensweisen (physiologisch, mototrisch, sozial, kognitiv, affektiv)
2. Symptome/ Befunde (ausgewählte spezifisch & explizit definierte Aspekte)
3. syndrom (überzufällig häufige, theoretisch & empirisch sinnvolle Symptomkombination)
4. Diagnose - Störung/ Krankheit (Einbeziehung von Zusatzkriterien e.g. beginn, verlauf, ausschlusskriterien)

• explizite deskriptive kriterein 
• eindeutige nomenklatur
• für alle "schulen" verindlich 
• Neutralität in Hinblick auf ätiologische Theorien
•  Standardisierung (algorithmische Operationalisierung) diagnostischer Entscheidungen
• Multiaxiale Struktur
• Komorbiditätsprinzip: Kombination verschiedener psychischer Störungen möglich

diagnostic and statictical manual of mental disorders

• herausgeber: american psychiatric associaion (APA)
• goldstandard in Forschung
• REvision durch Expertengremien, basierend auf "Field Trials" (oftmals Meinungen/ eigene Interessen involviert)
• viel genauer als ICD

zurzeit gültig: DSM-5 (2013)

• Figur, Körpergewicht übermäßigen Einfluss auf Selbstwertung 
• nicht ausschließl. im Verlauf von Episoden Anrexia Nervosa

durchschnittlich mind. 1/ Woche, über Zeitraum 3 Monate:

• wiederholte Episoden von Essanfällen
  • Verzehr erheblich größeren als nonrmal Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum
  • Gefühl Kontrolle über Essverhaltne zu verlieren (aufhören, Art, Menge)
• wdh. Anwendung unangemessener kompensatorischen MAßnahmen um Gewichtszunahme entgegenzusteuern 
  • selbstinduziertes Erbrechen
  • Missbrauch Laxanzien/ Diruetika/ andere MEds
  • Fasten 
  • übermäßige körperl. Bewegung

• Symptome ursache klinisch bedeutsames LEid/ beeinträchtigungen in sozialen/ beruflichen/ anderen wichtigen Funktionsbereichen
• Symptome nicht Folge physiologische Wirkung einer Subanz/ eines medizinischen Krankheitsfaktros
• Auftreten Episode Major Deprresion darf nicht besser durch Schizoaffektive Störung/ Schizophrenie/ Schizophrenieforme Störung/ Wahnhafte Störung/ andere Störung aus Schizophrenie-Spektrum/ Psychotische Störung erklärt werden
• es bestanden niemals manische/ hypomane Phasen

mind. 5 der folgenden Symptome (Änderung gegenüber vorher bestehendem Funktionsnveau), während derselben 2 Wochen Periode:

1 oder 2 müssen enthaltne sein:

1. Depressive Verstimmung für die meiste Zeit des Tages an fast allen Tagen (traurig, leer, hoffnungslos)
2. Deutl. vermindertes Intersse/ Freude an (fast) allen Aktivitäten, an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages
3. Deutl. Gewichtsverlust ohne Diät/ Gewichtszunahme, verminderter/ gesteigerter Appetit an fast allen Tagen
4. Insomnie/ Hypersomnie an fast allen Tagen
5. Psychomotorische Unruhe/ Verlangsamung an fast allen Tagen (durch andere beobachtbar, nicht nur subjektives Gefühl)
6. Müdigkeit/ energieverlust an fast allen Tagen
7. Gefühle Wertlosigkeit, übermäßige/ unangemessene Schuldgefühle an fast allen TAgen (kann wahnhaftes Ausmaß haben, nicht nur Schuld wegen des Krankseins)
8. Verminderte Fähigkeit zu denken/ sich zu konzentrieren, verringerte Entschiedungsfähigkeit an fast allen Tagen
9. Wiederkehrende Gedanken an den Tod (nicht nur Angst vor Sterben)/ Wiederkehrende Suizidvorstlelungen ohne genauen Plan, tatsächlicher Suizidversuch/ genaue Planung

International Classification of Diseases

• Herausgeber: WHO
• ungeeignet für Forschung (da vage) aber notw. für Gesundheitssysteme
• International verbindlich für Gesundheitssysteme 
• in DE: ICD-DIagnose Voraussetzung für Abrechnung med./ psychotherapeutischer Leistungen mit gesetzl. Krankenkassen
• Kodierung für alle Erkrankungen 
  • Kapitel F: psychische & Verhalensstörungen (daher F-Diagnose)

Zurzeit (noch) aktuell in der Praxis verwendet: ICD-10

• A + B: bestimmte infektiöse & parasitäre Krnakheiten 
• F: psychische & verhaltensstörungen 
• J: KRankheiten des Atmungssystems
• O: SChwangerschaft, Geburt, Wochenbett
• Z: FAktoren, die Gesundheitszustand beeinflussen & zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen 

Internationale statistische klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 

verabschiedet MAi 2019, offiziell Januar 2022, finales Einführungsdatum im klin. Betrieb noch unklar

• Digitalisierung: Kodiertool, Informations-/ Trainingsmaterial 
• Neue Störungsbilder: u.a. Gaming Disorder, Zwanghaftes Sexualverhalten, komplexe PTBS, prolongierte Trauer
• Neues Konzept von Persönlichkeitsstörungen: schweregrad beeinträchtigung im Funktionsniveau, maladaptive Persönlichkeitstraits
• Chapter 6/ F: inhalt./ strukturelle Annäherung an DSM 5
• praktikalitätsanspruch
• störungen werden guidelineartig beschrieben 
• Störungsdarstellungen werden weicher formuliert, Evidenzbasierung wo möglich (Cut Offs, Zeitvorraussetzungen)
• STammdiagnosen + Specifier zur Präszisierung der Ausprägung & Symptomatik

• Kategoriale vs. dimensionale Ansätze
• Diagnosen sind kultur- & kontextspezifisch 
• Revisionsprozesse folgen nicht nur rationalen Prinzipien
• Zu starke Ausdifferenzierung der Diagnosen 
• Diagnosen sind stigmatisierend
• STörungen sind keine realen Entitäten, sondern soziale Konstrukte -> änderung

• Kritik: Klassifikationssysteme nehmen künstliche Dichotomisierung vor, dimensionale Sichtweise von Symptomen ist besser
• Gegenargument: erst ab bestimmten Schweregrad sind Symptome beeinträchtigend

Kritik:

• Who fast ausschließlich. westl. studien, außerdem hauptsächlich alte weiße Männer
• Diagnosen nicht gleichermaßen gültig für nicht-westl. Gesellschaften -> ICD Berücksichtigung kulturspezif. Phänomene
• Diagnosen unterliegen gesellschaftl. Entw. (DIS, Homosexualität)

ist es hilfreich? zurückkommen zu größeren Diagnosen? klinischer Nutzen stark ausdifferenzierte Diagnosen?

• v.a. bei Persönlichkeitsstörungen
• aber patienten suchen oftmals auch namen/ erklärung / zugehörigkeit

• Behandlung aufgrund vo Veränderungen 
• Einteilung Patient*innen nach Domänen & was behandelt werden muss -> nicht nach label => was sind ursachen & wie kann man diese Mechanismen addressieren
• Problem: Forschung benötigt große Gruppen, Domänen eventuell willkürlich (e.g. wegfallen Emotionsregulation)

Domänen:

• Negative Valenz
• Positive Valenz
• Kognitiv
• Sozial
• Erregung & Regulation

• wo sind problemfelder/ symptome? können diese in größere Faktoren geclustert werden?
• überordnugn: genereller schwerheitsgrad psyhische störung
  • externalisierende/ internalisierende bereiche
    • subfaktorne
      • syndrome, dimensionale syndrome 
        • traits, symptome
          • disorders

• Verbesserung Reliabilität bei Diagnosestellung
• stützt Entw. effektiver störungspezifischer Therapien
• aus ihr therapeutische Konsequenzen ableitbar
• Abrehcnung mit Krankenkassen erfordert Diagnose 
• Behandlungsökonomie, Kommunikation Patient*innen, Zusammenarbeit & Forschung

• unterschiedl. Fragetechniken führen zu unterschiedl. Informationen, unterschiedl. Behandler*innen unterschiedl. Ergebnisse => Informationsvarianz 
• Interpretation gleicher Info kann bei Expert*inen variieren, wenn keine klaren Vorgaben vorliegen => Beobachtungs/ Interpretationsvarianz

=> Lösung: Strukturierung & Formalisierung

• Vorgaben (bei Fragen, Reihenfolgen, Sprungregeln, Kodierschema, Auswertungsalgorithmus)
• Spielraum -> Zusatfragen, ergänzende Exploration, klinischer Beurteilungsspielraum (bspw. Gefühl Aussagen falsch)
• Vorraussetzunge e.g. KEnntnis de DSM-Manuals, Klinisch-psychologische Erfahrung, Training
• Antworten nicht gleich Kriterium, kann auch Ausschlusskriterium sein 
• solange fragen bis eindeutige antwort

• SKID-CV (dsm-5 störungen, klinische version)
• SKID-PD (dsm-5 störungen, persönlichkeitsstörungen)
• DIPS (diagnostisches interview bei psychischen störungen)
• Mini-DIPS (Diagnostisches kurz-interview bei psychischen störungen)
• Kinder-DIPS (diagnostisches interview bei psychischen störungen im kindes- & jugendalter)

• höchste stufe der formalisierung 
• alle fragen sind vorgegeben
• beurteilungsmaßstab: antwort der patient*innen (klin. entscheidung nur in Ausnahmefällen)
• Vorteil: einsatzu durch trainierte Laien mögl.

Bsp:

1. DIS (national institues of mental health diagnostic interview schedule)
2. CIDI (composite international diagnostic interview)

Beschäftigung mit räumliche/ zeitliche Verteilung + den Determinanten von Gesundheit, Krankheit, Beeinträchtigungen, Mortalität in definierten Populationen

Untersuchung Verlauf/ Ursachen/ Risiko/ Auslösefaktoren psychischer Störungen

Quellpooulaion: hieraus wird STichprobe gezogen

Zielpopulation: population über die Aussage getroffen werden soll, im idealfall identisch, passen die beiden populationen zusammen/ sind die sich ähnl.?

1. Epidemiologie immer auf spezif. Populationen & entsprechende Stichprobendesigns bezogen
2. epidemiologie beruht auf Falldefinitionen, die nicht deckungsgleich mit klinischen diagnosen sein müssen
3. Epidemiologie benutzt genau definierte epidemiologishce Maße, die nur den spezifizierten Gültigkeitsbereich haben (bspw. Lebenszeitprävalenz, Punktprävalenz)

• Depressive Syndrome (ICD-10) Lebenszeit-Prävalenz: 22%
• unipolare deppressive Störungen (DSM-IV) lebenszeit-prävalenz: 17%
• 12-Monats-Prävalenz (DSM-IV): 11%
• 1-Monats-Prävalenz (DSM-IV): 6%

häufigkeit einer störung (=anteil der fälle in definierter population)

• Punktprävalenz: häufigkeit an bestimmten Stichtag 
• 12-Monats-Prävalenz: Häufigkeit für das vergangene Jahr
•  Lebenszeitprävalenz: Häufigkeit für die gesamte Lebensspanne
•  Wahre Prävalenz: Häufigkeit in Allgemeinbevölkerung vs.
• Behandlungsprävalenz: Häufigkeit in einer Population, die in Kontakt mit Behandlungseinrichtung steht

Risiko für die Entwicklung einer psychischen Störung, projiziert auf die gesamte Lebensdauer (Maximalalter oft 65, teilweise 79 Jahre)

Häufigkeit des Neuauftretens einer Störung innerhalb eines bestimmten Zeitraums