Psychopharmakologie

• Miosis
• Bewusstseinseintrübung (GCS <12)
• Atemdepression (Atemfrequenz < 12Min)

• Reduktion der Mortalität
• Reduktion der Morbidität
• Reduktion von illegalem Opioid- und Kokainkonsum
• Längeres Verbleiben in der Behandlung verglichen mit Abstinenzorientierten nicht pharmakologischen 
• Verbesserung der Lebensqualität
• Senkung der Kriminalitätsrate
• Senkung der volkswirtschaftlichen Kosten um ein Mehrfaches der Behandlungskosten
• Vorteil auf den Verlauf einer Schwangerschaft und die fetale Entwicklung

(oben = Spitze der Pyramide, Unten = Boden)

• subjektiv zufriedene selbstbestimmte Lebenserfahrung
• Ausbau von Fähigkieten
• Ausweitung von konsumfreien Perioden
• Konsumreduktion, Stabilisierung der Lebenssituation
• Schadensminderung
• Sichern des Überlebens

Eine adäquate individuelle Dosierung des Substituts

• klinische Ermittlung
• Optimale Ermittlung ist dann erreicht, wenn sich der behandelte Patient über 24 Stunden am Tag unbeeinträchtigt fühlt, also ohne Einsetzen von Entzugssymptomen, ohne gesteigertes Verlangen nach Opiaten (Craving) und ohne Symptome einer Überdosierung, wie etwa Sedation.

• Anders als in der Schmerzbehandlung ist die Entwicklung einer Toleranz in der Substitutionsbehandlung ausdrücklich erwünscht!
• Vorhandene Opioidtoleranz:
  • Grosse therapeutische Breite: Dosisänderung i.d.R. unproblematisch
• Verminderte oder nicht vorhanden Opioidtoleranz: 
  • Enge therapeutische Breite: prinzipiell vorsichtige Dosierung notwendig. 
• Beachte: Ein Opiatentzug birgt wegen des Toleranzverlusts erhebliche Risiken mit stark erhöhter Gefahr einer lebensgefährlichen Übersosierung in sich!

• Primäres Ziel ist es, Bedingungen zu schaffen, die es den Patienten ermöglichen, den illegalen Opiatkonsum einzuschränken oder bestenfalls ganz zu sistieren

• Durch das Substitutionsmedikament kann auf die riskobehaftete, illegale, verdreckte und auch nicht sicher dosierbare Droge verzichtet werden.

• Keine Entzugssymptome auszulösen
• Das Verlangen (sog. Craving) nach Heroin wirksam zu unterdrücken
• Schutz vor lebensgefährlichen Überdosierungen gewährleisten zu können (sog. Toleranzentwicklung)

• Methadon (seit 1976) Methadon®, Ketalgin®
• Buprenorphin (seit 2000) Subutex®
• Retard. Morphine (seit 2013) Sevre-Long®
• Levometahdon (seit 2015) L-Polamidon®
• Diacetylmorphin (seit 1994/ 2009) Diaphin® i.v./ Diaphin® Tbl.

Im gegenseitigen Vergleich zeigen die genannten Medikamente kaum Unterschiede in Bezug auf Effektivität und Erfolgsraten

Abstinenz kann erreicht werden durch die Pharmakologische Behandlung, Ziel ist es aber die Lebensqualität zu verbessern. In einer Behandlung kann es immer wieder zwischen den Stufen hin und her wechseln. 

• Substitutionsbehandlung als einzige evidenzbasierte Langzeitbehandlung
  • Aufklärung über verschieden Präparate, Alternativen anbieten, Präferenzen berücksichtigen
  • Intoxikation: Sauerstoff und ggf. Naloxon
  • Entzugsbehandlung symptomatisch: zur Muskelentspannung (lioresal), niederpotente Neuroleptika (Truxal), vorübergehend Benzodiazepine.

• Euphorie, Enthemmung, gesteigertes Selbstbewusstsein, Antriebssteigerung, sexuelle Erregung, psychomotorische Erregung, Kritiklosigkeit, Grössenideen; paranoides Erleben, kognitive Störungen, Verwirrtheit
• Tachykardien Hypertonie, Pupillenerweiterung, Tremor, Hyperthermie, Hyperhidrosis

• Blockade des Dopamintransporters im Nucleus accumbens
• Reduzierte Rückaufnahme von Dopamin
• Bis zu 35-fach erhöhte Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt

• die positiven Effekte von Kokain nachahmen
• Craving und Entzugssymptome unterdrücken
• Euphorie generierende Wirkungen durch Kokain blockieren (vgl. z.B. Czoty et al., 2016)

Noch keines!

• V.a verhaltenstherapeutische Interventionen (KVT, CM); diese sind kosten- und personalintensiv, weisen bzgl. Retention und Abstinenz moderate Effektstärken auf 
• Behandlung mit «Agonisten» ist ein plausible pharmakotherapeutischer Ansatz, wird erfolgreich zur Behandlung der Opioid- und Nikotinabhängigkeit eingesetzt

• DAT-Blockade führt zu Dopaminanstieg, v.a. im Striatum 
• Gleich in-vivo-Potenz zur DAT-Blockade
• Heterogene Befunde in Bezug auf subjektive Effekte, oral nur vergleichbar in MPH-Dosen von ≥ 90mg 
• «High» auslösbar durch intravenöse Applikation, nasale Einnahme oder Konsum hoher oraler Dosen 
• Deutlich längere Rezeptorbindung im Striatum, 9-mal längere HWZ im Gehirn als Kokain, aber High von vergleichbarer Dauer (ca. 10 min) 

• Methylphenidate (Ritalin) und Dexamphentamin (Elvanse)
  • Verlangen nach Kokain
  • Positive Effekte von Kokain 
  • Mehrere Fallstudien mit Hinweisen für Reduktion des Kokainkonsums auch bei PatinetInnen
• DXA scheint MPH als Substitut für Kokain deutlich überlegen zu sein
• Substitution mit MPH (bis 60mg) und DXA (bis 60 mg) wird in der Regel gut toleriert und ist vergleichsweise sicher
• Bei Kokainkonsumierenden mit ADHS scheint der Einsatz von MPH zumindest bzgl. ADHS Verbesserung zu bringen
• Generell sind Präparate mit verzögerter, lang andauernder Wirkung zu bevorzugen

Durch einen verzögerten Wirkeintritt und eine lange Wirkdauer 

• Da Kokain seinen verstärkenden Effekt primär über die Blockade der präsynaptischen Dopamintransporter (DAT) ausübt, biete sich das dopaminerge System als Ansatzstelle in der Behandlung der Kokainabhängigkeit an. 

• Bisher eine Substitutionsbehandlung zugelassen, kann aber in Einzelfällen off-label angeboten werden
• Intoxikation: Benzodiazepine, niederpotente Neuroleptika
• Symptomatische Behandlung Entzugssymptome
• Anti-Craving: Truxal, N-Acetylcystein

• Breites «Indikationsfeld»
• Motive sind oft nicht bekannt (nicht erfragt)
• BZD-Abhängigkeit tritt häufiger beim Vorliegen anderer Abhängigkeitserkrankungen und komorbider psychiatrischer Störungen auf
• Internationale Behandlungsleitlinien fokussieren praktisch alle auf die Durchführung einer Entzugsbehandlung
• Auch wiederholte Entzugsbehandlungen sind bei vielen Patienten nicht erfolgreich

• Anxiolytisch
• Sedierend
• Beruhigend

• emotinlae Labilität
• Agiertheit
• psychomotorische Unruhe
• Aggressionen
• Kopfschmerzen
• innere Unruhe

• Sehstörungen
• Muskelverspannungen
• Tremor
• depressive Verstimmungen
• Appetitstörungen
• vermehrtes Schwitzen

• Angst
• Schlafstörungen
• Albträume
• sensorische Überempfindlichkeit (lich, Lärm)
• ilussionäre Verkennungen

• paranoid-halluzinatorische Zustandsbilder
• Delirium
• Entzugsepilepsie

• Schlafstörungen
• Angst
• Depression
• gastrointestinale Symptome
• Parästhesien
• Tinnitus
• vers. neuromuskuläre Symptome
• Schmerzen

• Technisch entspricht der stationäre Entzug dem ambulanten Entzug:
  • Umstellung auf langwirksames Benzodiazepin (vgl. Aequivalenztabelle)
  • Sehr langsamer Abbau (Wochen bis Monate)
  • Anpassung (oft vorübergehende Erhöhung) von Substitutionsmitteln wie Methadon oder Subutex®
  • Intensive therapeutische Begleitung
  • Zur entzugsbegleitende Psychopharmakotherapie existieren nur wenige Evidenzbasierte Empfehlungen
  • Diese umfassen Antidepressiva gegen Schlagstörungen
  • Daneben werden (bei schlechter Datenlage) auch Stimmungsstabilisierer 
  • Für Patienten mit Angststörungen eigene sich SSRI
  • Ggf. Substitution mit langwirksamen Benzodiazepinen

• Die psychopharmakologischen Behandlungsoptionen orientieren sich primär an den neurobiologischen Grundlagen der vorhandenen Abhängigkeitserkrankungen –
• Pharmakologische Interventionen im Entzug zielen auf eine Wiederherstellung der Balance zwischen Dämpfung und Erregung ab
• Entzugsbedingte Begleitsymptome werden symptomatisch behandelt 
• Alternativ zu Entzugsbehandlungen existiert die Möglichkeit der Substitution, wobei diese auf Grund der neurobiologischen Wirkweise der Opioide bei Opioidabhängigkeit die Therapie erster Wahl darstellt. 
• Sie kann aber auch bei Abhängigkeit von Benzodiazepinen und Kokain sinnvoll sein. 

• Wenn sie unangemessen stark oder anhaltend ist
• Wenn sie ohne ausreichenden Grund auftritt
• Wenn sie nicht mehr kontrolliert oder ausgehalten werden kann
• Wenn sie Leid verursacht und das Leben einschränkt und
• Wenn typische Symptommuster vorliegen!

• Agoraphobie mit oder ohne Panikstlrung --> "Platzangst (öffentliche Plätze, Menschenmengen)
• soziale Phobien --> Krankhaftes Lampenfieber7 Krankhafte Schüchternheit
• spezifische Phobien --> Tierphobien, Höhenangst
• Panikstörung --> Angstattacken, Herzneurose
• generalisierte Angsstörung --> Angstneurosen, chronisches Grübeln
• Zwangsstörung --> Waschzwang, Kontrollzwang
• akute Belastungsreaktion --> Nerbenzusammenbruch
• Posttraumatische Belastungsstörung