Krankenversicherung (KV)
Sachbearbeiter Sozialversicherungen NBW
Sachbearbeiter Sozialversicherungen NBW
Set of flashcards Details
| Flashcards | 94 |
|---|---|
| Students | 11 |
| Language | Deutsch |
| Category | Social |
| Level | Other |
| Created / Updated | 14.01.2021 / 05.06.2025 |
| Weblink |
https://card2brain.ch/box/20210114_krankenversicherung_kv
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Welche anerkannten Leistungserbringer dürfen auf ärztliche Anordnung Pflegeleistungen erbringen?
Pflegeheime
Organisationen der Krankenpflege zu Hause (Spitex etc.)
Pflegefachpersonen (vgl. Zulassung)
Wie ist die Kostenbeteiligung bei Pflegeleistungen geregelt?
Selbstbehalt maximal 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages:
Ambulante Pflege → maximal CHF 15.95 pro Tag (20 % von CHF 79.80)
Pflegeheim → maximal CHF 21.60 pro Tag (20 % von CHF 108)
Die Kantone regeln die Restfinanzierung (meist zulasten der Gemeinden)
Wichtig: Der berechnete Selbstbehalt hat keine Verbindung zur ordentlichen Kostenbeteiligung!
Wer EL bezieht, kriegt die Kostenbeteiligung von der EL zurück
Was gilt bei der Wahl eines Leistungserbringers bei einer ambulanten Behandlung?
Freie Wahl der Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern
Kostenübernahme höchstens nach dem Tarif am Wohn- oder Arbeitsort, wobei Notfälle und medizinisch begründete Fälle (d.h. kein Angebot an Wohn- oder Arbeitsort) schweizweit vollumfänglich gedeckt sind
Ausnahmen bilden besondere Versicherungsformen → Einschränkungen möglich (HMO, Hausarztmodelle etc.)
Was gilt bei der Wahl eines Leistungserbringers bei einer stationären Behandlung? (Spitalwahl)
Im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung (ab 1. Januar 2012) hat jeder Kanton eine Spitalliste mit inner- und ausserkantonalen öffentlichen und privaten Spitäler erstellt (Bedarfsplanung)
Damit verbunden ist der Leistungsauftrag jedes Spitals (d.h. welche Behandlungen dort ausgeführt werden dürfen)
Es obliegt den Kantonen, welche Spitäler sie auf ihrer Liste anerkennen
Spitäler, die von den Kantonen auf keiner Liste aufgeführt werden, können mit den Versicherern eine Kostenübernahme durch die Grundversicherung vertraglich vereinbaren – dies sind dann sogenannte Vertragsspitäler
Versicherte können sich in der allgemeinen Abteilung aller Listenspitälern ihres Kantons behandeln lassen
Dabei übernehmen die Wohnkantone 55 % und die Krankenversicherer 45 % der Kosten
Behandlungen in Listenspitälern anderer Kantone sind nur bei medizinischen Gründen gedeckt, z.B. wenn kein Listenspital des Wohnkantons die entsprechende Behandlung durchführt
In diesem Fall ist eine Bewilligung des Kantonsarztes erforderlich (KVG 41 III)
Regelungen gelten analog für EU/EFTA-Versicherte (KVV 37)
Notfallbehandlungen sind in sämtlichen Spitälern in der ganzen Schweiz gedeckt – in diesem Fall ist keine Bewilligung des Kantonsarztes nötig
Bei einer Wahlbehandlung (kein med. Grund) in einem Spital, welches auf einer ausserkantonalen Spitalliste aufgeführt ist sowie bei einer Behandlung in einem Vertragsspital des Versicherers beteiligt sich der Kanton nicht an den Kosten
In diesen Fällen übernimmt die Krankenversicherung 45 % der Kosten, jedoch höchstens zum Referenztarif des Wohnkantons
Listenspitäler müssen im Rahmen ihrer Leistungsaufträge alle Patienten aufnehmen (KVG 41a)
Bei Behandlungen in Nicht-Listenspitälern sind keine Kosten gedeckt
Was gilt bei Behandlungen im Ausland?
Grundsatz des Territorialprinzips: Keine Leistungen bei Auslandaufenthalten zum Zweck einer Behandlung
Unterschiedliche Regelungen bei Behandlung in einem EU/EFTA-Staat und einem Drittlandstaat bzw. zwischen «ordentlichen» Versicherten und Versicherte aufgrund bilateraler Verträge
Was ist zu beachten bei Behandlungen im Ausland? (Drittstaat)
Bei Notfallbehandlungen: Effektive Kosten, im Maximum doppelter Betrag wie Kosten in der Schweiz (Wohnkanton)
Notfall = Bedürftigkeit einer medizinischen Behandlung, wobei Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist
Kein Notfall = Auslandaufenthalt zwecks medizinischer Behandlung (keine Leistungsübernahme)
Ausnahme: «Wahl-Entbindung» im Ausland zwecks Erwerb Staatsangehörigkeit des Kindes → Effektive Kosten, im Maximum analog Kosten in der Schweiz
Was gilt für Versicherte auf grund bilateraler Verträge?
Im Ausland wohnhafte Versicherte, welche aufgrund bilateraler Verträge in der Schweiz versichert sind, können Leistungen in ihrem Wohnsitzstaat beziehen – genauso wie in der Schweiz
Anmeldung bei aushelfendem Träger im Wohnsitzstaat
Leistungen und Kostenbeteiligung werden gesondert nach Behandlungsort bzw.
Rechtslage des jeweiligen Landes abgerechnet (CH / Wohnsitzstaat)
Rückforderung des aushelfenden Trägers (Auslandbehandlung) via Gemeinsame
Einrichtung
In der Schweiz ist die Gemeinsame Einrichtung «aushelfender Träger» (KVV 19 I)
Wozu benätigt man die Versichertenkarte und welche Informationen sind darauf zu finden?
Leistungsbezug im Inland und im EU/EFTA-Raum
Die Karte enthält administrative Daten wie Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Sozialversicherungsnummer (AHV-Nr.), Policennummer und Versicherungsdeckung
Auf freiwilliger Basis können medizinische Informationen darauf gespeichert werden (Blutgruppen, Allergien, Medikation, Organspende etc.)
Wie ist die Kostenbeteiligung im KGV geregelt?
Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
Die Kostenbeteiligung setzt sich wie folgt zusammen:
1. Franchise: fester Jahresbetrag (KVG 64 II a)
2. Selbstbehalt: 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (KVG 64 II b); maximal 700.-/Jahr
3. Beitrag für Spitalaufenthalt (KVG 64 V)
Kostenbeteiligung = Franchise + Selbstbehalt + Spitalbeitrag
- Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einem Krankenversicherer, noch bei einem privaten Versicherer versichert werden (KVG 64a VIII).
Massgebend für Berechnung der Kostenbeteiligung ist das Behandlungsdatum (KVV 103 III)
Bei unterjährigem Wechsel des Versicherers rechnet der neue Versicherer die im laufenden Jahr bereits abgerechnete Kostenbeteiligung an (Nachweis durch Versicherte) (KVV 103 IV)
Bei Mutterschaftsleistungen nach KVG 29 und KLV 13 wird keine Kostenbeteiligung erhoben (KVG 64 VII a)
Zudem müssen sichFrauen ab der13.Schwangerschaftswoche und bis 8 Wochen nach Geburt nicht mehr an den Kosten für allgemeine medizinische Leistungen (KVG 25) und Pflegeleistungen (KVG 25a) bei Krankheit beteiligen (KVG 64 VII b)
Präventionsmassnahmen sowie zahnärztliche Behandlungen sind hingegen nicht von der
Kostenbeteiligung befreit
Welche Kompetenzen hat der Bund bezüglich der Kostenbeteiligung?
Festlegung höherer Kostenbeteiligung für bestimmte Leistungen (zb. bezug von original Medikament statt Generika)
Herabsetzung oder Aufhebung der Kostenbeteiligung für Dauerbehandlungen oder Behandlungen bei schwerer Krankheit
Ausschluss spezifischer Leistungen von der Franchise im Rahmen von nationalen oder kantonalen Präventionsprogrammen
Weisung zur Aufhebung der Kostenbeteiligung bei Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers (diese Kompetenz wurde noch nie gebraucht)
Was hat es mit der erhöhten Kostenbeteiligung auf Medikamente auf sich?
Bei Originalmedikamenten, für die ein entsprechend günstigeres Nachahmerprodukt (Generika) zur Verfügung steht, erhöht sich die Kostenbeteiligung von 10 auf 20 %
Dies gilt nur, wenn der Preis des Generikums mindestens 20 % tiefer liegt, als der Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung
Grundlage bildet die Liste krankenversicherungspflichtiger Medikamente (Spezialitätenliste)
Wenn Arzt aus medizinischen Gründen die Abgabe vom Originalpräparat verlangt, kommt die erhöhte Kostenbeteiligung nicht zur Anwendung
Bei Bezug eines Originalpräparats werden von Selbstbehalt 20 % lediglich 15 % der Kosten an die maximale Kostenbeteiligung angerechnet
Welche Kostenbeteiligungen gelten für Erwachsene (ab 19)?
- Ordentliche Franchise = CHF 300
- Es sind Wahlfranchisen bis CHF 2’500 möglich
- Selbstbehalt 10 % des übersteigenden Teils, maximal CHF 700 pro Kalenderjahr
- Täglicher Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital über CHF 15 (Zehrgeld)
- Ausnahme kein Spitalbeitrag: Kinder, junge Erwachsene (19-25) in Ausbildung
Die ordentliche Franchise im KGV beträgt 300.-. Welche weiteren Franchisen gibt es und wie wirkt sich die auf den Höchstbetrag der Kostenbeteiligung aus?
Welche Kostenbeteiligungen gelten für Kiinder (bis 18)?
Keine Jahresfranchise (ordentliche Franchise CHF 0)
Wahlfranchise sind bis CHF 600 möglich
Selbstbehalt 10 % des übersteigenden Teils, maximal CHF 350 pro Kalenderjahr
BeiordentlichenFranchisengiltKVG64IV:
Sind mehrere Kindern einer Familie beim gleichen Versicherer, so ist für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten: ➔ CHF 300 + CHF 700 = CHF 1’000Bei Wahlfranchisen ist KVV 93 III massgebend:
Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer, so darf ihre Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrags je Kind (Wahlfranchise + Selbstbehalt) nicht übersteigen
