Versicherungsfachwirt KV/UV Prüfung

Mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG|) ist dieser Fond zur Abfederung der demografischen Herausforderungen eingerichtet worden. Er dient zum einen dem Ausgleich steigender Leistungen wegen der Anzahl der Pflegebedürftigen und zum anderen einem stetig wachsenden Leistubgskatalog. 

Der Versicherte zahlt 0,1 % vom Einkommen, max. von der BBG (Beitragsbemessungsgrenze). Verwaltet wird der Fond von der Bundesbank.

Das Prinzip der gleichbleibenden Prämie findet sich in Paragraf 8a der MB/PPV. Danach zahlt jeder Kunde neben seinem risikogerechten Beitrag einen Sparanteil. Damit soll das erhöhte Risiko im Alter ausgeglichen werden. Auch in privaten Pflegeversicherung gilt das Versprechen des Versicherers, keine Anpassung der Beiträge wegen des Älterwerdens der Versicherten vorzunehmen

Unfall von Hern Bauer:

Bezugsrecht: in der Regel für die Todesfallleistung, dann erhält die bezugsberechtigte Person die Leistubg, Paragraf 185, 159, 160 VVG, Ziffer 12 AUB. (4P)

Keine Regelung im Vertrag: Dann erhält die Leistung Herr Bauer Ziffer 12 AUB. (4P) 

Unfall von Frau Bauer:

Bezugsrecht: in der Regel für die Todesfallleistung, dann erhält die bezugsberechtigte Person die Leistung, Paragraf 185, 159, 160 VVG, Ziffer 12 AUB. (4P)

Versicherung für eigene Rechnung des Versicherungsnehmers, dann erhält Herr Bauer die Leistung. Frau Bauer muss bei Vertragsabschluss der Vereinbarung schriftlich zustimmen, Paragraf 179 VVG, Ziffer 12 AUB (4P)

Keine Regelung: Versicherung für fremde Rechnung, dann erhält der Versicherungsnehmer, Herr Bauer, die Leistung. Frau Bauer hat einen Herausgabeanspruch, Paragraf 179 VVG Ziffer 12 AUB. (4P)

Subjektive Gefahrenumstände:

Vorversicherung bei der Südsternwarte Versicherungs AG Wegen arglistiger Täuschung beendet. Bei einer arglistigen Täuschung ist Betrug zu unterstellen = subjektives Risiko.

Laut Vermittler hat der Kunde eine sehr gute Zahlungsmoral. Moralische Verpflichtungen/Aussagen/Handlungen sind sehr subjektiv und liegen in der Person (bzw. Handeln der Person) begründet. 

Objektive Gefahrenumstände:

30 Jahre, Tatsache Objektiv 

Deutscher Staatsbürger , Tatsache Objektiv 

65.000 Brutto Jahreseinkommen, Tatsache Objektiv 

Keine Schufa Einträge, die Zahlungsfähigkeit stellt ein messbares und somit objektives Risiko da. 

Pollenallergie, z.B Vorerkrankungen sind nachweisbar und somit objektive Risiken.

Moralisches Risiko: Das moralische Risiko ist eine besondere Art des subjektiven Risikos. Kennzeichen dieser Risikoart ist die mögliche Verhaltensänderung des Versicherungsnehmersnach Abschluss des Versicherungsvertrags. (4P)

Möglichkeiten der Begrenzung:

Vereinbarung eines Selbstbehalts: Durch einen Selbstbehalt verändert sich das Verhalten nach Vertragssschluss nur bedingt, da der Versicherte einen Anteil selbst bezahlten muss. 

Einschränkung der Leistungspflicht in den AVB: Durch die Einschränkung der Leistungspflichtwerden hochfrequentierte Leistungen für die Versicherten "uninteressant" somit keine Veränderung des Verhaltens.

Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit: Durch eine Beitragsrückerstattung wird das Verhalten des Versicherten beeinflusst, eher vorsichtig mit den Leistungsinanspruchnahme umzugehen, um die Beitragsrückerstattung in Anspruch nehmen zu können.

Bonusprogramme bei Leistungsfreiheit: Durch Bonusprogramme wird der Versicherungsnehmer motiviert vorsichtig mit der Leistungsinanspruchnahme umzugehen um den Bonus zu bekommen

Beamtensanwärter zählen zu den Beamten und sind nach Paragraf 6 Absatz 1 Punkt 2 SGB V versicherungsfrei. Der Interessent kann sich entweder freiwillig gesetzlich krankenversichern oder den Beihilfeanspruch in Anspruch nehmen und in die private Krankenversicherung wechseln.

Grundsätzlich ist für die Annahme in der privaten Krankenversicherung eine Gesundheitsprüfung erforderlich. Für Beamtenanwärter (Beamte auf Widerruf) gilt seit dem ersten Januar 2019 eine erleichterte Aufnahme in die private Krankenversicherung, wenn folgende Vorraussetzungen vorliegen:

Als Beamtenanwärter zählt der Antragssteller zu den Beamten auf Widerruf und ist an der sogenannten "Beamten-Öffnungsklausel" teilnahmeberechtigt.

Frist: Innerhalb von 6 Monaten nach der erstmaligen Verbeamtung 

Bisher keine private Krankenvollversicherung

Bedingungen: 

Kein Antragsteller wird aus Risikogründen abgelehnt. 

Es werden keine Leistubgsausschlüsse vorgenommen.

Zuschläge zum Ausgleich erhöhter Risiken werden-soweit sie erforderlich sind - auf maximal 30% des tariflichen Beitrags begrenzt.

Bildung von Altersrückstellungen

Nutzung des Beihilfeanspruchs- Bei Mitgliedschaft in der GKV nicht möglich.

Erleichterte Aufnahmenbedingungen im Rahmen Öffnungsaktion 

Bessere Leistungen als in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Ausscheideordnung mit den unterschiedlichen Abgangswarscheinlichkeiten ist zu beschreiben. (5P)

Als Beispiele sind Sterbewarscheinlichkeiten, Kündigungen wegen Versicherungspflicht oder Prämienzahlungsverzug, Ablauf der Mindestvertragszeit oder Kündigungen aus Anlass einer Prämienangleichung zu nennen. (3P)

Die beitragsmindernde Wirkung ist zu erklären, aber auch z.B. die Gefahren einer zu geringen Stornoquote (Prinzip der gleichbleibenden Prämie). (2P)

Der Rechnungszins ist dem Versicherten garantiert. Das ist auch so im Sparanteil berücksichtigt. (3P)

Die Überschussquelle aus den Kapitalerträgen ist zurzeit stark eingeschränkt. Das führt dann auch dazu, dass die überrechnungsmäßigen Zinsen nicht mehr so hoch sind. (2P)

damit wird die Altersentlastung nach Paragraf 150 VAG geringer ausfallen (5P)

Rechtliche Grundlage: Paragraf 204 VVG 

Der Versicherungsnehmer kann einen Tarifwechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der erworbenen Rechte verlangen.

Wenn die Leistung höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart. 

Als Krankenversicherungstarife mit gleichartigem Versicherungsschutzin die der Versicherte wechseln kann sind Tarife die gleiche Leistungsbereiche wie der bisherige Tarif umfassen und für die der Versicherte Versicherungsfähig ist (vgl. Paragraf 12 Ka |V)

Leistungsvermögen sind insbesondere Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung, Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung, Kostenerstattung für Zahnbehandlung. 

 Anfragen der Versicherten zur Durchführung eines Tarifwechsels werden innerhalb von 15 Arbeitstagen beantwortet.

Verzögert sich die Bearbeitung im Einzelfall, erfolgt innerhalb der Frist eine Zwischennachricht.

Versicherte, die ihren Tarif wechseln wollen, erhalten eine individuelle Beratung durch ihr Versicherungsunternehmen.

Gewährleistung von Tranparenz beim Tarifwechsel

Das Versicherungsunternehmen behandelt Kundenbeschwerden zum Tarifwechsel umfassend und rasch (innerhalb 15 Tage)

Erläuterung: Kündigungen von Versicherten sind bei der Kalkulation in der Ausscheideordnung in den Abgangswarscheinlichkeiten berücksichtigt. Die Ausscheideordnung enthält die Annahmen zur Sterbewahrscheinlichkeit und zu sonstigen Abgangswarscheinlichkeiten (Stornowarscheinlichkeit), die unter dem Gesichtspunkt vorsichtiger Risikoeinschätzung festzulegen und regelmäßig zu überprüfen sind. (5P)

Stornogründe: Sterbewarscheinlichkeit, Kündigungen wegen Versicherungspflicht oder Prämienzahlungsverzug (Zusatzversicherung), Ablauf der Mindestvertragszeit, Kündigung aus Anlass einer Prämienangleichung. (3P)

Auswirkungen auf die Kalkulation: Die beitragsmindernde Wirkung ist zu erklären, aber auch z.B. die Gefahren einer zu geringen Stornoquote ( Prinzip der gleichbleibenden Prämie).

Der Rechnungszins in Höhe von max 3,5% ist dem Versicherten garantiert. das ist auch so im Sparanteil berücksichtigt.

Die Überschussquelle aus den Kapitalerträgen ist zurzeit stark eingeschränkt. Das führt dann auch dazu, dass die überrechnungsmäßigen Zinsen nicht mehr so hoch sind.

Damit wird die Altersentlastung nach Paragraf 150 VAG  geringer ausfallen. 

Alter:Das Alter der versicherten Person ist für die Höhe der Prämie von Bedeutubg-Kinder zahlen meist eine niedrigere Prämie, Senioren eine höhere. Auch gibt es für bestimmte Altersgruppen Produktspezifika.

Bspw: Unfallhäufigkeit und Schadenaufwand steigen zwischen 50-60 LJ deutlich an.

Für Senioren werden bspw. Assistance-Leistungen angeboten.

Beruf: Berufe werden in der Regel nach Gefahrengruppen eingeteilt. Personen mit körperlichen Berufstätigkeiten (z.B. Handwerker) zahlen höhere Prämien. Personen mit bestimmten besonders gefährlichen Berufsbuldern können nicht versichert werden. Bei anderen Berufen sind spezielle Produkte erforderlich, da die normale AUB das Berufsrisiko für diese Berufsgruppe ausschließen.

Z.B. Versicherungsangestellter in Gefahrengruppe A/1  Maurer in Gefahrengruppe B oder 2                         Piloten in ne fliegendes Personal mit spezieller Luftfahrt Unfallversicherung.                                         Artisten, Sprengpersonal nicht versicherbar

Vorerkrankungen/Gesundheitszustand: die Abgrenzung zwischen Unfall und Krankheitsfolgen kann in der Schadenregulierung schwierig sein. Um einen Abzug bei der Leistung aufgrund der Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen vornehmen zu können, muss der Versicherer aber Grund dafür ne Höhe hierfür beweisen.

Z.B. Ein Diabetiker zieht sich eine Bagatellverletzung an einer Zehe zu. Aufgrund der Erkrankung breitet sich eine Infektion aus, die zu einer Amputation des Fußes führt. 

Frühere Unfälle: Frühere Unfälle können ein Indiz für ein - gegenüber dem normalen Risiko - erhöhtes Risiko oder das Vorliegen eines höheren subjektiven Risikos sein. Insbesondere im Zusammenhang mit den beantragten Leistungsarten und Versicherungssummmen ist dies zu prüfen.

Z.B. Ein Antragsteller hat in den letzten 2 Jahren fünf Unfälle mit Dauerfolgen erlitten.

Ein Antragsteller war in den letzten 2 Jahreb wegen mehrerer Unfälle über längere Zeit arbeitsunfähig und möchte nun Tagegeld versichern.

Vorteile: Individuelle Risikoprüfung/ Risikovereinbarungen sind verhandelbar und somit flexibel/ Fachwissen der Sachbearbeiter wird gefordert und gefördert/ Risikovereinbarungen sind für den Kunden nachvollziehbar

Nachteile: Zu geringe Zuschläge/ Folgeschäden(Kosten) werden nicht berücksichtigt/ Kostenintensiv, da personalintensiv/ hoher Schulungsaufwand-ggf. Beratungsärzte/ keine einheitliche Risikoprüfung 

Vorteile: Geringe Personalkosten/ Schnelle Bearbeitung(Kaum Rückfragen) Einheitliche Bewertung/ Geringe Kosten

Nachteile: geringe Flexibilität/ Ergebnus nicht individuell und daher schlecht verkaufbar( nachvollziehbar)/ medizinisches Know-how geht verloren/ Hohe Kosten für Einführung, Pflege und Schulung/ Hoher Aufwand für Beschwerdebearbeitung

Vgl. Paragraf 213 VVG Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten:

Eine Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch den Versicherer darf nur bei Ärzten, Krankenhäuser und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Personenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden erfolgen.

Sie ist nur zulässig, soweit die Kenntnus der Daten für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht erforderlich ist und die betroffene Person eine Eineilligung erteilt hat.

Die erforderliche Einwilligung kann vor Abgabe der Vertragseeklärung erteilt werden.  

Die Betroffene als Person ist vor einer Erhebung zu unterrichten; sie kann der Erhebung widersprechen.

Die betroffene Person kann jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt worden ist.

Die betroffene Person ist auf diese Rechte hinzuweisen (Widerspruchsrecht).

Arztanfrage bei fehlender Scheigepflichtentbindungserklärung ist nicht möglich.

Lösung:

Schweigepflichtentbindungserklärung nachfordern und Arztanfrage halten oder Unterlagen über Antragsteller anfordern.

Risikozuschlag: Zum Kostenausgleich wird aufgrund der Vorerkrankung ein Risikozuschlag verlangt. 

Z.B Vorteil Kunde: Die Vorerkrankung wird in den Versicherungsschutz einbezogen. 

Nachteil Kukde : der Beitrag steigt

Vorteil Versicherer: der Kostenaufwand bei der Leistubgsprüfung sinkt.

Nachteil Versicherer: Schadenverlöufe bei Vorerkrankungen verlaufen trotz Risikozuschlags schlechter.

Leistungsauschluss: Die betreffende Erkrankung wird von der Leistung ausgeschlossen.

Vorteil Kunde: der Beitrag bleibt konstant

Nachteil Kunde: Die Kisten für Folgebehandlungen (Eigenleistung) sind nicht abschätzbar.

Vorteil Versicherer: Wettbewerbsvorteil, da Beitrag nicht steigt.

Nachteil Versicherer: Erkrankung häufig nicht abgrenzbar.

Gesetzliche Grundlage ist Paragraf 206 VVG, vertragliche Grundlage ist Paragraf 14 MB/KK 2009.

Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung folgende Voraussetzungen nicht vor:

-ausgeschlossen für Krankheitskosten, Krankentagegeld und Pflegekrankenversicherung, wenn die Versicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehene Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann.

-ausgeschlossen für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht.

-ausgeschlossen für eine Krankentagegeldversicherung mit gesetzlichem Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers.

Kann die Proximus Krankenversicherung AG das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen.                                 Die Kündigungsfrist beträgt 3 Monate.

Schutz der Versicherubgsgemeinschaft.

Kündigungsmöglichkeit sofern ein Rücktritt nicht möglich war.

Vermeidung von Hypochonder-Behandlungen 

-Höhe der Leistungsauszahlungen 

-AU-Dauer 

-Dauer KH-Aufenthalt/e

-Kundenverbindung andere Sparten

Fürsorge: Harz 4/ Sozialhilfe; Finanzierung aus Steuermitteln; Bedürftigkeit wird geprüft.

Versorgung: Kriegsopferversorgung/Beamtenversorgung; Finanzierung aus Steuermitteln; Hilfen im Krankheitsfall oder bei der Altersversorgung.

Versicherung: Sozial- und Privatversicherung; Solidaritäts/Äquivalenzprinzip; Leistungen gegen Beitrag.

Die Alternativfunktion ist die private Krankheitskostenvollversicherung (Substitution Funktion), Bestimmte durch Gesetz definierte Personenkreise können sich über alle Leistungsarten hinweg privat versichern.

Die Ergänzungsfunktion sind die privaten Krankenzusatzversicherungen die ergänzend zu der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen werden können, bspw. Einbettzimmertarif

Angestellte und Auszubildende nach Paragraf 5 Absatz 1 SGB V, mögliche Besarfslücken:

-Zahnersatz

-Auslandsreiseschutz

Eine normale Annahme über eine private Krankenversicherung ist aufgrund der Vorerkrankungen nicht möglich. Er hat die Möglichkeit, sich über die Öffnungsaktion für Beamtenanwärter zu versichern. Im Antrag muss darauf gesondert hingewiesen werden.

Er kann sich aber auch freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern. Er bekommt dann einen Beitragszuschuss. Wenn er dann "Beamter auf Probe " wird, hat er ein erneutes Wahlrecht.

Für den teilnahmeberechtigten Personenkreis, wie z.B. Beamte auf Widerruf.

Erstmaliger Antrag bei einer privaten Krankenversicherung

Maximaler Risikozuschlag 30% 

VVG Paragraf 199 Absatz 2

Er hat keine Möglichkeit in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren; Anpassungsrecht aufgrund geänderter persönlicher Situation auf 100% Versicherungsschutz. Die Anzeige hat innerhalb von sechs Monaten ab Änderung zu erfolgen. Es darf keine Risikoprüfung durchgeführt werden. Erneute Wartezeiten gibt es nicht. Die Pflegepflichtversicherung wird entsprechend angepasst.

Subjektives Risiko: Das subjektive Risiko resultiert aus den persönlichen Eigenschaften des Antragsstellers. Bsp: Zahlungsmoral, Risikobereitschaft

Objektives Risiko: Das Objektive Risiko basiert auf klaren Tatsachen zum Zeitpunkt der Antragstellung. Beispiele: Alter, Gesundheitszustand

Primäre Risikobegrenzung: Beschreibung der Leistungwn nach AVBs; allgemeingültig für alle, unabhängig von einzelnen Risiken, Beispiele: Paragraf 1,2 MB/KK ; Paragraf 1,4 MB/KK  

Sekundäre Risikobegrenzung: Ausnahmen der Leistungen nach den AVBs; allgemeingültig für alle, unabhängig von einzelnen Risiken, Bsp: Paragraf 5,1 MB/KK, Paragraf 5,2 MB/KK.

Tertiäre Risikobegrenzung: Einschränkung der Leistungen; nicht für alle gültig, individuelle Vertragsvereinbarung. (Kann auf Vertrag, Tarife, versicherte Person usw. beschränkt sein), Beispiele: Risikozuschläge, Leistungseinschränkungen, Leistungsausschlüsse. 

Paragraf 193 VVG Absatz 3 Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährli h 5000 Euro begrenzt ist. 

Für Beigilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Behilfesatz nicht gedeckten vom Hubdert Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000€