kiddies

Form, Inhalt und Bedeutung von aufdringlichen Gedanken erfassen
• Subjektive Auslöser, falls vorhanden
• Neutralisierendes Verhalten (offen, verdeckt): Inhalt, Dauer,
Häufigkeit, Regelmässigkeit
• Vermeidung (situativ, kognitiv)
• Rückversicherung, Beruhigung

Überschätzung der Bedeutung von Gedanken („wenn ich so häufig
daran denke, dann muss der Gedanke wichtig sein“)
• Notwendigkeit, die Gedanken, Bilder und Impulse zu kontrollieren
• Perfektionismus („es gibt immer die perfekte Lösung, ich muss sie nur
finden“)
• Überhöhte subjektive Verantwortlichkeit
• Gefahrenüberschätzung
• Intoleranz ggü. Unsicherheit

Kognitiv-behaviorales Modell (Salkovskis, 1985)

Zwei-Faktoren-Modell (Mowrer, 1960

Das Modell beschreibt einen Kreislauf aus vier Schritten:

1. Aufdringlicher Gedanke
   z. B.: „Ich könnte ein Kind verletzen“, „Ich könnte mich anstecken“

2. Bewertung des Gedankens
   z. B.: „Als Mutter darf ich so etwas nicht denken!“, „Es wäre furchtbar, krank zu werden“

3. Emotionale / physiologische Unruhe
   Erregung, Handlungsdruck, Angst

4. Neutralisierendes Ritual
   z. B.: Waschen, Kontrollieren, gedankliche Rituale

→ Kurzfristige Beruhigung, aber
→ Langfristig negative Verstärkung, da die Bedeutung des Gedankens steigt und der Kreislauf sich stabilisiert.

• 1. SchriZ klassische KondiConierung => Angstentstehung
• 2. SchriZ operante KondiConierung => Vermeidungsverhalten
• Passive Vermeidung: Vermeiden von Situaaonen, die
Zwangsgedanken und –handlungen auslösen
• AkCve Vermeidung: Zwangshandlungen
ØVermeidung verhindert eine Konfronta;on mit Zwangsgedanken
Økeine Auseinandersetzung mit gefürchteten Gedanken und
Situa;onen, keine Neubewertung

Eine störungsspezifische kogniave Verhaltenstherapie (KVT)
einschliesslich Exposiaon soll als Psychotherapie der ersten Wahl
angeboten werden
• Nach Möglichkeit hochfrequente Exposiaon, zunächst in Begleitung
des Therapeuten/ der Therapeuan, danach Überführung in
Selbstmanagement
• Einbezug von Angehörigen bei ExposiXonen kann sinnvoll sein
• Spezialisierte staaonäre Angebote für Zwangsstörungen sind wirksam
• KVT mit Exposiaon sollte bis zu einer klinischen Remission
durchgeführt werden

Pharmakotherapie: kann zusätzlich erfolgen (z.B. mit dem Ziel eines
schnelleren Wirkungseinetritts und/oder bei einer komorbiden depressiven
Episode)
• Eine alleinige pharmakologische Behandlung ist indiziert, wenn KVT
abgelehnt wird oder nicht durchgeführt werden kann
• Weitere neuere Behandlungsansätze wie Metakognitive Therapie, ACT,
Achtsamkeit, inferenzbasierte Therapie können in Erwägung gezogen
werden.
• Für andere Therapievarianten (u.a. EMDR, Schematherapie,
psychoanalytische und tiefenpsychologische Therapie) existieren keine
hinreichenden Wirksamkeitsnachweise

 Psychologische Psychotherapie:
• mittlere Wirksamkeit
• Verbesserung bei ca. 60-80% der behandelten Patienten
• Psychopharmakotherapie:
• Nur moderater additiver Effekt zusätzlich zu Psychotherapie
• Monotherapie nicht indiziert (nur bei fehlenden Behandlungsressourcen und
langen Wartezeiten)
• Hohe Rückfallgefahr bei Absetzen der Medikamente!

 Behandlungsrational: aufdringliche Gedanken erleben können, ohne
sich an ihnen zu stören
• Konfrontation (Exposure) mit vermiedenen Situationen/ gefürchteten
Reizen
• Reaktionsverhinderung (Response Prevention): Unterlassen von
Zwangshandlungen und anderem neutralisierendem Verhalten (z.B.
Rückversicherung, Ablenkung, Entspannung)
• Kognitive Behandlung: Identifikation und Modifikation der
Interpretationen von aufdringlichen Gedanken

Angstverlauf vorbesprechen
• Angsthierarchie(n) erstellen
• Konfrontationsübungen konkret planen
• Ggf. Lernen am Modell
• Hohe Frequenz der Übungen
• Wenn möglich in vivo Konfrontation
• Im Verlauf Übungen zunehmend in die Verantwortung des Patienten
geben

Mit mittlerem Schwierigkeitsgrad beginnen, zu Beginn unter Anleitung
• Unbehagen, Drang zu neutralisieren kontinuierlich einschätzen (0-100)
• Reaktionsverhinderung evt. gestuft, d.h. Rituale sukzessive
hinauszögern oder hinsichtlich ihres Ablaufs verändern
• Übungen zwischen den Sitzungen/ Hausaufgaben
• Hohe Frequenz der Sitzungen
• Genügend Zeit einplanen

Tradiaonell: HabituaCon => Konfrontaaon sollte erst nach erfolgter
Habituaaon beendet werden
• Neuere Ansätze: AngsIoleranz und Erwartungsverletzung => Pat.
sollen die Erfahrung machen, dass sie die Angst ertragen können und
die befürchtete Katastrophe ausbleibt

Laut der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen wird bei einer manischen Episode primär die Pharmakotherapie empfohlen. Die Psychotherapie ist unterstützend, aber nicht primär wirksam in der akuten Phase.

1. Primäre Empfehlung: Pharmakotherapie

Die Leitlinie gibt klare Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung akuter manischer Episoden. Empfohlene Medikamentengruppen sind:

• Stimmungsstabilisierer:

  • Lithium (First-line-Behandlung)

  • Valproat

  • Carbamazepin (zweite Wahl)

• Atypische Antipsychotika:

  • Olanzapin

  • Risperidon

  • Quetiapin

  • Aripiprazol

  • Asenapin

  • Haloperidol wird ebenfalls genannt, aber wegen der Nebenwirkungen eher zurückhaltend empfohlen .

Diese Medikamente können als Monotherapie oder in Kombination verabreicht werden – abhängig von der Schwere der Episode und der Ansprechrate.

2. Psychotherapeutische Interventionen

Während der akuten manischen Phase ist Psychotherapie in der Regel nicht als primäre Intervention geeignet, da Patienten oft krankheitseinsichtigkeitsreduziert sind. Empfohlen wird Psychotherapie vor allem:

• Zur Rückfallprophylaxe

• Zur Behandlung komorbider Störungen

• Zur Verbesserung der Krankheitsverarbeitung und Adhärenz

Wirksame Ansätze sind:

• Psychoedukation (bei Stabilisierung)

• Kognitive Verhaltenstherapie

• Interpersonelle und soziale Rhythmustherapie (IPSRT)

• Familiäre Interventionen

Fazit:

Bei akuter Manie wird Pharmakotherapie klar bevorzugt, insbesondere mit Lithium oder atypischen Antipsychotika. Psychotherapie spielt in der Erhaltungs- und Rückfallprophylaxe eine wichtige Rolle.

  Psychoedukation und Aufbau von Veränderungsmotivation“
→ Patienten sollen über die Erkrankung informiert werden, um Verständnis zu fördern und Bereitschaft zur Mitarbeit an der Therapie aufzubauen.

  „Individuelles Störungsmodell“
→ Therapeut und Patient entwickeln gemeinsam ein Modell, das erklärt, wie die Symptome entstanden sind und aufrechterhalten werden. Dieses Modell ist die Basis für Veränderung.

  „Zwangsgedanken externalisieren, ggf. Metaphern“
→ Ziel ist es, dass Betroffene Zwangsgedanken nicht als Teil ihrer selbst betrachten, sondern als etwas Fremdes, das sie beobachten und nicht ausführen müssen.
Dazu dienen Metaphern, um eine distanzierende Haltung zu ermöglichen:

• „Gedanken-Schluckauf“ → Die Gedanken kommen ungewollt, sind lästig, aber ungefährlich – wie ein Schluckauf.
• „Ungebetene Besuche, Anrufe, Spam-Mails“ → Gedanken, die hereinkommen, ohne eingeladen worden zu sein – man muss ihnen keine Beachtung schenken.
• „Überredungsversuche eines Versicherungsvertreters“ → Die Gedanken versuchen zu überreden, aber man kann „Nein“ sagen.
• „Erpressungsversuche“ → Die Gedanken drohen („Wenn du das nicht tust, passiert etwas Schlimmes“) – man soll diese Drohung erkennen und ihr nicht nachgeben.
• „Tier, Monster, Außerirdischer“ → Personifikation der Zwangsgedanken als fremdes Wesen – zur besseren Abgrenzung vom eigenen Ich.

  „Zwangshandlungen als Lösungsversuche normalisieren“
→ Der Therapeut betont, dass Zwangshandlungen ursprünglich als ein Versuch dienten, Angst zu reduzieren. Das hilft, Scham abzubauen und die Motivation zur Veränderung zu fördern.

Traditioneller Ansatz: Habituation

• Prinzip: Wiederholte Konfrontation mit angstauslösenden Reizen führt dazu, dass die Angstreaktion mit der Zeit abnimmt.

• Ziel: Der Patient gewöhnt sich an den angstauslösenden Reiz. Die emotionale Reaktion (Angst) wird schwächer.

• Vorgehen: Die Konfrontation wird so lange aufrechterhalten, bis eine deutliche Angstreduktion eingetreten ist. Die Exposition gilt erst dann als beendet.

• Beispiel: Ein Patient mit Waschzwang berührt absichtlich eine als „kontaminiert“ empfundene Fläche und unterlässt das Händewaschen, bis die Angst spürbar nachlässt.

Neuere Ansätze: Angsttoleranz und Erwartungsverletzung

• Prinzip: Nicht die Angstreduktion steht im Vordergrund, sondern die Erkenntnis, dass die befürchtete Katastrophe trotz unterlassener Zwangshandlung nicht eintritt.

• Ziel: Der Patient lernt, dass er Angst aushalten kann und dass seine negativen Erwartungen (z. B. „Ich werde krank, wenn ich mich nicht wasche“) nicht eintreten.

• Vorgehen: Es wird bewusst in Kauf genommen, dass die Angst während der Exposition bestehen bleibt. Wichtig ist die Erfahrung, dass man mit der Angst leben kann und sie von selbst nachlässt – ohne Sicherheitsverhalten oder Rituale.

• Beispiel: Der Patient berührt eine Türklinke, wäscht sich nicht die Hände, und stellt nach einiger Zeit fest, dass nichts passiert ist.

Fazit

Beide Ansätze setzen auf Konfrontation ohne Zwangshandlung, unterscheiden sich jedoch im therapeutischen Fokus:

• Der traditionelle Ansatz betont die Angstreduktion durch Gewöhnung.

• Der moderne Ansatz legt den Schwerpunkt auf das Durchleben der Angst und die Korrektur dysfunktionaler Erwartungen.

Letzterer wird heute zunehmend bevorzugt, da er stärker auf langfristige Veränderung abzielt.

• Kombination mit Konfrontation mit Reaktionsverhinderung:
  Die kognitiven Methoden werden nicht isoliert angewendet, sondern ergänzen die Verhaltenstherapie (v. a. Exposition). Sie helfen, das Erlebte in der Konfrontation zu reflektieren und zu verarbeiten.

• Selbstbeobachtung von Zwangsgedanken und deren Bewertungen:
  Patienten sollen lernen, ihre automatischen Gedanken und deren Bewertung zu beobachten. Zum Beispiel: „Ich habe den Gedanken, dass ich jemanden verletzen könnte“ – und dann erkennen, wie sie diesen Gedanken als gefährlich oder bedeutend einstufen.

• Kognitive Umstrukturierung:
  Hier geht es darum, verzerrte Denkmuster zu erkennen und zu hinterfragen. Beispiele solcher verzerrten Überzeugungen sind:

  • „Wenn ich etwas denke, bedeutet das, dass ich es tun werde.“

  • „Wenn ich den Gedanken nicht neutralisiere, passiert etwas Schlimmes.“
    Ziel ist es, diese irrationalen Überzeugungen durch realistischere zu ersetzen.

• Metakognitive Therapie:
  Diese Form der Therapie konzentriert sich auf die Bewertung von Gedanken an sich, nicht auf den Inhalt. Im Mittelpunkt steht die Überschätzung der Bedeutung von Gedanken („thought-action fusion“ – die Annahme, ein Gedanke sei gleichbedeutend mit einer Handlung oder deren Wahrscheinlichkeit).
  Eine zentrale Technik ist kognitive Defusion – das bewusste Distanzieren von Gedanken, z. B. durch Techniken wie:

  • Gedanken laut aussprechen, bis sie ihren Sinn verlieren

  • Gedanken beobachten, ohne auf sie zu reagieren

Zusammengefasst:

Es geht darum, den Patienten kognitiv zu schulen:

• Gedanken als Gedanken zu erkennen, nicht als Gefahren

• Bewertungen dieser Gedanken zu hinterfragen

• Kontrolle über das eigene Denken zu erlangen, ohne in Zwangsverhalten zu verfallen

Diese kognitiven Methoden sind besonders wirksam in der Kombination mit Verhaltenstherapie und tragen zur langfristigen Stabilisierung bei.

Medikamente oder Psychotherapie – was wird empfohlen?

Die S3-Leitlinie empfiehlt einen multimodalen Behandlungsansatz, das heißt eine Kombination aus:

• Psychoedukation

• Psychosozialen bzw. psychotherapeutischen Interventionen

• Pharmakotherapie (je nach Indikation und Schweregrad)

Wird nach Schweregrad unterschieden?

Ja, die Empfehlungen variieren je nach Schwere der Symptomatik:

SchweregradEmpfehlung

LeichtgradigVorrangig psychosoziale bzw. psychotherapeutische Maßnahmen (z. B. Elterntraining). Eine medikamentöse Behandlung wird in der Regel nicht empfohlen, kann aber bei fortbestehender Symptomatik ergänzend eingesetzt werden.

MittelgradigWahl zwischen intensiverer psychosozialer Therapie, Pharmakotherapie oder einer Kombination – abhängig von individuellen Faktoren, Präferenzen und Umfeldbedingungen.

SchwergradigPrimär Pharmakotherapie nach umfassender Psychoedukation, ergänzt durch intensive psychosoziale bzw. psychotherapeutische Interventionen.

Die Einschätzung des Schweregrads richtet sich nach Symptomausprägung und funktioneller Beeinträchtigung.

Wird nach Alter unterschieden?

Ja, die Leitlinie differenziert klar nach Altersgruppen:

• Vorschulalter (unter 6 Jahren):
  Vorrangig psychosoziale Maßnahmen wie Elterntraining. Pharmakotherapie soll vor dem 3. Lebensjahr nicht erfolgen und ist im Alter von 3 bis 6 Jahren nur bei schwerer Symptomatik durch erfahrene Fachärzte in Erwägung zu ziehen.

• Schulalter und Jugendalter:
  Bei leichter bis moderater ADHS werden psychosoziale Interventionen (z. B. Eltern- und Lehrertraining, Verhaltenstherapie) empfohlen. Bei schwerer Ausprägung wird eine Kombination mit Medikation empfohlen.

• Erwachsenenalter:
  Auch hier wird ein multimodaler Behandlungsplan empfohlen. Pharmakotherapie ist in der Regel ein zentraler Bestandteil, ergänzt durch kognitiv-behaviorale Interventionen, besonders bei zusätzlichen psychischen Belastungen.

Stimulanzien (Mittel der ersten Wahl bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen)

a) Methylphenidat

• Handelsnamen: Ritalin®, Medikinet®, Concerta® u. a.

• Wirksamkeit: Sehr gut belegt, vor allem bei Kindern und Jugendlichen.

• Wirkdauer: Kurz (3–4 Std.) bis lang (8–12 Std.), je nach Präparat.

• Indikation: Erste Wahl bei ADHS ab Schulalter.

• Hinweise: Regelmäßige Verlaufskontrolle wegen möglicher Nebenwirkungen (Appetitminderung, Schlafstörungen, Wachstumsverzögerungen bei Langzeiteinnahme).

b) Amphetaminpräparate (z. B. Lisdexamfetamin)

• Handelsname: Elvanse®

• Wirksamkeit: Ebenfalls sehr gut belegt, besonders bei Jugendlichen und Erwachsenen oder wenn Methylphenidat nicht ausreichend wirkt.

• Besonderheit: Prodrug, wird erst im Körper in aktiven Wirkstoff umgewandelt.

• Hinweise: Möglicherweise höhere Wirksamkeit bei Impulsivität und komorbiden Symptomen.

2. Nicht-Stimulanzien (Mittel der zweiten Wahl oder bei speziellen Indikationen)

a) Atomoxetin

• Handelsname: Strattera®

• Wirkstoffklasse: Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

• Indikation: Bei Unverträglichkeit oder Wirkungslosigkeit von Stimulanzien; auch bei erhöhtem Risiko für Substanzmissbrauch.

• Wirkeintritt: verzögert (1–4 Wochen)

• Nebenwirkungen: Magen-Darm-Beschwerden, Müdigkeit, Schlaflosigkeit

b) Guanfacin (retardiert)

• Handelsname: Intuniv®

• Wirkstoffklasse: Alpha-2A-Adrenozeptor-Agonist

• Indikation: Alternative bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation von Stimulanzien; besonders bei starker Impulsivität oder oppositionellem Verhalten

• Hinweis: Noch weniger verbreitet, da neuere Zulassung (seit 2016 in Deutschland für Kinder und Jugendliche ab 6 Jahren)

medis nicht unter 3, nur in sonderfällen unter 6

• Konfronta on: • Willkürliches Hervorrufen von Gedanken • Aufschreiben von Gedanken • Aufnahme des Gedankens als Audiodatei

• Reak onsverhinderung: • Neutralisierende Gedanken und Verhaltensweisen unterlassen • Impulse zum Neutralisieren besprechen, zugehörige Bedeutung erfassen

psychotherapie immer auf 1

3. Pathologisches Horten (Hoarding Disorder)

Psychotherapeutisch:

• Kognitive Verhaltenstherapie speziell für Horten:

  • Entscheidungstraining

  • Exposition in der Wohnung

  • Kognitive Umstrukturierung (z. B. überbewertete Bedeutungszuschreibungen)

  • Motivationsarbeit sehr wichtig (niedrige Veränderungsbereitschaft)

• Involvierung von Angehörigen oft hilfreich

Pharmakologisch:

• SSRIs (v. a. bei komorbider Depression oder Zwangsstörung)

• Wirkung auf das Horten selbst oft begrenzt

4. Körperdysmorphe Störung (KDS)

Psychotherapeutisch:

• Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsverhinderung (ERP)

• Bearbeitung von verzerrten Körperbildern

• Video-Feedback, Spiegelarbeit

• Metakognitive und achtsamkeitsbasierte Verfahren teilweise unterstützend

Pharmakologisch:

• SSRIs (z. B. Fluoxetin, Escitalopram, Sertralin) – oft in hoher Dosierung

• Wirksamkeit bei KDS relativ gut belegt

• Augmentation mit atypischen Antipsychotika (z. B. Aripiprazol) bei Therapierefraktärität

psychotherapie immer auf 1

Trichotillomanie (Haare-Ausreiß-Störung)

Psychotherapeutisch:

• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist Mittel der ersten Wahl

• Spezifisch: Habit Reversal Training (HRT)
  → Selbstbeobachtung, Training von Inkompatibilitätsverhalten (z. B. Fäuste ballen statt Haare ausreißen), Stimuluskontrolle

• Stimulus-Kontrolltraining

• Achtsamkeits- und Akzeptanzbasierte Verfahren (z. B. ACT): unterstützend wirksam

Pharmakologisch:

• Keine klar etablierte Pharmakotherapie

• In Einzelfällen Off-Label-Einsatz von SSRIs oder atypischen Antipsychotika (z. B. Olanzapin)

2. Dermatillomanie (Skin Picking Disorder)

Psychotherapeutisch:

• Verhaltenstherapie mit Habit Reversal Training

• Kognitive Umstrukturierung bei dysfunktionalen Gedanken über Haut und Körper

• Exposition mit Reaktionsverhinderung (ERP) in bestimmten Fällen

• Achtsamkeit und emotionale Regulationstraining (v. a. bei Spannungsregulation als Auslöser)

Pharmakologisch:

• SSRI (z. B. Fluoxetin, Escitalopram) in Einzelfällen hilfreich (off-label)

• N-Acetylcystein (NAC): experimentelle Evidenz, teils wirksam

A. Ein problematisches Muster von Alkoholkonsum führt in klinisch bedeutsamer Weise
zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei mindestens zwei der folgenden Kriterien
innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten vorliegen:
1. Alkohol wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt konsu-
miert.
2. Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Alkoholkonsum zu verrin-
gern oder zu kontrollieren.
3. Hoher Zeitaufwand, um Alkohol zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von
seiner Wirkung zu erholen.
4. Craving oder ein starkes Verlangen, Alkohol zu konsumieren.
5. Wiederholter Alkoholkonsum, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichti-
ger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt.
6. Fortgesetzter Alkoholkonsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder
zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen von Alkohol ver-
ursacht oder verstärkt werden.
7. Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Alko-
holkonsums aufgegeben oder eingeschränkt.
8. Wiederholter Alkoholkonsum in Situationen, in denen der Konsum zu einer kör-
perlichen Gefährdung führt.
9. Fortgesetzter Alkoholkonsum trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkeh-
renden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch Al-
kohol verursacht wurde oder verstärkt wird.
10. Toleranzentwicklung, 

11. Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:
a. Charakteristisches Entzugssyndrom in Bezug auf Alkohol (siehe Kriterien A
und B der Kriterien für Alkoholentzug, S. 687).
b. Alkohol (oder eine sehr ähnliche Substanz, wie etwa Benzodiazepine) wird
konsumiert, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden

bestimme ob frühremittiert, anhaltend remittiert, aktuell in schutzumgebung (e.g. psychiatrie)

Die Kriterien sind für alle Substanzen gleich, es gibt 11 Symptome (z. B. Kontrollverlust, Toleranz, Entzug, fortgesetzter Konsum trotz Schaden). Der Schweregrad ergibt sich je nach Anzahl erfüllter Kriterien:

• 2–3: leicht

• 4–5: moderat

• ≥6: schwer

• Übersicht der 11 Kriterien in kurzer Form:

• Mehr Konsum als beabsichtigt

• Kontrollverlust über Konsum

• Hoher Zeitaufwand

• Merksatz (Eselsbrücke):

  „Mehr Kontrolle? Zeitlich cravingsüchtig, Job & Freunde ruiniert, alles gefährlich trotz Schaden – Körper will mehr, sonst Entzug.“

• Craving

• Pflichtversagen (Arbeit, Schule, Haushalt)

• Soziale Probleme durch Konsum

• Aufgabe von Aktivitäten

• Gefährlicher Konsum (z. B. Fahren)

• Konsum trotz Schaden

• Toleranz

• Entzug

Die Borderline-Störung entsteht durch ein Zusammenspiel aus:

• hoher emotionaler Verletzlichkeit,

• Schwierigkeiten in der Emotionsregulation,

• einer invalidierenden Umwelt (z. B. bagatellisierende oder ablehnende Bezugspersonen).

Die zentrale therapeutische Haltung ist dialektisch: Es geht darum, scheinbare Gegensätze wie Akzeptanz und Veränderung miteinander zu verbinden.

Diagnosestellung meist im jungen Erwachsenenalter; 1,6

1. Einzeltherapie

• Ziel: Bearbeitung von problematischen Verhaltensweisen nach einer klaren Priorität:

  1. Suizidales und lebensbedrohliches Verhalten

  2. Verhalten, das den Therapieprozess gefährdet

  3. Verhalten, das die Lebensqualität stark beeinträchtigt

  4. Aufbau von neuen, funktionalen Verhaltensweisen

• Die Einzeltherapie ist stark strukturiert, nutzt Verhaltensanalysen („Kettenanalyse“) und Validierungsstrategien.

2. Fertigkeitentraining in der Gruppe (Skills-Gruppe)

• Parallel zur Einzeltherapie lernen Patient*innen neue Fertigkeiten in einer Gruppentherapie.

• Die vier Module des Skills-Trainings:

  • Achtsamkeit (Mindfulness): Fokus auf das Hier und Jetzt, Verbesserung der Selbstwahrnehmung

  • Stresstoleranz: Strategien für akute Krisen ohne Selbstschädigung

  • Emotionsregulation: Verständnis für eigene Gefühle, Umgang mit starken Emotionen

  • Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Umgang mit Konflikten, Grenzen setzen, Bedürfnisse ausdrücken

3. Telefonisches Coaching

• In emotional belastenden Momenten zwischen den Sitzungen können Patient*innen ihre Therapeutin oder ihren Therapeuten kontaktieren.

• Ziel: Anwendung der erlernten Fertigkeiten in der konkreten Situation unterstützen, nicht zur Krisenintervention oder Beziehungspflege.

4. Therapeutenteam (Intervision)

• DBT-Therapeut*innen arbeiten nicht isoliert, sondern in einem festen Team, das sich regelmäßig austauscht.

• Ziel: Unterstützung, Supervision, Reflexion und Sicherung der Behandlungskonsistenz.

5. Struktur und Strategien

• Die Therapie ist stark strukturiert.

• Eingesetzt werden Methoden wie:

  • Verhaltensanalysen (Kettenanalyse)

  • Kontingenzmanagement (Verstärkung erwünschten Verhaltens)

  • Validierung und Akzeptanzstrategien

  • Veränderungsstrategien auf Basis der Verhaltenstherapie

Die Somatische Belastungsstörung (nach DSM-5) wird im Rahmen eines biopsychosozialen Modells verstanden. Es geht von einem Zusammenspiel mehrerer Faktoren aus:

Biologische Faktoren:

• Erhöhte körperliche Sensibilität

• Genetische Veranlagung

• Frühere organische Erkrankungen

Psychologische Faktoren:

• Krankheitsängste, Katastrophisieren von Symptomen

• Aufmerksamkeitsfokus auf körperliche Beschwerden

• Dysfunktionale Kognitionen ("Ich habe eine schwere Krankheit")

• Emotionale Instabilität, Stressintoleranz

• Konditionierte Krankheitsangst durch frühere Erfahrungen

• Sekundärer Krankheitsgewinn (z. B. durch Zuwendung)

Soziale Faktoren:

• Invalidierende oder überfürsorgliche Umwelt

• Soziale Belastungen (z. B. Konflikte, Einsamkeit)

• Fehlende psychologische Diagnostik und Psychoedukation

• Kulturelle Normen zur Medikalisierung von Problemen

Das Modell nimmt an, dass körperliche Beschwerden in Verbindung mit ungünstigen Bewertungen und Verhaltensweisen zu einer Chronifizierung führen.

Behandlungsmodell (nach AWMF-Leitlinie 2018)

Diagnostik:

• Gleichzeitige Berücksichtigung organischer und psychischer Faktoren (Simultandiagnostik)

• Diagnostische Kriterien nach DSM-5:

  • Mindestens ein stark belastendes körperliches Symptom

  • Übermäßige Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen in Bezug auf das Symptom

  • Dauer der Problematik: mindestens 6 Monate

Psychotherapeutische Behandlung (Kognitiv-Behaviorale Therapie)

Therapieziele:

• Veränderung dysfunktionaler Gedanken

• Reduktion von Körpersymptom-Fokussierung

• Aufbau funktionaler Coping-Strategien

• Verbesserung von Lebensqualität und Funktionsfähigkeit

Behandlungsbausteine:

1. Motivation und Zielklärung

2. Psychoedukation über die Störung

3. Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken

4. Aufmerksamkeitslenkung (z. B. von Körper auf Umwelt)

5. Kognitive Umstrukturierung (Umgang mit katastrophisierenden Gedanken)

6. Verhaltensexperimente und Exposition (z. B. körperliche Belastung)

7. Rückfallprophylaxe

Weitere Maßnahmen:

• Körperliche Aktivierung (Sport, Bewegung)

• Förderung sozialer und beruflicher Teilhabe

• Einbindung ärztlicher Ansprechpartner (z. B. durch Schulung im Umgang mit chronischen Patienten)

• Reduktion unnötiger Diagnostik und Rückversicherung

Medikamentöse Therapie (ausgewählte Beispiele)

Alkohol:

• Entzugsbehandlung: Benzodiazepine (z. B. Oxazepam), Clomethiazol (bei schweren Fällen)

• Rückfallprophylaxe:

  • Acamprosat (zur Stabilisierung der Abstinenz)

  • Naltrexon (verringert Craving)

  • Disulfiram (aversiv, unter kontrollierten Bedingungen)

Opiate:

• Substitutionsbehandlung:

  • Methadon

  • Levomethadon

  • Buprenorphin

  • retardiertes Morphin (in Ausnahmefällen)

• Kombination mit psychosozialer Betreuung empfohlen

Cannabis:

• Psychotherapie (KVT, MI) im Vordergrund

• Keine standardisierte medikamentöse Therapie empfohlen

Stimulanzien (z. B. Kokain, Amphetamin):

• Kein zugelassenes Medikament mit gesicherter Wirkung

• Fokus auf KVT, Rückfallprävention, Umgang mit Craving

Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI) Ziel: Förderung der Veränderungsbereitschaft und Bearbeitung von Ambivalenz beim Trinken. Anwendung: In frühen Phasen der Behandlung, z. B. bei jemandem, der (noch) nicht abstinent sein möchte. Beispiel: Ein Patient sagt: „Ich weiß, dass ich zu viel trinke, aber es hilft mir beim Einschlafen.“ Der Therapeut antwortet nicht mit Druck, sondern z. B.: „Ich höre, dass Alkohol für Sie eine Entlastung ist – gleichzeitig sehen Sie aber auch Nachteile. Was wäre Ihrer Meinung nach ein guter nächster Schritt?“ Techniken: Offene Fragen, aktives Zuhören, Spiegeln, Förderung von Veränderungsaussagen 2. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) Ziel: Identifikation und Veränderung von auslösendem Verhalten, dysfunktionalen Gedanken und Aufbau von Selbstkontrolle. Komponenten: a) Auslöser erkennen • Emotionale oder soziale Situationen, in denen der Alkoholkonsum beginnt Beispiel: „Ich trinke nach der Arbeit, weil ich mich dann nicht mehr so leer fühle.“ → Ziel: Alternativen finden, z. B. Spaziergang, soziale Kontakte, Entspannung b) Bewältigungsstrategien erarbeiten • Aufbau funktionaler Strategien zur Emotionsregulation und zum Umgang mit Craving Beispiel: Statt zu trinken bei Ärger → Achtsamkeitsübung oder aggressionsfreies Problemlösen c) Rückfallprophylaxe • Frühwarnzeichen erkennen, Risikosituationen benennen, Notfallpläne entwickeln Beispiel: „Wenn ich mich einsam fühle und niemanden erreiche, greife ich zur Flasche.“ → Plan: Telefonliste, Skills-Liste, strukturierter Tagesplan bereithalten 3. Kontingenzmanagement Ziel:Verstärkung abstinenter Verhaltensweisen durch gezielte Belohnung Anwendung:Vor allem im Rahmen von Programmen (z. B. substitutionsgestützt bei Opiatkonsum) – bei Alkohol seltener, aber möglich. Beispiel: Ein Patient erhält für jede abstinente Woche einen Gutschein, oder ein verabredetes Lob im Gruppensetting. 4. Rückfallmanagement Ziel: Rückfälle nicht als Versagen, sondern als Lernmöglichkeit verstehen. Inhalte: Analyse des Rückfalls („Was war der Trigger?“), Entwicklung eines Rückfall-Notfallplans, Aufbau einer frühzeitigen Wahrnehmung von Rückfallanzeichen Beispiel: Warnzeichen: Reizbarkeit, sozialer Rückzug, Gedankenkreisen um Alkohol → Frühzeitige Reaktion: Kontaktaufnahme zur Bezugsperson, Skills anwend

Nur symptomorientiert, zum Beispiel bei:

SymptomMögliche Medikation

Impulsivität, AffektlabilitätStimmungsstabilisierer wie Lamotrigin, Topiramat, evtl. Lithium (off-label)

Affektive Symptome (Depression, Dysphorie)SSRI (z. B. Sertralin, Escitalopram) – v. a. bei komorbider Depression

Schlafstörungen, Anspannung, AngstNiedrig dosierte atypische Antipsychotika (z. B. Quetiapin)

Psychotische Symptome (z. B. dissoziative Zustände)Atypische Antipsychotika (z. B. Aripiprazol, Olanzapin)

Selbstverletzendes VerhaltenOff-label: Lamotrigin (teilweise Wirksamkeit gezeigt)