KVG - SVS - 2024

Lösung

In der Schweiz obligatorisch versichert.

Grund

Art. 1 Versicherungspflicht

1 Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach den Artikeln 23–26 des Zivilgesetzbuches6 (ZGB) unterstehen der Versicherungspflicht nach Artikel 3 des Gesetzes.

2 Versicherungspflichtig sind zudem:

b. unselbstständig erwerbstätige Ausländer und Ausländerinnen, deren Kurzaufenthaltsbewilligung weniger als drei Monate gültig ist, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen;

Lösung

In der Schweiz obligatorisch versichert. Kann sich auf Gesuch hin befreien lassen.

Grund

Art. 2 Ausnahmen von der Versicherungspflicht

5 Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind in die Schweiz entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, welche gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über soziale Sicherheit von der Beitragspflicht in der schweizerischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (AHV/IV) befreit sind, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 2, wenn der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin sich verpflichtet, dafür zu sorgen, dass während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz mindestens die Leistungen nach KVG versichert sind. Diese Regelung gilt sinngemäss auch für andere Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung durch eine Ausnahmebewilligung während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz von der Beitragspflicht in der AHV/IV befreit sind. Die betreffende Person und der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin können die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung nicht widerrufen.

In Belgien. Wenn aus zwei Ländern Erwerb erzielt wird, gilt der Wohnort 

In Frankreich. Wenn aus mehreren Staaten eine Rente bezogen wird, ist die Versicherungspflicht im Wohnland, weil auch aus diesem Land eine Rente ausgerichtet wird (Höhe der Renten sind unerheblich) 

In Deutschland. Herr F unterliegt den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates in dessen Gebiet er eine abhängige (angestellt) Beschäftigung ausübt.

Herr E: in der Schweiz (Erwerbsortsprinzip)

Frau E und die Kinder müssen sich ebenfalls beim gleichen Versicherer in der Schweiz versichern. (Familienprinzip)

In der Schweiz. Als türkischer Staatsangerhöriger unterliegt Herr Y nicht den bilateralen Verträgen (Wohnsitzprinzip)

Bundesverfassung = Art. 117, 118, 118a BV

Bundesgesetze =  ATSG, KVG, KVAG

Verordnungen des Bundesrates = ATSV, KVV, VORA, VPVK, VKL, VKK, KVAV

Verordnungen des EDI = GgV, KLV, MiGeL

– Solidarität zwischen Gesunden und Kranken

– qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung für die gesamte Bevölkerung

– Förderung der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen

– Entlastung von Personen in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen

– Obligatorium

– Volle Freizügigkeit

– Einheitsprämie

– Prämienverbilligung

– Trennung von Grund- und Zusatzversicherung

Aktiengesellschaft

Genossenschaft

Verein oder Stiftung

Bewilligungsvoraussetzungen (Art. 5 KVAG)

– Rechtsform: Aktiengesellschaft, Genossenschaft, Verein oder Stiftung

– Sitz in der Schweiz; – Gewährleistung von Gegenseitigkeit und Gleichbehandlung

– Organisation und Geschäftsführung, welche die Einhaltung von gesetzlichen Vorschriften gewährleisten

– Erfüllung der gesetzlichen Vorschriften des KVG und KVAG

– Volle Freizügigkeit für Personen im Tätigkeitsgebiet des Versicherers

– Ausreichendes Startkapital (Mindestreserven gem. Art. 10 KVAV: 8 Mio. Franken)

– Zugelassene externe Revisionsstelle

– Angebot der OKP auch für versicherungspflichtige Personen in EU, Island und Norwegen

– Durchführung der freiwilligen Krankentaggeldversicherung nach KVG

Aufgaben, Befugnisse und Kompetenzen (Art. 34 KVAG)

– Überprüfung der Umsetzung der Bewilligungsvoraussetzungen 

Sanktionsmöglichkeiten (Art. 38 KVAG)

– die freie Verfügung von Vermögenswerten untersagen

– Prämienerhöhung anordnen

– Nachlassstundung bei Insolvenzgefahr anordnen

– Abschluss einer Rückversicherung verlangen

Art.10 KVV

– Überprüfung der Einhaltung der Versicherungspflicht und Zuweisung zu einem Versicherer

– Zulassung von Leistungserbringern nach KVG

– Sicherung der medizinischen Versorgung der Kantonseinwohner

– Genehmigung von kantonalen Tarifverträgen

– Festsetzung von Tarifen und Preisen bei Uneinigkeit von Versicherern und Leistungserbringern

– Zulassungsbeschränkungen für Leistungserbringer zur Tätigkeit zulasten der Krankenversicherer

Rückversicherer (Art. 28 ff KVAG, Art. 55 ff. KVAV)

– Keine generelle Vorschrift zum Abschluss einer Rückversicherung

– Anordnungsbefugnis durch das BAG

– Durchführbarkeit der Rückversicherung durch die KV ab 300‘000 Versicherten

– Rückversicherungsvolumen: max. 50 % der Prämiensumme

Abschnitt: Gemeinsame Einrichtung

Art. 18, KVG

1 Die Versicherer gründen eine gemeinsame Einrichtung in Form einer Stiftung. Die Stiftungsurkunde und die Reglemente der Einrichtung bedürfen der Genehmigung durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI). Kommt die Gründung der gemeinsamen Einrichtung nicht zustande, so nimmt der Bundesrat sie vor. Er erlässt die nötigen Vorschriften, wenn sich die Versicherer über den Betrieb der Einrichtung nicht einigen können.

2 Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Versicherern nach Artikel 51 KVAG.

2bis Die gemeinsame Einrichtung entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht von Rentnern und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen.

2ter Sie weist Rentner und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörige, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen und die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.

2quater Sie unterstützt die Kantone bei der Durchführung der Prämienverbilligung nach Artikel 65a für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen wohnen.

2quinquies Sie führt die Prämienverbilligung nach Artikel 66a durch.

2sexies Die gemeinsame Einrichtung kann von den Kantonen gegen Entschädigung weitere Vollzugsaufgaben übernehmen.

2septies Sie führt den Lebendspende-Nachsorgefonds nach Artikel 15b des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004.

3 Der Bundesrat kann der gemeinsamen Einrichtung weitere Aufgaben übertragen, namentlich zur Erfüllung internationaler Verpflichtungen.

4 Die Versicherer können ihr im gegenseitigen Einvernehmen bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse anvertrauen, namentlich im administrativen und technischen Bereich.

... nicht abschliessend.

Art. 19, KVG Förderung der Verhütung von Krankheiten

1 Die Versicherer fördern die Verhütung von Krankheiten.

2 Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt der Bund sie vor.

3 Das leitende Organ der Institution besteht aus Vertretern der Versicherer, der Kantone, der SUVA, des Bundes, der Ärzteschaft, der Wissenschaft sowie der auf dem Gebiet der Krankheitsverhütung tätigen Fachverbände

Zuständigkeiten, Art. 6 KVG, Art. 10 KVV, Art. 18 Abs. 2bis und 2ter KVG

Kantone

• Bestimmen die zuständige Behörde zur Überwachung der Versicherungspflicht
• Bei Versicherungspflichtverweigerung kann eine Zwangszuweisung erfolgen
• Informationspflicht gegenüber vP in EU, Island, Norwegen und UK
• Grenzgängerinnen und Grenzgänger kontrollieren mit evtl. Zwangszuweisung

Gemeinsame Einrichtungen (GE)

• Überwachung der Versicherungspflicht in EU, Island, Norwegen und UK
• Zwangszuweisung bei Nichteinhalten

- Verstärkung der Aufsicht

- Stärkung der Transparenz

- Verbesserter Schutz der Versicherten

- Garantie Solvenz der Versicherer

- Schaffung neuer Kontrollinstrumente zur Sanktionierung eventueller Versäumnisse der Kassen

- Verzeichnet ein Versicherer im Verlauf eines Jahres mehr Einnahmen als Ausgaben, wird die Differenz den Erserven zugeschrieben.

- Ein Versicherer der eine Zulassung für die soziale Krankenversicherung beantragt, muss über einen Reservefonds von mindestens acht Millionen Franken verfügen.

Der Risikoausgleich ermöglicht einen finanziellen Ausgleich zwischen den verschiedenen
Krankenversicherern mit unterschiedlichen Risikostrukturen.

Versicherungen, die mit geringeren Risiken zu kämpfen haben (d. h. über viele gesunde Versicherte
verfügen), leisten Zahlungen, die zur Kompensation für die Versicherer dienen, die höheren Risiken
ausgesetzt sind.

Das Prinzip des Risikoausgleichs wurde entwickelt, damit Versicherungen nicht versucht sind, möglichst
viele Personen bei guter Gesundheit zu versichern (Ausschluss einer «Risikoselektion»).

Gemeinsame EInrichtung KVG

- Alter

- Geschlecht

-Pharmazeutische Kostengruppe "PCG"

- Aufenthalt im Spital oder im Pflegeheim

Spätestens bis zum 31.03.

Zuständig ist der aktuelle Versicherer Y.

1. Falsch, Kinder zählen nicht zum Bestand

2. Richtig, die Verwaltungskosten werden von den Versicherern getragen

3. Richtig

4. Falsch

Risikoausgleich, Art. 16 - 17a KVG

Einteilung in Risikogruppen - Krankheitsrisiko

• Alter
• Geschlecht
• Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim
• Pharmazeutische Kostengruppe

Versicherungsbestand ausgeschlossen

• Personen die am 31.12 des Jahres noch unter 19 sind
• Im Ausland wohnhafte Personen mit vertraglicher Basis
• In der CH versicherte Personen die in EU, Island oder Norwegen wohnen
• Asylsuchende, vorläufig aufgenommene und Schutzbedürftige
• Entsandte

1. BAG

2. GE

3. GE

4. BAG

5. GE

6. BAG

7. BAG

8. GE

9. BAG

10. BAG