Psychologie Prüfung

Die Frage immer wieder wiederholen und umformulieren, bei vermehrtem Nicht-Beantworten fragen, warum Pat. die Frage nicht beantwortet.

Hier ist eine genaue Verhaltensanalyse zu erheben und die aktuelle Suizidalität abzuklären. Ein weiterer Risikofaktor sind Suizide im Familienkreis, bei Verwandten, Partnern, Bekannten und gegebenenfalls idealisierten Personen

Wichtig ist auch die Intention (wollte Pat. nicht mehr leben oder Aufmerksamkeit?)

Genau überprüfen, ob das Setting passend/indiziert ist

Eine Behandlung ist außerdem nur möglich, wenn eine Diagnose gestellt werden kann
 

Hier muss geklärt werden, wie Pat. gegebenenfalls einen Selbsttötungsversuch unternehmen würde und welche Vorbereitungen er schon getroffen hat. Offenes Thematisieren von Selbsttötungsfantasien oder -plänen wirkt immer entlastend und nicht etwa suizidanstoßend!
Wenn Pat. die Auffassung äußert, dass es überhaupt keinen Sinn hat, wenn das Leben weitergeht, so bedarf dies konkreter Maßnahmen. Lebensversprechen /-vertrag. Hierbei ist Pat. auf die Fürsorgepflicht und das Vorgehen bei akuter Suizidalität hinzuweisen. Solche Kontrakte führen dann häufig dazu, dass das Thema Selbstmord im Verlaufe der therapeutischen Sitzungen in dem Ausmaß an Bedeutsamkeit verliert, in dem andere Ziele an Bedeutung gewinnen.

Bei akut suizidgefährdeten Pat. muss man als T. eine klar direktive Rolle einnehmen und die Verantwortung für konkrete Handlungen analog zu ethischen und rechtlichen Standards übernehmen (siehe APA, 2002; BDP, 1999). Ist T. der Meinung, dass die Situation möglicherweise gefährlich werden könnte, so sind konkrete Interventionen erforderlich. Für den Umgang mit Suizid-Absichten und Suizid-Versuchen gibt es keine Patentrezepte. Die Maßnahmen können von einer Vermittlung an entsprechende Notfalleinrichtungen (Krisenzentrum, Arzt, Klinik etc.) bei telefonischem Kontakt mit Pat. oder bei persönlichem Kontakt die Verständigung des Notarztes und einer sofortigen Klinikeinweisung bis hin zu einem Vertrag mit dem Pat. reichen, dass er selbst den Therapeuten oder einen Rettungsdienst anruft, wenn er in Gefahr kommt, sich möglicherweise etwas anzutun.
 

Falls Pat. hochgradig suizidal und nicht absprachefähig erscheint und die Therapiestunde suizidal verlässt, ist T. gesetzlich im Rahmen der Fürsorgepflicht gezwungen, die Polizei und den Sozialpsychiatrischen Dienst einzuschalten. Eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung hebt die Schweigepflicht von T. auf.

Merkmale nach Shneidman (1987/dt. 1988), die auf ein hohes Selbstmordrisiko hindeuten können:

• Unerträglicher psychischer Schmerz: Die betroffene Person erlebt die Situation als nicht länger tolerierbar und versucht diesem Schmerz durch Selbstmord zu entkommen
• Frustrierte psychische Bedürfnisse
• Selbstmord als Problemlöseversuch
• Selbstmord als Versuch, das Bewusstsein und Denken zu beenden
• Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit
• Einschränkung von Handlungsmöglichkeiten: Personen mit Suizidabsichten sehen oft nur zwei extreme Alternativen, nämlich (a) eine vollständige Lösung ihres Problems oder (b) den Selbstmord;
• Ambivalenz: Für den suizidgefährdeten Menschen ist die allgemein menschliche Ambivalenz gegenüber Dingen oder Menschen eine Sache von Leben und Tod; die Person mit Selbstmordabsichten kann diese Ambivalenz nur schwer ertragen und sieht im Selbstmord eine Möglichkeit für eine (endgültige) Lösung dieser Verunsicherung.
• Mitteilung einer Suizid-Absicht: Rund 80 % aller Selbstmörder geben der Familie oder Freunden mehr oder weniger deutliche Hinweise (verbal, situational, verhaltensmäßig) über ihre Absichten;
• Vorbereitung des »Abgangs«: Gemeint sind damit unwiderrufliche Schritte in Richtung auf den Suizid (z. B. Aufgabe des Berufs, Verschenken persönlicher Dinge, Verlassen der Familie).

Liegt eines oder mehrere dieser Merkmale vor, können eindeutige Fragen zu Suizidgedanken, -vorstellungen, -gründen und -vorbereitungen zur Suizidabklärung helfen.

Beispielfragen: Beschäftigen Sie sich bewusst mit einem Suizid oder drängen sich solche Gedanken auf, auch wenn Sie es gar nicht wollen (passiv sich aufdrängende Gedanken sind gefährlicher!)? Haben Sie jetzt oder in der Vergangenheit konkrete Vorbereitungen getroffen? Welche Gründe gibt es für Ihren Suizidentschluss? Wie genau würden Sie es tun?

Psychoedukation zur Sinnhaftigkeit von Rollenspielen. Auch hier kann zur Motivationsförderung eine erneute Klärung der Therapieziele und Werte sinnhaft sein. Ansonsten kann Pat. nach Befürchtungen und Ängsten befragt werden und was er damit versucht zu vermeiden. Auch kann gefragt werden, was Pat. braucht, um sich auf das Rollenspiel einlassen zu können.
Generell ist es wichtig, bereits zu Beginn der Therapie eine »Schauspiel-offene«, fehlerfreundliche Atmosphäre zu schaffen. Beispielsweise kann T. bereits in den ersten Sitzungen zu kleineren Verhaltensdemonstrationen im Rahmen der Exploration auffordern (»Sie meinen, Sie haben Ihrer Schwester gegenüber komisch reagiert? Zeigen Sie mir das doch mal etwas genauer «).
Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund ratsam, dass eine möglichst natürliche Verhaltensweise des Patienten die Validität des Rollenspiels erhöht, mit einem größeren Lerngewinn beim Aufbau neuer Kompetenzen einhergeht und eine effektivere Übertragung des Verhaltens in den realen Kontext ermöglicht.
Hier kann bisher Erreichtes zur Verstärkung erwähnt werden.
Generell gilt, dass Pat. bei nicht überwindbaren Widerständen nicht gegen ihre Motivation zu Rollenspielen überredet oder gezwungen werden sollten.

T. steht zunächst vor der Aufgabe, zu beurteilen, ob für den Klienten oder eine andere Person eine unmittelbare Gefahr besteht. Falls nicht, sollte man eine eingehende Diskussion des Themas auf Beginn der nächsten Sitzung verschieben.

Ein wichtiger Aspekt im Umgang mit einer solchen Situation besteht darin, dass man als T. nochmals die Struktur des therapeutischen Settings verdeutlicht. Damit die Wahrscheinlichkeit solcher »Sprengsätze« in Zukunft verringert wird, ist eine pünktliche Beendigung der therapeutischen Sitzung hilfreich. Damit ist die Botschaft verbunden, dass es in der Verantwortung des Klienten liegt, die ihm wichtig erscheinenden Themen während der vereinbarten Therapiezeit anzusprechen. BSP.: „Ich kann gut nachvollziehen, dass das ein belastendes Thema für Sie sein muss. Ich bin sehr überrascht, dass Sie bis zum letzten Augenblick unserer Sitzung gewartet haben, um mir das mitzuteilen. Ich frage mich gerade, was Sie dazu veranlasst hat, mir das nicht früher mitzuteilen."

Hinweise von T. auf die Struktur des therapeutischen Prozesses haben folgende Funktionen:

• Sie machen den Klienten auf die Tatsache aufmerksam, dass nun nicht mehr ausreichend Zeit für eine adäquate Behandlung des Themas besteht, das er soeben angeschnitten hat.
• Sie erhöhen beim Klienten das Bewusstsein, dass er eine möglicherweise sehr wichtige Information zurückgehalten hat, der man im künftigen therapeutischen Verlauf unbedingt Aufmerksamkeit schenken muss.
• Sie stimulieren beim Klienten einen Prozess der Selbstreflexion darüber, welcher Zweck mit seinem Vorgehen verbunden war (z.B. „Testen" des Therapeuten, ob diesem hinsichtlich Kritik oder Ablehnung vertraut werden kann; Wunsch nach Verlängerung des therapeutischen Kontakts etc.)

Hier kann man erstmal die besondere Bedeutung bzw. Notwendigkeit der Teilnahme für eine Veränderung des Pat. betonen. Auch hier kann zur Motivationsförderung eine erneute Klärung der Therapieziele und Werte sinnvoll sein.

Möglich sind auch hier eventuelle Widerstände, die der Klärung bedürfen:
Es kann sich um Widerstand von Pat. handeln, bspw. zur Wahrung seiner Autonomie oder aus Angst vor Veränderung oder aufgrund mangelnder Motivation. Je nachdem eingehen auf den entsprechenden Widerstandsgrund z.B. Rückgabe der Verantwortung an Pat., ausreichende Psychoedukation, hohes Maß an Mitbeteiligung und Transparenz, Angebote machen, Arbeit an Zielvorstellungen etc. Es ist u. U. ratsam, dass der T. den Kontakt zur Partnerin des Pat. zunächst darauf beschränkt, dass er nur um ergänzende Informationen ersucht, wodurch sich u. U. inadäquate Befürchtungen hinsichtlich der therapeutischen Situation dadurch abbauen lassen, dass zunächst ein minimaler Kontakt hergestellt wird. Dies ähnelt der sogenannten „Fuß-in-die-Tür-Methode" (= erst Nachkommen ganz winziger Anforderungen von Seiten des Pat., die später erhöht werden).

Wenn man als T. mit Pat. konfrontiert ist, die Schwierigkeiten damit haben, Verantwortung zu übernehmen, so bieten sich u.a. zwei Möglichkeiten an: Zunächst ist es notwendig, dass man jeden auch noch so kleinen (auch fast trivialen) Ansatz der Selbstständigkeit und Selbstverantwortung des Klienten aufgreift und verstärkt. Paradoxerweise benutzt T. (kurzfristig) die anfängliche Abhängigkeit von Pat. von der Anerkennung des T. dazu, um (langfristig) die Autonomie aufseiten des Pat. zu unterstützen und zu fördern. Wenn etwa der Klient einmal die Initiative ergreift, wenn er einer Auffassung widerspricht (eingeschlossen derjenigen von T.) oder wenn es ihm gelingt, eine Veränderung in seiner Alltagsroutine vorzunehmen, so wird dies von T. besonders betont und als Ansatz für Autonomie und Selbstständigkeit gewertet.

Die Abhängigkeit von Pat. verlangt zunächst eine direktive Haltung vonseiten des T., wobei die Inhalte und Ziele des direktiven Vorgehens in der Erhöhung von Eigenverantwortung und Selbstvertrauen des Pat. bestehen. Wenn Pat. schrittweise selbst Verantwortung übernimmt, so blendet T. seine aktiv-direktive (allerdings auch schützende) Rolle wieder aus.

Eine weitere Strategie zur Erhöhung von Selbstverantwortung aufseiten der Pat. besteht darin, dass mit ihm zunächst relativ einfache Aufgaben vereinbart werden. Dies beinhaltet ein Abgehen von überhöhten Erwartungen und unrealistischen Anforderungen; eigene Initiativen vermitteln Pat. zumindest kleine Anfangserfolge und dadurch auch das Gefühl zunehmender Autonomie.

Spricht Pat. trotzdem auf die genannten Strategien nicht an, so sollte T. eine genaue funktionale Analyse der speziellen Muster abhängigen und passiven Verhaltens durchführen und besonders auf diejenigen Bedingungen achten, die dieses Verhalten aufrechterhalten. Ein wesentlicher Schritt besteht in der Prüfung motivationaler Bedingungen im Leben von Pat., die für solche Abhängigkeiten verantwortlich sein könnten.

• Es kann sich um ein Missverständnis handeln, z.B. könnte sich Pat. gemerkt haben, dass eine einmalige Aufgabenerledigung ausreiche.
• Die Aufgabe war Pat. nicht klar genug
• Es sind unvorhergesehene Ereignisse aufgetreten, die die Erledigung der Aufgabe erschwert oder verhindert haben, von denen aber nicht notwendigerweise angenommen werden muss, dass sie die Erledigung von Hausaufgaben unmöglich machen (z. B. ein Anruf einer Freundin).
• Pat. hat grundsätzlich Probleme mit Durchführung von Hausaufgaben, z.B. weil er sich durch den Begriff in Schulzeit versetzt fühlt, weil er prinzipiell außerhalb der Sitzungszeit nichts für die Therapie tun will oder weil Sinn der Aufgabe in Bezug auf Therapieziel unklar war (Änderung der Begrifflichkeit)
• Es kann sich um Widerstand von Pat. handeln, bspw. zur Wahrung seiner Autonomie oder aus Angst vor Veränderung oder als Folge von Wissens- und Informationsmängeln („Wer etwas tun soll, muss auch wissen wozu"), oder aufgrund mangelnder Motivation.

--> Je nachdem Eingehen auf den entsprechenden Widerstandsgrund, z.B. Rückgabe der Verantwortung an Pat., ausreichende Psychoedukation, hohes Maß an Mitbeteiligung und Transparenz, Angebote machen, Arbeit an Zielvorstellungen etc.

• Die Gründe für das Interesse erfragen
• Eine Antwort formulieren, welche die Therapiebeziehung nicht unnötig gefährdet
• Unverfänglichen Fragen nach eigenem Maß mit Selbstöffnung begegnen
• Sich bei inadäquaten Fragen abgrenzen

• Die Bedenken (Kognitionen) und damit verbundenen Emotionen zunächst erfragen und anschließend validieren
• Auf erworbene Kompetenzen und Patientenzufriedenheit selbstbewusst verweisen
• Ein empathisches Beziehungsangebot machen und einen „Versuch" anbieten

• Die Offenheit des Pat. validieren und die Möglichkeit einer professionellen Therapiebeziehung hinterfragen
• Störungsabhängig die Relevanz für das Störungsmodell reflektieren
• Unter Umständen einen Therapeutenwechsel im Team besprechen

• Zunächst validieren und mit Empathie, Wärme und Verständnis begegnen
• Der Emotion Raum geben, dem individuellen Ausdruck mit Wertschätzung und Akzeptanz begegnen
• Abhängig von der Funktionalität des emotionalen Ausdrucks: Trost spenden oder das Thema der Vermeidung direkt ansprechen

• Aktiv zuhören und sofort ernst nehmen
• Die Bedenken verstehen und validieren
• Ursache für die Zweifel & Unsicherheiten eruieren und im Gespräch reflektieren
• Ein professionelles Therapie- und Beziehungsangebot machen. Transparent darstellen, welche Ziele erreichbar sind

Den Datenschutz respektieren und höflich auf die Schweigepflicht verweisen.

• In der Einzeltherapie ansprechen und im Team reflektieren
• Unter Umständen einen Alkoholverzichtsvertrag abschließen und Alkoholkontrollen anfordern
• Bei nicht vorhandener Abstinenz die Sinnhaftigkeit eines psychosomatischen Setting hinterfragen und schließlich eine Entlassung einleiten.
• Die Notwendigkeit einer professionellen Kurz- oder Langzeittherapie betonen.
• Das Angebot stellen, sich im Anschluss bei vorhandener Abstinenz wieder anmelden zu können.

• Wertschätzend ansprechen und die Ursache dafür reflektieren
• Nach Möglichkeit eruieren, ob sich Pat. verliebt hat
• Interaktionelle Teufelskreise im Störungsmodell berücksichtigen und bei Gegebenheit ansprechen (Persönlichkeitsebene)

• Ruhe und einen wertschätzenden professionellen Ton bewahren
• Den Prozess bewusst machen und die starke Emotionalität direkt ansprechen
• Die Ursachen für die Vorwürfe eruieren und die Emotionalität von Pat. anschließend validieren
• Nach Möglichkeit: Lösungen erarbeiten
• Interaktionelle Teufelskreise im Störungsmodell berücksichtigen und bei Gegebenheit ansprechen (Persönlichkeit)

Zunächst klärt man die Hintergründe dieser Ankündigung ab und checkt, welche Gründe für die Racheaktion vorhanden sind. Hierfür sollte nicht zu viel Zeit verwendet werden. Als T. ist man verpflichtet, eine akute Fremdgefährdung sorgfältig abzuklären und, bei Vorliegen einer Gefahr, die Schweigepflicht zu brechen und ggf. Maßnahmen zum Schutz der genannten Person einzuleiten. Falls sich Pat. nicht klar und glaubhaft von fremdgefährdenden Verhalten distanzieren kann verständigt man wie bei Suizidalität die Polizei und lässt Pat. in eine Psychiatrie einweisen.

Diagnostische Abklärung, in welchem Rahmen das Verhalten auftritt („social drinking", Escape- bzw. Bewältigungsstrategie unangenehmer Gefühle, selbstschädigendes Verhalten, etc.). Für eine nachhaltig erfolgreiche Psychotherapie ist es notwendig, dass Pat. sich von therapieschädigendem Verhalten distanziert. Dies soll direkt nach einer wie o.g. Äußerung kommuniziert werden. Anschließend sollte ein Abstinenzvertrag vereinbart werden. Sollte Pat. dagegen verstoßen bzw. sich nicht darauf einlassen, kann die Therapie abgebrochen und eine Suchtbehandlung eingeleitet werden.

Erfragen, mit welchem Ziel der Pat. eine erneute ärztliche Abklärung anstrebt und was er sich davon verspricht. Akzeptanz und Krankheitseinsicht stärken, indem man ggf. nochmal das individuelle Krankheitsmodell vermittelt und Sicherheitsverhalten (wie z.B. wiederholte Arztbesuche) thematisiert. Außerdem sollten gleichzeitig mögliche alternative Bewältigungsstrategien aufgezeigt werden. Zunächst sollte dadurch ein „Verzicht" erreicht werden, um Bewältigungsstrategien erproben zu können. Eine einmalige ordentliche ärztliche Abklärung auf die man sich später beziehen kann ist jedoch angebracht und wichtig.

Sofort abchecken, wieso Pat. nicht mehr reagiert. Bei vorbekannter emotionaler Instabilität oder Dissoziationsneigung verschiedene Extremreize (lautes Klatschen, Ansprechen, wenn vorher abgeklärt Berührung, Ammoniak, etc.) ausprobieren, um eine Dissoziation zu durchbrechen. Sollte das nicht funktionieren, andere Gründe abchecken. Wenn der Pat. bewusstlos ist, Puls fühlen und Notarzt verständigen. Anschließend stabile Seitenlage und erste Hilfe.

• Zum Ausschluss somatischer Kontraindikation zur PT
• Kurze Info über erhobene Befunde und Indikation zur Durchführung von PT
• Ggf. Abklärung psychiatrischer Ursachen

Hierbei handelt es sich zum einen um eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsverhältnis mit Pat. Sie wird als „selbstverständliche therapeutische Pflicht" (Bundesgerichtshof) betrachtet und dient in erster Linie der Therapiesicherung sowie dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht der Pat.

Aus Sicht der T. ist darüber hinaus nicht zu vergessen, dass eine ordnungsgemäße und brauchbare Behandlungsdokumentation auch erheblich im eigenen Interesse steht. Denn sie dient als Gedächtnisstütze, zur Therapiesicherung und auch - nicht zu unterschätzen - zur Beweissicherung, wie etwa im Falle des Vorwurfs einer fehlerhaften Behandlung.
Notwendiger Inhalt der Dokumentation sind: Datum, anamnestische Daten, Diagnosen, Fallkonzeptualisierungen, psychotherapeutische Maßnahmen sowie gegebenenfalls Ergebnisse psychometrischer Erhebungen (§ 9 Abs. 1 MBO-PP/KJP Musterberufsordnung).

• Es müssen Kriterien für eine F- Diagnose erfüllt sein + Schweregrad + Funktionsniveau
• Ausschließlich Einzel: bei Pat., die nicht schwer beeinträchtig sind und Einzel ausreicht oder die keine GSK-Themen haben
• Nur Gruppe: Bei Pat. deren Symptomatik gut behandelt ist, die als Unterstützung Gruppe benötigen
• Kombi: Bei schwerer beeinträchtigten Pat. oder depressiven, sozial-unsicheren, ESS-Pat., bei welchen GSK + Einzel Sinn macht

• Wenn das ambulante Setting nicht ausreicht, der Alltag z.B. aufgrund der Beschwerden nicht mehr zu bewältigen ist, eine Chronifizierung droht
• Psychiatrisch: bei Selbst-oder Fremdgefährdung, sehr niedrigem Funktionsniveau, wenn eine engmaschigere Betreuung notwendig ist als es die Psychosomatik leisten kann, bei Fokus auf medikamentöser Therapie, akuten Psychosen, akuter Entzugsbehandlung

Voraussetzungen: Akute und erhebliche Selbst- oder Fremdgefährdung (z.B. Äußern von Suizidabsichten, Gefährdung anderer, Gefährdung der öffentlichen Ordnung und Sicherheit)

Schritte:

• Pat. bei akuter Suizidgefahr immer im Auge behalten, nicht alleine lassen!
• Potenzielle Suizidmittel entfernen, kein Zugang zum Fenster
• Unterstützung holen: Pat. zum Empfang/Ambulanzleitung/anderen Therapeuten begleiten, sonst oben genannte kontaktieren, notwendige Telefonate in Sichtweite des Pat. führen
• Im Zweifel Rücksprache halten (mit Supervisor/ Ambulanzleitung)
• Falls freiwillige Unterbringung nicht möglich: Polizei kontaktieren (110); akute Selbstgefährdung deutlich machen!
• Pat. darf nicht am Verlassen der Ambulanz gehindert werden!