5. Semester - innere Medizin (Oesophagus, Magen, Duodenum, Pankreas)

= Erkrankung, die durch eine (auch toxische) Aggression ausgelöst wird und zu einer Entzündungsreaktion führt.

Allgemein

• Inzidenz: 4,8 - 38 pro 100'0000/ in den USA (schwierige Messung)
• Bei schwerer Pankreatitis steigt die Mortalität auf 10%.
• Pankreatitis ist die zweithäufigste Diagnose in den USA bei Patienten, die nach einer akuten Cholezystitis, aber vor einer akuten Appendizitis in die Notaufnahme eingeliefert werden.
• Kosten von 2,5 Milliarden Dollar in den USA.
• Pankreatitis, welche bei CT-Scan und ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangio Pancretography) kein Zeichen von chronischer Pankreatitis zeigt.
• Keine Dysfunktion des Organs während der Inflammation. Erst bei schwerer akuter Pankreatitis kommt es zur Dysfunktion des Organs, Nekrose, Abszes und Bildung von Pseudozysten
• Es ist selbstbegrenzt und es kommt zu einem Ödem der Bauchspeicheldrüse mit peripankreatischer Flüssigkeit

Pathogenese

• Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin in der Azinozelle.
• Das Trypsin wandelt andere Prozyme in aktive Enzyme um.
• Es kommt zur Autodigestion

Ätiologie

• Gallenstein (B)      >70%
  • 40%, Männer mehr betroffen, Frauen betroffen, wenn >40J, Mütter sind, hellhäutig/blond
  • Kleine Gallensteine sind gefährlicher, können bis Kanal choledochus migrieren (Ikterus als Folge)
• Alkohol (A)             >70%
  • 30%, Kombi Alkohol+Rauchen ist gefährlich
  • direkter toxischer Effekt auf Metaboliten
• Medikamente (D)
  • Selten, gibt trotzdem 85 Medis die Pankreatitis auslösen können
  • Tritt nach einigen Monaten auf, nicht nach Jahren
• Hypertriglicidérémie (H)
  • Häufigster Grund nach Gallenstein und Alkohol, 5%
• Hyperparathyroidisme (H)
  • Vererbungsprobleme (Pankreas annulaire, divisum)
• Andere: Tumor (T), Diverticule, Chirurgie (S)
• Idiopathische Pankreatitis (I)

PRÜFUNG: Eselsbrücke (aus dem Englischen): BAD SHIT (Bile stones, Alcohol, drugs, surgery, Hyperparathyroidisme/Hyperglyciderämie, idiopathic Pankreatitis, Tumor) 

Symptome

• Persistierende abdominale Schmerzen mit variabler Intensität: 95%
  • Superiores Abdomen, Gürtelform
• Nausea und Erbrechen: 90%
• Schock-Zeichen: 20%
• Pleura-Erguss

Klinik

• Aussehen: wirklich krank!
• Geschwollenes Abdomen
• Evt. Abdomen peritoneal (Brettbauch, Schmerzen bei Entspannung)
• Paralytischer Ileus
• Unterscheidung zur Perforation eines Hohlorgans kann schwierig sein
• Evt. Tachykardie
• Evt. Tachypnoe
• Evt. Fieber
• Signe de Grey Turner oder Signe de Cullen:

• Amylase im Serum, respektive Lipase im Serum steigt um das 2-3-fache des Normalwertes an.
• CT-Scan:
  • Ödematöse Pankreatitis
  • Nekrosierende akute Pankreatitis

Differentialdiagnostik

• Gallenkolik
• Akute Cholezystitis
• Perforation der Hohlorgane
• Mesenterischer Infarkt
• Mechanischer Ileus (Darmverschluss)
• Inferiorer Herzinfarkt
• Gerissenes Aortenaneurysma (starke Sz)
• „Gerissene“ extra-uterine Schwangerschaft

Basis-Behandlung

• Bei schwerer akuter Pankreatitis erleidet der Patient ein «Kapillarleck» mit massivem Flüssigkeitsverlust im 3. Sektor (extrazellulärer Raum) --> verlieren bis zu 10kg in wenigen Tagen!
• Flüssigkeitszufuhr von 15-20L pro Tag

• Absolute Notwendigkeit der Überwachung von Urinproduktion und Flüssigkeitssubstitution bis zu 15-20 Liter pro Tag

Allgemeine Behandlung von akuter Pankreatitis:

• Korrektion von hydro-elektrolytischen-metabolischen Problemen
• Antalgie (+/- periduraler Katheter) --> wenn subdurales Panadol zB nicht reicht, dann peridural
• Ernährung (i.v. jejunale Sonde)
• (Antibiotika) --> Pankreatitis nur Entzündung, keine Infektion, prophilaktisch
• +/- Behandlung von Schock (kardio-resp. Unterstützung, renal)
• Chirurgie:
  • Behandlung der Ursache und/oder Behandlung der Komplikationen
  • Nur wenn infektiöse Nekrose --> Feinnadelpunktion (wenn möglich wird mind. 4 Wochen gewartet)

Gallensteine:

• Gallensteine sind die häufigste Ursache der akuten Pankreatitis. (ca. 40%)
• Bei Patienten mit Gallensteinen sind Männer stärker von einer akuten Pankreatitis betroffen als Frauen.
• Aber im Allgemeinen sind Frauen stärker betroffen

PRÜFUNG: (4 x F: female, > 40, fertile, fair hair)

• Kleine Steine sind am gefährlichsten; sie können in den Zystikus und dann in den Gallengang wandern.

Alkohol:

• Alkohol ist die zweithäufigste Ursache der Pankreatitis (ca. 30%).
• Rauchen und Alkoholkonsum sind gefährlich.
• Die Pathophysiologie ist nicht ganz klar, aber es gibt eine direkte toxische Wirkung von Metaboliten bei genetischer Anfälligkeit.
• Die genaue genetische Korrelation ist noch nicht gefunden worden.

Hypertriglyceridämie:

• 3. häufigste Ursache: 5% aller Pankreatitis.

Medikamente:

• Selten, aber man sollte nicht vergessen...
• Es ist bekannt, dass etwa 85 Medikamente in der Lage sind Pankreatitis zu induzieren
• Einige bekannte Medikamente: Azathioprin, Cimetidin, Dexamethason, Furosemid, 6- Mercaptopurin, Metronidazol, Sulfasalazin, Tetracyclin
• In der Regel geschieht dies nach einigen Monaten (nicht Jahren!).

Komplikationen

Lokal:

• Sterile Nekrose, infizierte Nekrose
• Abszess (heterogenes Erscheinungsbild, Bakterien machen Luftblasen)
• Pseudozysten (brauchen viel Platz, flüssigkeitsgefüllt, homogenes Erscheinungsbild)
• Gastrointestinale Blutungen wie Ruptur der A.+ V. splenica oder V. porta
• Thrombose der V. splenica
• Pseudozysten-Blutung
• Blutungen nach Nekrosektomien
• Fisteln und Ileus des Dünndarms oder Dickdarms

Systemisch:

• Renale und/oder respiratorische Insuffizienz
• Schock
• Hyperglykämie (Diabetes), Hypokalzämie
• Disseminierte intravaskuläre Koagulation
• Subkutane Adiponekrose
• Retinopathie
• Psychose

= Prozess, der mit immer wiederkehrenden Ausbrüchen der akuten Pankreatitis beginnt und sich zu einer fortschreitenden Zerstörung und Fibrose der Pankreas entwickelt.

Definition: Irreversible Schädigung der Bauchspeicheldrüse mit histologischem Nachweis einer chronischen Entzündung, Fibrose und Zerstörung von exokrinem (Azinuszellen) und endokrinem (Langerhans-Zellen) Gewebe.

Epidemiologie

• Inzidenz: 3-9 Fälle/100'000 Einwohner im Jahr
• Ursache: In 90% ist es Alkohol
  • aber nur 20% der schweren Alkoholiker entwickeln eine chronische Pankreatitis
• häufigstes Symptom: chronische Schmerzen
• Circulus vitiosus: Alkohol ist ein gutes Schmerzmittel, das den Konsum anregt
• 10 Jahre überleben: 70%
• 20 Jahre überleben: 45%

Ätiologie

• Alkohol 90%
• Hyperkalzämie
• Hyperlipidämie
• Hypertriglyceridämie
• Fibro-Calcium-Pankreas-Diabetes
• Erbliche Krankheiten

Diagnose

• CT
  • Pseudozystose, Kalzifikationen, duodenale Stenose, Gallengangstenose
• ERCP
  • Perlschnurartig erweiterter Pankreasgang
  • Stenose des Ductus choledochus durch Pankreaskopfver-grösserung

• Drainageoperation
• Resektion:
  • Ablation des Pankreaskopfs, mit Konservation des Duodenums
  • Ablation des Pankreaschwanzes

• 2. Rang der gastrointestinalen Tumore
• häufigste Todesursache für alle Tumore
• Inzidenz: ca. 10 Fälle für 100'000 Einwohner/Jahr
• 30 Fälle pro Jahr in Fribourg
• 1 Jahr überleben: 20% (weniger wahrscheinlich bei Metastasen)
• 5 Jahre überleben: 4%
• Möglichkeit auf OP: nur 20%, Rest palliativ

Krebsarten

• Adenokarzinom 70%
• Neurendokrine Tumore
• Gutartige Tumore (=Karzinom, bis Gegenteil bewiesen)

Ätiologie

36% unbekannt

30% Rauchen

20% Ernährung (Diät)

10% Erblich

4% Gutartige Krankheit

Symptome

• Im Allgemeinen spätes Auftreten der Symptome
• Häufigstes 1. Zeichen: nicht schmerzhafter Ikterus
• Gewichtsverlust
• Evtl. Entwicklung eines frühen Diabetes

Diagnostik

• Klinischer Verdacht
  • Ikterus (OHNE Schmerzen)
  • Dilatierte Gallenblase --> harte Kugel kann im hyperchonder rechts kann palpiert werden
  • CT
  • Double duct sign = Dilatation des Canal choledochus und Canal de Wirsung

Klinik

• Schmerzloser Ikterus
• Signe de Courvoisier = schmerzloses Palpieren der Gallenblase
• Gewichtsverlust
• Müdigkeit
• Nächtliches Schwitzen
• Übelkeit, Erbrechen
• Evtl. Rückenschmerzen
• B-Symptome: klare Krebssymptome!

Lokalisation

• Am Kopf der Pankreas
• Am Schwanz der Pankreas

Chirurgie

• Pp-Whipple: Präservation des Pylorus (komplizierte OP!)
• Klassische Whipple Operation

Komplikationen

• Lungeninfektion
• Insuffizienz der Anastomosen: Auseinanderfallen des zusammengenähten
• Hämorrhagie
• Pankreas/ Gallen-Fistel
• Diabetes (endokrine Insuffizienz)
• Exokrine Insuffizienz
• Peptisches Geschwür (Ulcère peptique)