Literatur I.

- Psychoanalyse

- Verhaltenstheorrien

- humanistischer Ansatz

• Verstärkt in den 60er- und 70er- Jahren entwickelten sich kognitive Konzepte und in der Folge kam es zur „kognitiven Wende“ der Psychologie
• Eine Rolle spielten hierbei Bandura (Lernen am Modell), Lazarus (Stressverarbeitung) und Seligman (erlernte Hilflosigkeit)
• Es entwickelte sich die moderne „kognitive Verhaltenstherapie und –medizin

• integriert kognitive, verhaltenstherapeutische, interpersonelle und psychodynamische sowie    entwicklungspsychologische Elemente zur Behandlung chronischer Depressionen

• »achtsamkeitsbezogene kognitive Therapie«

•  Meditation, des Stressmanagements, der Selbsthypnose und der kognitiven Verhaltenstherapie zur Rückfallverhinderung bei rezidivierenden Depressionen

1.            prädisponierende Faktoren des Patienten

2.            Kontextvariablen der Behandlung

3.            Beziehungsvariablen zwischen Patient und Therapeut

4.            Behandlungsstrategien und Techniken

deren klinische Relevanz unbestritten ist, doch deren wissenschaftliche Überprüfung und empirische Gewichtung kaum erfolgt bzw. längst nicht abgeschlossen sind

Modell von Humphrey für die probabilistische Kausalerklärung von einzelnen Ereignissen

Y: Ausdruck der sich auf eine Eigenschaft von dem individuum bezieht, auf Problem bezogen

S: Ausdruck der sich auf das System bezieht

F: Liste von Ausdrücken, die sich auf zu Y beitragenedee Ursachen bezeiht

I: Ausdrücke, die sich auf Y entgegenwirkende Ursachen beziehen

à Bsp.: Haben wir eine konkrete Person, die zum Zeitpunkt t unter einer Sozialphobie leidet, so entspricht diese Person dem System S und Y dem Vorliegen bzw. Auftreten einer Sozialphobie bei S. Die Erklärung will dann eine Antwort geben auf die Frage: Warum liegt bei Person S zur Zeit t Y, also eine Sozialphobie, vor? Die Antwort auf diese Frage besteht darin, eine Liste von zu dem Auftreten von Y beitragenden Ursachen und ggf. eine Liste von dem Auftreten von Y entgegenwirkenden Ursachen vorzulegen, z.B. Aspekte der biologischen und psychologischen Vulnerabilität:

• S: ungünstig wirkende kognitive Schemata und geringe soz. Kompetenz
• F: Leichte Erregbarkeit, stärkere Durchblutung der Haut
• I: gute Erfahrungen mit sozial kompetenten gegengeschlechtlichen Partner, keine Normorientierung, Stabilität persönlicher Beziehungen
• Charakteristika für F und I werden aufgenommen, wenn belegt werden kann, dass es sich um probabilistische Ursachen für Y handelt

• Empirisch abgesicherte Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen können als akzeptable wissenschaftliche Erklärungen betrachtet werden
• Probabilistische Kausalerklärungen einzelner Ereignisse sind verbesserbar, indem z.B. weitere beitragende Ursachen bekannt und in die Liste F aufgenommen werden à aber kein Anspruch auf Vollständigkeit (deswegen offene, erweiterbare Listen)

• Die These von der Unvorhersagbarkeit menschlichen Verhaltens geht auf Heinz von Foerster und seine Unterscheidung zwischen trivialen und nicht-trivialen Maschinen zurück
  • Synthetisch determiniert: funktionieren nach deterministischen Gesetzen
  • Triviale Maschinen:
    • Output-Funktion bringt allein zum Ausdruck, mit welchem Vh (Output) y der Maschine bei welchem Input x zu rechnen ist
    • Werteverlauf der Output-Funktion kann analytisch bestimmt werden: System reagiert unabhängig von seiner Input-Output-Geschichte à Vorhersagbarkeit des Verhaltens
  • Nicht Triviale Maschinen:
    • komplizierter, da auch von internen Zuständen z abhängig
    • Werteverlauf der Output-Funktion und Zustandsfunktion nicht analytisch bestimmbar, da innere Zustände nicht zugänglich: Verhalten ist abhängig von ihrer Input-Output-Geschichte à Verhalten unvorhersehbar
• Menschen sind für Foerster nicht-triviale Maschinen à unvorhersehbares Verhalten

• der Erklärbarkeit psychischer Störungen à probablilistsiche Kausalerklärung einzelner Ereignisse von Humphrey
• der Planbarkeit therapeutischen Handelns à kritische Analyse von Foersters These, menschliches Verhalten sei unvorhersehbar (ergo therapeutische Interventionen nicht planbar)
• der Begründbarkeit therapeutischer Entscheidungen. à Verhandlungsmodell für Begründung therapeutischer Entscheidungen von Westmeyer

• umfassen alle wissenschaftlich begründbaren und empirisch als wirksam nachgewiesenen psychologischen Interventionen , die bei Störungen u. Problemen jeglicher Art zum Einsatz kommen
• Psychotherapie repräsentiert nur eine Variante klinisch-psychologischer Verfahren (z.B. auch betriebspsychologische oder pädagogische Anwendung)
• Abgrenzung von PT gegenüber anderen Interventionen nur schwer möglich
  à wird in der Praxis durch das „Psychotherapeutengesetz“ beeinflusst
• Klinisch-psychologische Interventionen in Prävention, Therapie, Rehabilitation

1. Psychotherapie als „geplanter zielorientierter Prozess“ (Wie und mit welchen Mitteln kann ein Interventionsziel erreicht werden?)
2. Veränderungen psychischer Prozesse mittels „psychologischer“ Mittel auf der Grundlage einer Theorie
3. Interaktiver Charakter und emotionale Komponente (therapeutische Beziehung mit spezifischer Rollenstruktur)

          4. Lehr- und Lernbarkeit

• Therapieformen bestehen eigentlich aus einem ganzen Bündel einzelner Interventionen/Strategien à mit der bisherigen Forschungsstrategie lässt sich nicht erkennen, welche Interventionen wirklich wirksam sind
• Gefahr, dass weniger wirksame Interventionen im Rahmen einer therapeutischen Grundüberzeugung weitergegeben werden
• Viele Therapeuten kombinieren Interventionen, die sie für wirksam halten, frei miteinander – Eklektizismus
• Intensive Bemühungen gemeinsame Wirkfaktoren der Therapieschulen zu identifizieren
• z.B. Metatheorie von Psychotherapie von Grawe (Ressourcenaktivierung, Problemaktualisierung, Problembewältigung und motivationale Klärung)
• Baumann u. Perrez als wesentliche Faktoren für Rückfall/Erfolg: therapeutische Beziehung, Erfolgserwartung, Konfrontation mit dem Problem, kognitive Kontrolle über das Problem sowie Erfolgs- und Misserfolgsattribution
• Im Gegensatz zum Eklektizismus basiert die „Methodenintegration“ auf einer prüfbaren Theorie psychischer Störungen

• Das erste und vielleicht wichtigste Ziel ist es, das Leiden zu reduzieren
• Ist meistens eng verknüpft mit dem Ziel der Symptomreduktion
• Weiteres Ziel: Veränderung kritischer belastender oder für die Person oder andere gefährlicher Verhaltens-, Emotions- und Einstellungsmuster
• Zudem das Ziel, eine auf Dauer stabile Fähigkeit zur erfolgreichen Lebens- und Problembewältigung zu entwickeln

• Halten oft neben der detaillierten Beschreibung des therapeutischen Vorgehens auch Hintergrundwissen und Materialen für die Behandlung bereit
• Behandlungsmanuale unter den Praktikern „verpönt“ (Studie Ende der 90er)
• Studie: Phobische Patienten wurden drei Gruppen zugewiesen
  1. Manualisiertes Standardvorgehen
  2. Individuelle Problemanalyse und Therapieplanung
  3. Zufällige Therapiepläne von anderen („gekettete Kontrollgruppe“)
• manualisierte Standardmethode war den anderen beiden überlegen

• Zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung und des aktiven emotionalen Beistands durch den Therapeuten
• Die Ziele sind
  1. Dem Betroffenen psychologischen Halt zu geben
  2. Belastende Symptome abzubauen u. emotionales Gleichgewicht wieder herzustellen
  3. Lösungen für aktuelle Probleme zu finden
  4. Ebenso gut o. besser funktionsfähig zu werden wie vorher
• Oft bei akuten Störungen/Krisen in Verbindung mit medikamentöser o. somatischer Behandlung sowie im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes
• Ist eine tiefenpsychologische fundierte Behandlungsform, bei der sich der Therapeut aktiv mit dem P auseinandersetzt u. den Behandlungsablauf steuert
• „Abwehrmechanismen“ werden bekräftigt, anstatt in Frage gestellt/analysiert

Hilfreich als kurzfristige, auf die aktuelle Situation konzentrierte Behandlung von relativ gesunden P in emotional schwierigen Belastungssituationen

• Das dynamische Unterbewusste (großer Teil des mentalen Lebens spielt sich unterbewusst ab und beeinflusst unser Erleben)
• Bedeutung der Erfahrungen/Entwicklung in frühester Kindheit (jedes Lebensstadium wirkt sich auf das nächste aus; die frühen Erlebnisse bereiten den Boden für spätere Erfahrungen)
• „Intrapsychischer“ Konflikt (Widersprüche zwischen Wünschen bzw. gesellschaftlichen/elterlichen Verboten und Bedürfnissen à werden durch Abwehrmechanismen unterdrückt)
• Unbewusste Konflikte (sollen aufgedeckt werden u. Bedeutung geklärt werden)

• Abwehrmechanismen: unreife Mechanismen verzerren die Lebenserfahrung, während reife Mechanismen helfen, Schwierigkeiten gut zu bewältigen
  • Unreife Abwehrmechanismen: Projektion, Verleugnung, Verschiebung (z.B. Wut auf den Exmann an den Kindern auslassen), Vermeidung
  • Reife Abwehrmechanismen: Altruismus, Humor, Sublimierung (Umwandlung inakzeptabler Impulse), Unterdrückung („die Sache positiv sehen“ o. auf anderen Zeitpunkt verschieben), Identifizierung

• Therapeutische Neutralität: T ergreift nicht Partei u. mischt sich nicht in Entscheidungen des P ein; gibt nichts über sein Privatleben preis
• Freie Assoziation: P soll alles aussprechen, was ihm durch den Kopf geht à Anhaltspunkt für verborgende Bedeutungen/unbewusste Kräfte
• Deutung: T bietet dem T Deutungen von dessen Gefühlen und Verhalten an, z.B. die Interpretation von Träumen; soll dem Analys-anden auch seine Abwehrmechanismen bewusst machen
• Übertragungsreaktion: unbewusste kindliche Beziehungsmuster werden vom P auf den T übertragen u. können untersucht werden
• Durcharbeitung: Veränderung von Verhaltensweisen/Reaktionen, die auf unbewussten, vergangenen und überholten Vorstellungen basieren

• Die Mehrgenerationenperspektive: Klinische Probleme werden bevorzugt unter dem Aspekt ungelöster familiärer Vermächtnisse/ Loyalitäten, auch über Generationen hinweg, betrachtet
• Experimentelle/Erlebnisorientierte P.: Schwerpunkt liegt hier auf dem blockierten Emotionsaustausch, Regulation des Selbstwerts und Nähe-Distanz-Regulation zwischen sich nahe stehenden Menschen
• Strukturell-kybernetische P.: Familien als regelgesteuerte Systeme, die durch geschickte Interventionen beeinflussbar sind
• P. der Selbstorganisation: ist an der Eigenlogik des Familiensystems ausgerichtet. Kennzeichnend ist wertschätzende Neutralität sowie eine gegenüber der Person respektvolle, gegenüber ihren Problemlösungen aber hinterfragende Haltung
• Narrative P.: Augenmerk auf Prozessen, Erzählungen, mittels derer die sozialen Systeme ihre Identität konstituieren

= systematische, strukturierte Vermittlung wissenschaftlich fundierten gesundheits- und störungsrelevanten Informationen und Kompetenzen mit psychologischen Methoden, Behandlungskomponente in übergeordnetem Konzept

Wirkprinzipien und Ziele

• Korrektur von Missverständnissen und fehlerhaften Vorstellungen -> Vermittlung eines angemessenen Störungsmodells (wichtig für Therapiemotivation und Compliance)
• Änderung dysfunktionaler Einstellungen
• Strukturierung des Leidens mit sachlicher Aufklärung, damit Entlastung
• Behandlungsoptimismus, Therapiemotivation, Compliance
• Erwerb von Kompetenzen und Strategien zur selbstständigen Problembewältigung, Hilfe zur Selbsthilfe

Ressourcen = Gegenstück zu Problemen oder Defiziten einer Person = Stärke, Potenzial

z.B. motivationale Bereitschaften, Ziele, Wünsche, Interessen, Überzeugungen, Werthaltungen, Geschmack, Einstellung, Wissen, Bildung, Fähigkeiten, Kraft, Ausdauer, ..

Positives Potenzial, das dem Patienten zur Befriedigung seiner Grundbedürfnisse zur Verfügung steht! Kein Therapieverfahren, sondern eher theoriegestützter polypragmatischer Ansatz

• Bedeutet, dass der Therapeut an die „positiven Möglichkeiten, Eigenheiten, Fähigkeiten und Motivationen des Patienten anknüpft“, indem er das therapeutische Vorgehen darauf ausrichtet, dass sich der Patient auch in seinen Stärken erfahren kann
• Findet in der VT schon immer Beachtung à Verstärkungslernen
• Die Forderung Grawes, dass der Therapeut sein „therapeutisches Angebot ganz auf die Möglichkeiten und Eigenheiten des Patient“ abstellen soll, ist nur innerhalb der Grenzen des Therapeuten möglich

Problemaktualisierung

• Liegt die Erfahrung zugrunde, dass die problematischen Bedeutungen, die das Leiden des Patienten ausmachen, dann wirksam verändert werden können, wenn diese Bedeutungen in der Therapie real zum Erleben gebracht werden
• Wird in den meisten Verfahren angewandt, jedoch auf unterschiedliche Art und Weise (Übertragung in der Psychoanalyse vs. Exposition in der VT)
• Spielt eine Rolle bei der Frage, welches Verfahren für welchen Patienten am besten geeignet ist

Aktive Hilfe zur Problembewältigung

• Ist nur wirksam, wenn der Patient die Erfahrung macht, dass er etwas bewältigen kann, von dem er bisher annahm, dass er es nicht bewältigen kann
• Auch empathische Teilnahme kann wirksam sein, da der Patient damit eine emotionale Reaktion auf sich bewirkt, die nicht in einer Zurückweisung oder Ignorierung besteht

Motivationale Klärung

• Hier hilft der Therapeut dem Patienten dabei, sich über die Bedeutung seines Erlebens u. Verhaltens im Hinblick auf seine bewussten sowie unbewussten Ziele klarer zu werden
• Psychoanalyse, tiefenpsychologische Therapieverfahren und Gesprächs-psychotherapie sehen diese Klärung als zentrale Wirkung der Therapie

1. Diskordanz = Nichtvereinbarkeit zweier oder mehrerer gleichzeitig aktivierter motivationaler Tendenzen
2. Inkongruenz = Nichtübereinstimmung der realen Erfahrungen mit den aktivierten motivationalen Zielen

• à Sicht der Patienten und Fachleute: Bedeutsamkeit der Veränderung, Anzahl von Patienten mit Verbesserung, Breite der Veränderung und Dauerhaftigkeit des Effekts
• à  Sicht des Gemeinwesens: zusätzliche Effektivität in Relation zu Dauer, Effektivität der Durchführungsbedingungen, Kosten für Experten und für Patienten, Verhältnis Kosten-Wirksamkeit

• Behandlungsintegrität = eine Intervention wird genauso durchgeführt, wie es angeben wurde
• Behandlungsintegrität lässt sich erfahrungsgemäß immer nur näherungsweise verwirklichen

• Therapieeffekt= Differenz zwischen (spontanen oder systematischen) Veränderungen der Kontrollgruppe und der interventionsbedingten Veränderungen der Therapiegruppe
• soll Wirksamkeit überprüft werden: Vortest-Nachtest-Kontrollgruppen-Design

• „no-treatment control“= Teil der Patienten per Zufall ohne Behandlung, Eingangs- und Endmessungen, keine spätere Behandlung in Aussicht
• „waiting list control“= KG zunächst unbehandelt, wartet auf später erfolgende Behandlung à Erwartungseffekt generiert
• „attention-placebo control“= Vergleich der spezifischen Interventions-gruppe mit Kontrollbedingung, in der Kontakt, unterstützende Maßnahmen etc. realisiert wurden à glaubwürdiges unspezifisches  Verfahren durchführen
• „standard treatment/treatment-as-usual control“= neues Therapie-verfahren mit etablierten Standardbehandlung verglichen à Messlatte ist hier höher, als im Vergleich gegen eine KG

• Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie arbeitet theoretisch mit den Erkenntnissen der Psychoanalyse und deren Weiterentwicklungen bzw. Modifizierungen im Hinblick auf die Persönlichkeitsentwicklung und deren Störungen.

 In der praktischen Umsetzung dieser Erkenntnisse folgt sie aber nicht oder teilweise nicht dem klassischen psychoanalytischen Therapieprozedere, sondern hat eigene Methoden entwickelt, die - im Vergleich mit der Psychoanalyse- Begrenzungen und Fokussierungen markieren

à (begrenzte) Einsicht in zugrunde liegende innere Konflikte soll erreicht werden, v.a. Einsichtmöglichkeiten in momentanes aktuelles Leiden, Förderung von Einsicht bezüglich der Beziehungsentwicklung zwischen Therapeut und Patient, deren Dynamik und Störungen

à Symptomminderung bzw. weitgehende Bearbeitung eines aktuellen Leidenszustands soll im Sinne einer aktuellen neurotischen Konfliktsituation ermöglicht werden
 

à Einigkeit bezüglich Behandlungssetting (i.d.R. Gegenübersitzen) und gegebenen Zeitrahmen

à Durch Zeitbegrenzung: einen Fokus bearbeiten, der anfangs gemeinsam mit dem Patienten im Sinne einer Zielvorstellung formuliert wird
à durch die verschiedenen Ansätze und Modifikationen gibt es keine einheitliche Theorie zur tiefenpsychologischen PT!

• Form von tiefenpsycholog. PT, in der therapeutisches Vorgehen stärker strukturiert ist als in der PA
• Therapeut verständigt sich zusammen mit Patient über zentralen Konflikt, der bevorzugt bearbeitet wird
• Konflikt wird eher an Beziehung zu Außenobjekten bearbeitet als innerhalb der therapeutischen Beziehung
• Therapeut nimmt Übertragungsphänome zwar wahr, spricht sich aber nur an, wenn sie sich störend auf Behandlung auswirken (z.B. als Widerstand)

            Therapeut fördert milde, positive Übertragung und nimmt - v.a. bei schwerer gestörten Patienten       Hilfs-Ich-Funktionen wahr

• Arbeit fokussiert auf Folgen der Konflikte (à Beziehungs- und Arbeitsfähigkeit des Patienten)

• Psychoanalyt.-interaktionelle Einzeltherapie, für Behandlung von Patienten mit Entwicklungspathologien (z.B. Borderlinestörungen)
• Diese Form berücksichtigt besonders die beeinträchtigte Ich-Organisation der Patienten, Therapeut übernimmt hier Hilfs-Ich-Funktionen
• Therapeut verhält sich „transparenter“ als bei Patienten mit Konfliktpathologien
• Therapeut: Interpretationen des Erlebens und der Gefühle des Patienten und weniger Deutung, ggf. Mitgefühl vermitteln
  (à therapeut. Prinzip „Antwort“ = Therapeut teilt die Gefühle mit, die der Patient in ihm augrund seiner Mitteilungen hervorruft, v.a. hilfreich bei „Dialogbrüchen“ im therapeut. Prozess)
• Therapeut nutzt Affektklassifizierung = Aufforderung an Patienten, seine Gefühle zu benennen

• Tiefenpsychologisch fundierte Einzel-PT, die außerhalb des klassischen psychoanalytischen Setting anzusehen ist
• Wichtig hier: gute Arbeitsbeziehung zwischen Therapeut und Patient für Verlauf einer PT („hilfreiche Beziehung“)
• Fokussierung auf zentralen Beziehungskonflikt

• Art und Weise der Kontaktaufnahme des Patienten kann bereits erste Hinweise auf die Art der Störung, Besonderheiten der künftigen Interaktionen und über die möglichen Behandlungsprognose geben
• Eindruck von Aktivität, Passivität, Eigen-und Fremdmotivation des Patienten
• Wie verhält sich der Patient bei der Anmeldung? (z.B. wird Problematik gleich erkennbar, meldet er sich selbst an...)
• Fremdvermittlung (z.B. Partner ruft für Patienten an)
• Ist Patient schon bei Kontaktaufnahme nicht aktiv, wird er vermutlich kaum von der eher konfrontativen, tiefenpsycholog. Therapie profitieren

• Abwehrmechanismen, negative Übertragungsfacetten (z.B. manifestiert in Schweigen, Misstrauen)
• Unbewusster Leistungsdruck
• Ängste und Schamgefühle
• Kein gemeinsames Sprachniveau

• Hauptziel muss sein den aktuellen Konflikt des Patienten und dessen neurotische Einflussgrößen so effizient wie möglich zu behandeln

• hierzu eher negative Einstellung seitens tiefenpsycholog./analytisch arbeitender Psychotherapeuten (stören die Therapie eher)
• Mögliche Konflikte à i.d.R. wird PT vom Partner oder der Familie als Bedrohung erlebt, es entstehen möglicherweise Befürchtungen, die sich wie folgt äußern können:
• Verlustangst
• Schuld- und Schamgefühle à Paranoisierung
• Besonders bedroht fühlen sich Partner oder Familienangehörige mit symbiotischen Beziehungskonstellationen
• Jedoch können Familiengespräche auch zur Entängstigung der Angehörigen dienen

• Gegenübersitzen im Einzelsetting
• Berücksichtigen von Vorbehalten, Misstrauen und Bindungsscheu: flexible Termingestaltung
• Oder bei ängstlich-bindungsbedürftigen Patienten: feste, kontinuierliche Termine
• Therapiefreies Intervall mit Möglichkeit auf schnelles Gespräch in einer Krise kann empfehlenswert sein
• Abschlussphase mit weitmaschig angesetzten Kontakten zur Weiterbegleitung der neuen Lebensumstände des Patienten