Literatur I.

● breite Zielsetzung → Arbeit an alltäglichen Konflikten, aber auch an tieferliegenden

● Spektrum der bewusstseinsfähigen Gefühle und Impulse zu verbreitern und biografische Hintergründe ihrer bisherigen Unzulänglichkeiten nachzuzeichnen → nicht voll bewusste, komplexe sowie in sich widersprüchliche Gefühle und Gefühlsabläufe sollen für Patient*innen bewusst gemacht werden

● Bearbeitung der “inneren Formeln” → stereotype Ausdrücke des Selbstgefühls und der Selbstwahrnehmung (“ich bin sowieso dumm”)

keine Kontraindikation im engeren Sinne → Therapie kann sich gut an psychische und soziale Situation der Patienten anpassen

● manchmal Indikation nicht sinnvoll, z.B. wenn Erlebnisse des/r Patienten/in nur in regressivem Prozess oder durch sehr regelmäßige Sitzungen behandelt werden können → dann ist analytische Psychotherapie indiziert

● Wirksamkeit empirisch belegt, Wesentlich häufiger indiziert als Psychoanalyse bei Patienten mit ungünstiger Prognose und höherem biografischen Risikoindex

● somit manchmal ökonomische Alternative zur analytischen Psychotherapie 

● Sonderform der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie

● dialogische Therapie → Bericht durch freien Einfall des Patienten, aber auch gezieltes Nachfragen des/r Therapeuten/in

● flexible Handhabung der Therapiestunden

• Das hauptsächliche Ziel ist die Ausbildung und Förderung von Fertigkeiten, um dadurch die Selbstkontrolle zu verbessern (Behandlung umfasst Veränderungen des Handelns, des Denkens, des Empfindens, des Fühlens, der Umwelt, der sozialen Interaktionen und auch körperliche und biologische Vorgänge)
• Unter VT werden verschiedene Behandlungsmethoden zusammengefasst, die sich den genannten Prinzipien verpflichtet haben
• Kognitive  Therapieverfahren sind eine sinnvolle und notwendige Ergänzung der VT

• Als wissenschaftliches System betrachtet, können 3 Ebenen unterschieden werden
  1. Theoretische Ebene (enthält idealisierte Bedingungen, die ein Modell bieten à müssen die Kriterien der Wissenschaftlichkeit (Obj., Konsistenz…) erfüllen)
  2. Technologische Ebene (Ziel-Mittel-Relationen à sind als mehr oder weniger effektive Methoden zur Erreichung eines Ziels zu bezeichnen)
  3. Handlungsebene (Beschreibung von Tätigkeiten zwischen Therapeut und Patient à orientieren sich idealerweise an theoretischen und technologischen Aussagen (z.B. an Therapiemanualen))
• Skinner u. Lazarus vertreten z.B. einen explizit technologischen Ansatz à legen vor allem Wert auf effektive Methoden, ohne dass ein theoretischer Erkenntnisanspruch erfüllt werden muss
• Eysenck, Beech, Franks, Wolpe,… vertreten dagegen den Ansatz, dass eine rein technologische Fundierung der VT völlig unzureichend sei
   

• Thorndikes Lerntheorie: Bildung von Assoziationen (Verknüpfungen) zwischen Situationen (S) und Reaktionen (R)
  • Die Verknüpfungen folgen dem Gesetz des Effektes (werden durch befriedigende Nachwirkungen gestärkt und umgekehrt abgeschwächt)
  • Bilden sich leichter zwischen zusammengehörigen Verbindungen (evolutionär bestimmt)
  • Führen zu Erwartungen über Effekte
  • Zudem haben motivationale Faktoren einen Einfluss auf die Bildung von Verknüpfungen

à Die Fähigkeit eines Organismus neue Assoziationen zu lernen, befreit ihn aus vorhandenen biologisch-evolutionären Zwängen

• Pawlows klassisches Konditionieren (respondentes Lernen): Fähigkeit zur Assoziationsbildung bei verschiedenen biologisch vorgegebenen (UCS) und bislang neutralen (CS) Reizen
  • Beruht auf dem Modell der Stimulussubstitution
  • von Guthrie auch als Kontiguitätsprinzip bezeichnet: durch eine mehrfache zeitliche und räumliche Kopplung (d. h. Kontiguität) erwirbt der vorher neutrale Reiz Auslöser- bzw.Signalfunktion für eine Veränderung des Verhaltens
  • die Theorie von Pawlow beruht auf dem Prinzip kortikaler Hemmung und Erregung à mehrmalige gleichzeitige Erregung durch UCS und CS führt zu einer Verbindung auf neuronaler Ebene
  • Bildung der Verbindung wird durch somatischen Zustand des Organismus, der zeitlichen Beziehung zwischen UCS & CS und Merkmalen des Reizes bestimmt

• Skinners operantes Lernen: Verknüpfung eines vom Organismus gezeigten Verhaltens (»operant«) und eines darauf folgenden Reizes (Konsequenzen)
  • Im Mittelpunkt stand das beobachtbare Verhalten à exakte und kontinuierliche Beobachtung einzelner Merkmale des Verhaltens in kontrollierten Untersuchungssituationen (Skinner-Box)

Operante Reaktionen werden vom Organismus ohne ersichtliche Auslöser produziert und besitzen eine Wirkung auf einen Ausschnitt der Umgebung

• In der Verhaltensanalyse sind die Probleme präzise auf verschiedenen Ebenen zu beschreiben, außerdem sollten die Ziele der Therapie herausgearbeitet und eine Therapieplanung mit ersten therapeutischen Ansatzpunkten erarbeitet werden
• Die therapeutischen Endziele sollten zur Motivierung in mehrere Teilschritte aufgegliedert werden u. Kriterien für die Erreichung festgelegt werden
• In der Interventionsphase werden spezifische Methoden u. Techniken angewandt

à Anfangsphase der Therapie verlangt von Patienten viel Anstrengung u. Mühe, es sollte Unterstützung angeboten werden, die nachher wieder ausgeblendet wird

• Unter welchen Bedingungen wurde das Verhalten erworben, und welche Faktoren halten es momentan aufrecht? (Bedingungsanalyse)
• Welche spezifischen Verhaltensmuster bedürfen einer Veränderung in ihrer Auftrittshäufigkeit, ihrer Intensität, ihrer Dauer oder hinsichtlich der Bedingungen, unter denen sie auftreten? (Zielanalyse)
• Welches sind geeignete praktische Methoden, um die angestrebten Veränderungen bei einer Person zu erzielen? (Therapieplanung)

• Zur Beantwortung dieser grundlegenden Fragen ist die Erhebung folgender Aspekte wichtig

Bedingungsanalyse:

• präzise Beschreibung des Problems
• Erfassung und Beschreibung situationaler Bedingungen des Verhaltens à vor allem konditionierte Auslöser von Interesse
• Erfassung von Einstellungen, Regeln und Normen
• bisheriger Umgang mit dem Problem und dem Grad der Beeinträchtigung
• Verhalten der Umgebung bezüglich des Problemverhaltens
• Genese und Entwicklung des Problems à Veränderungen wichtig
• Erstellung eines hypothetischen Bedingungsmodells für das Problem à muss explizit gemacht werden, transparent dargestellt werden

Zielanalyse:

• Analyse der sozialen Rahmenbedingungen à auch ökonomische Bedingungen, kommt jemand als Co- Therapeut in Frage?
• Klärung motivationaler Aspekte
• Bestimmung der persönlichen Ziele der Behandlung

Therapieplanung:

• Vermittlung eines plausiblen Ätiologie- und Therapiemodells
• Betonung der Notwendigkeit therapiebegleitender Diagnostik, der Enderhebung und weiterer Nachuntersuchungen

- Menschliches Verhalten zeigt sich immer auf drei Ebenen, der kognitiv-verbalen, der motorisch-behavioralen und der physiologisch-humoralen Verhaltensebene, à erfolgreiche Verhaltenstherapie sollte die physiologischen und biologischen Grundlagen des Verhaltens bei Verhaltensanalyse und Therapieplanung berücksichtigen

Emotionen sind Reaktionsmuster, laufen auf drei Verhaltensebenen ab. Aus psychobiologischer Sicht spielen für die Empfindung einer voll ausgeprägten Emotion peripher-physiologische Veränderungen und der Gesichtsausdruck eine besonders wichtige Rolle. Gleichwohl können Emotionen auch ohne peripher-physiologische oder muskuläre Veränderungen – z. B. bei elektrischer Stimulation spezifischer limbischer Hirnareale – ausgelöst werden. Vermutlich gibt es sechs verschiedene Primäremotionen, die angeboren oder sehr früh erworben à anhand des Gesichtsausdrucks in allen menschlichen Kulturen nachzuweisen. Biologisch-evolutionäre Funktion: Kommunikation des aktuellen emotional-motivationalen Zustands und Regulation der Körperfunktionen, im Sinne einer Vorbereitung von Bewältigungsverhalten

• Diskriminative Stimuli = Hinweisreize in gegebener Situation durch bestimmtes operantes Verhalten eine spezifische Konsequenz zu erreichen

- Diskriminationslernen = Organismus lernt durch Verknüpfung der Hinweisreize und den erlebten Konsequenzen des operanten Verhaltens, dass gewünschte Veränderung nur unter bestimmten Reizbedingungen auftritt

• Einsatz in der Behandlung psychosomatischer Beschwerden
• Rückmeldung körperlicher Zustände und Veränderungen
• In akustischer (Ton), visueller Form (Wellen oder Linien auf Bildschirm)
• Physiologische Messmethoden

• EKG
• Messung des Hautwiderstands: bei Angst und Stress
• EMG: bei chronischen Kopf- oder Rückenschmerzen
• EEG

• Aufforderung zum Versuch der willentlichen Beeinflussung dieser
• Unmittelbares Feedback und evtl. Verstärkung (Lob, Token)
• Im Falle negativer Verstärkung (Rückgang der somatischen Beschwerden) weiterer Einsatz dieser Strategien und Erhöhung der Selbstwirksamkeit
• NEU: Neurofeedback bei Epilepsie-Patienten

Konfrontation = im Sinne der Lerntheorie hinreichend lange und häufige Aussetzung an den konditionierten Reiz (CS) in Abwesenheit des unkonditionierten Reizes (US

Exposition = Übungen zur Aufhebung von Meidungsverhalten mit Abbau negativ kognitiv-emotionalen Reaktion auf bestimmte Situationen, Objekte, Personen, etc.

• „kognitive Therapieverfahren“ = Oberbegriff für diejenige Gruppe psychotherapeutischer Ansätze, die den Fokus direkt auf die systematische Veränderung dysfunktionaler Wahrnehmungs-, Denk- und Einstellungsmuster (kognitive Schemata,»kognitive Fehler«, »Glaubenssysteme«) der Patienten legen
• breites Erkenntnis- und Methodeninventar der psychologischen Grundlagen- und Anwendungsforschung à alle Prozesse des Wahrnehmens, Begreifens, Urteilens und Schlussfolgerns einschließlich der exekutiven Funktionen und Handlungskontrolle
• NICHT: psychologische Trainingsprogramme kognitiver Funktionsstörungen, wie sie z. B. in der Rehabilitation von kognitiven Residualsyndromen schizophrener Patienten
• Vielfalt an spezifischen Interventionstechniken
  • einfachen Selbstkontrollverfahren (Selbstverbalisation, Selbstinstruktion, Selbstverstärkung, Gedankenstopp)
  • verschiedene Möglichkeiten der therapeutischen Veränderung von Interpretations- und Bewertungsmustern (kognitive Umstrukturierung, Disputation, Entwicklung rationaler Alternativen)
  • komplexen Therapieprogrammen und Modellen zur selbsttherapeutischen Anwendung (Problemlösetraining, Selbstmanagement) reichen.

• Integratives Störungsmodell (Vulnerabilitäts-Stress-Modell) ist Grundlage bei der therapeutischer Anwendung kognitionspychologischer Erkenntnisse
• Lerntheoretische Prinzipen (Zusammenwirken biologischer, äußerer (sozialer) Bedingungen, dem offenen Verhalten und vermittelnden kognitiven Prozessen (Wahrnehmung, Interpretation, Bewertung)) bei Entstehung psychischer Störungen
• Moderierende Prozesse (z. B. dysfunktionale Kognitionen und Schemata wie Wahrnehmungsverzerrungen, Fehlinterpretationen, negative Bewertungen und ungünstige Einstellungen) als Schlüsselrolle für die Ätiologie (v.a. Triggern und Aufrechterhaltung psy. Störungen)

1. Zunächst ist selbstverständlich auch für die Planung und die Umsetzung kognitiver Verfahren eine systematische Verhaltensanalyse mittels Mehrebenenansatz und einer möglichst konkreten Situationsbeschreibung unerlässlich, um die objektiven und subjektiv wahrgenommenen Situationskomponenten differenzieren und mögliche Wahrnehmungsfehler (z. B. verzerrte Selbst- und Fremdwahrnehmung durch verringerte externale Aufmerksamkeit in Angstsituationen) aufdecken zu können.
2. Die Bearbeitung der dysfunktionalen kognitiven Schemata (z. B. unangemessene Repräsentation des Selbst bei Sozialphobikern) steht in der Regel im Mittelpunkt der kognitiven Therapie und erfolgt mit Hilfe unterschiedlicher Formen der kognitiven Umstrukturierung, wie sie später in diesem Kapitel beschrieben werden.
3. Schwerer zugänglich ist die assoziative Ebene, also die direkte Verknüpfung von Reizkomponenten mit emotionalen Reaktionen (emotionale Schemata). Die Bewertungsfunktion der Assoziation affektiver Qualitäten mit Ereignissen und Gedächtnisinhalten (affektive Bedeutsamkeitszuordnung) ist schwieriger bewusst zu machen. Einmal erworbene propositionale Verknüpfungen lassen sich in erster Linie durch neue Erfahrungsbildung (z. B. Verhaltensübungen zur Löschung oder Gegenkonditionierung) verändern. Hierfür bieten neue Ansätze der »emotionsfokussierten Psychotherapie « einige wichtige konzeptuelle und technische Ergänzungen zu konventionellen kognitiv-therapeutischen Vorgehen.
4. Auch die assoziativen Verknüpfungen von Ereignissen mit deren sprachlich-symbolischen Repräsentationsformen sind Gegenstand der kognitiven Therapie, die z. B. die automatischen Gedanken oder die subjektiven Bedeutungsgehalte der vom Patienten benutzten Begriffe herausarbeitet.

• Üblichen diagnostischen Prozess (Exploration, Anamnese, klassifikatorische und interventionsbezogene Diagnostik)
• Danach eigentliche kognitionstherapeutisches Vorgehen mit drei Kernkomponenten
  • Psychoedukative Komponente: Vermittlung der Grundidee des kognitiv-therapeutischen Ansatzes
  • Explorative Komponente: Herausarbeitung und Explikation bzw. Bewusstmachung dysfunktionaler oder irrationaler Gedanken, Schemata, Interpretations- und Bewertungsmuster, Einstellungen und Glaubenssysteme
  • Interventionskomponente: Veränderung maladaptiver kognitiver Prozesse und Strukturen.

Edukative Ebene:

• Ziel : dem Patienten plausibel zu machen, dass psychisches Leid, emotionale Belastungen oder Probleme nicht direkt durch objektive äußere Bedingungen (z. B. Lebenssituation, soziales Umfeld, Verhalten anderer Personen) verursacht werden, sondern ihre aversive Qualität letztlich erst durch subjektive Interpretations- und Bewertungsprozesse (auf Basis von grundlegenden Einstellungen und kognitiven Schemata) erhalten.
• Schon der Perspektivenwechsel in der Reflexion der eigenen Probleme besitzt ein hohes therapeutisches Potenzial und kann den Belastungsdruck der Patienten erheblich reduzieren helfen.

Explorative Ebene

• Identifikation der konkreten dysfunktionalen Wahrnehmungsmuster und Kognitionen des Patienten, wobei zunächst konkrete situationsbezogene Interpretationen und Bewertungen exploriert und anschließend sukzessive die zugrunde liegenden Denkmuster, Schemata und Grundannahmen herausgearbeitet werden.

  Interventionsebene

• Kognitive Umstrukturierung: Rationale Analyse und Disputation der herausgearbeiteten irrationalen oder zumindest problemverstärkenden Annahmen und Überzeugungen
• Einsicht à Aufbau alternativen positiver/adäquater (rationaler, adaptiver) Denk- und Bewertungsmuster
• Oftmals stellt eine erfolgreiche kognitive Umstrukturierung schon den entscheidenden Beitrag zur Lösung des Problems dar.
• Transfer: Übung zunächst innerhalb der Therapiesitzung, dann in Alltagssituationen bis zur eigenständigen Beherrschung

• Die Realitätsprüfung dient dem Zweck, dem Patienten die tatsächliche Angemessenheit versus Unangemessenheit seiner Vorstellungen aufzuzeigen.
• Die Bewusstmachung latenter Denk- und Bewertungsmuster geschieht durch gezieltes Nachfragen (Definieren und Operationalisieren), direktes Feedback des Therapeuten (Bennennung der »kognitiven Fehler«) oder durch In-Frage-Stellen (negativer) Bewertungen und Übertreibungen (Entkatastrophisierungen).

Die Hinterfragung irrationaler Grundannahmen schließlich erfolgt durch Herausarbeitung logischer Inkonsistenzen, unangemessener normative Grundannahmen, inadäquater Kriterien für Selbstbewertungen (3-Spalten-Technik)

• Intentional Handeln

• Positive & negative Situationen besser wahrnehmen

• Das Jetzt erleben statt sinnlos grübeln 

- Decentering / disidentification: "Ich bin nicht meine Gedanken / Gefühle"

• "Weisheit" des Körpers nutzen, indem man sich auf körperliche Empfindungen besinnt / konzentriert 

• Innere Realität akzeptieren & Gedankenunterdrückung entgegenwirken

• Bisher nur begrenzt empirische Evidenz vorhanden

= die Bereitschaft, Ereignisse so, wie sie sind, d.h. ohne Ablehnung, aktiv und offen aufzunehmen und zu erlben. Sowohl angenehme als auch unangenehme Erfahrungen sollen in dem Moment akzeptiert werden, in dem sie auftreten

• Hohe Anforderungn an Kursteilnehmende & -leitende

• Kursteilnehmende:

• Bereitschaft sich auf intensive & anstrengende Übungen einzulassen

• Bereitschaft Erlerntes im Alltag umzusetzen --> hohe Motivation nötig (sollte in Vorgespräch deutlich gemacht werden)

• Kursleitende:

• Längerfristige Meditationserfahrung

• Bereitschaft ähnlich viel formale Achtsamkeitsübungen zu machen wie Teilnehmende 

• Misserfolg= alle ungünstigen Entwicklungen im Therapieverlauf

Abzugrenzen von:

• „Nebenwirkungen“ der Psychotherapie - kurzzeitige Symptomverstärkungen z.B. nach Thematisierung eines lang vermiedenen Konfliktes sind kein Misserfolg (0-14%)

• Vorwurf der Symptomverschiebung - Gilt als widerlegt

• Therapieschäden aufgrund therapeutischer Fehler, Übergriffe oder andere ethische Fehler (bspw. narzisstischer Missbrauch

• Faktoren außerhalb der Therapie (niedriger Schulabschluss, soziale Verpflichtungen etc.)

• Faktoren beim Patienten

• Faktoren beim Therapeuten

• Methodische Fehler / Faktoren innerhalb des Therapieverlaufs 

• Stark prozessdirektiv

• Fördert gezielt die Annäherungstendenz der P

• Vermeidungstendenz gezielt reduzieren

• Gezielt Angebote machen, wie der Prozess konstruktiv weiter gefördert werden kann

• Gezielt am „Konfliktbereich“ halten

• Betont Expertise des Therapeuten

• Prozessdiagnostisch, emotionsorientiert

• Betont Bedeutung therapeutischer Informationsverarbeitungs- und Handlungsprozesse

• Theoretische Grundlage nicht zentral auf der Rogers-Theorie, sondern motivations- und kognitionspsychologische Konzepte

• Wichtig: Explizierungsprozess. „Was in mir lässt mich mit welchem Ziel, mit welcher Annahme jedes Mal, wenn ich Fritz bei Freunden begegne genau so und nicht anders fühlen und handeln?“ „Welche Annahme lässt mich Fritz‘ Äußerungen genau so und nicht anders interpretieren?“

• Philosophisches Menschenbild (an Existenzphilosophie orientiert)
• Phänomenologie als Erkenntnismethode („Sichtbares“)
• Sparsamkeit  bei theoretischen Postulaten
• Keine Annahme spezifischer biologisch determinierter Vorgänge (Triebtheorie) als Hauptfaktoren in der psychischen Entwicklung
• Aufgabe des psychoanalytischen Strukturmodells (Ich, Es.Über-Ich)
• Postulat eines offenen psych. Systems (Selbst bzw. Selbstkonzept)
• Dem Menschen innewohnenden Entwicklungstendenz wichtiger als angeleitete Lernprozessen von außen

• Persönlichkeitstheorie, die in humanistischer Psychologie und Existenzphilosophie wurzelt (menschliches Sein und Werden zeichnet sich durch Begegnung, Wachstum, Selbstbestimmung & Wahlfreiheit aus)
• Menschenbild durch Existenzphilosophie beeinflusst (Mensch ist bestrebt „das Selbst zu sein, dass er in Wahrheit schon ist“ (Kierkegaard))
• Nicht Symptom sondern spezifische Therapeut-Patient-Beziehung im Zentrum des therapeutischen Prozesses:
  à tiefes Vertrauen des Therapeuten in Entwicklungsmöglichkeiten (Ressourcen) des Patientenà wenn Beziehung gelingt à Freisetzung der Ressourcen à Veränderungen (auch auf Symptomebene)

         - Psychotherapie als psychologische Tätigkeit, deren Wirkung/Wirkweise mit geeigneten Methoden wissenschaftlich zu untersuchen ist à nicht idiografisch (nicht aus Fallstudien abgeleitet)!

= im eigenen Erleben gesehen, beachtet, verstanden werden wollen, als lebens- und liebenswertes unverwechselbares mit sich selbst identisches Individuum

• Nach klientenzentrierter Theorie einziges übergeordnetes Bedürfnis des Menschen

à Befriedigung Voraussetzung für gesunde psychische Entwicklung à (Nichtbefriedigung kann bei Babys zum Tod führen!);  Bindungstheorie (Bowlby

• Kollision von Selbstaktualisierungstendenz und Selbstbehauptungstendenz!
• Diskrepanz zwischen Erfahrung und Selbst

1. Störung einen psych. Ursprung hat oder wenn psych. Beschwerden die Reaktion auf eine organische Erkrankung oder ein belastendes Ereignis sind
2. PT mit bestimmter Wahrscheinlichkeit die Störung positiv verändern & Leid lindern kann

• schon wiederholt PT in Anspruch genommen (abgeschlossen oder abgebrochen)
• außer Therapiekontakten, keine weiteren Sozialkontakte vorhanden (und dieses nicht als Problem angesehen)

• oft bei „frühen“ Störungen (Ich-Instabilität bzw. instabiles Selbstkonzept)
• wenn PT und die dort zu erwartenden Prozesse den Patienten überfordern oder schaden (mögliche Folgen: Suizidalität, anhaltende psychotische Dekompensation, deutliche Verschlechterung der Symptomatik, Chronifizierung des Störungsbildes, Demontage außertherapeutischer sozialer Beziehungen)
• Überforderung bei GPT meist geringer als bei anderen Verfahren, da durch Nichtdirektivität besonders nichtinvasiv!
• Frage der Kontraindikation sollte nicht nur vor der Behandlung, sondern auch während des Verlaufs wiederholt werden!