Krankenversicherung (KV)

• Untersuchung
• Behandlung
• Pflege

Dazu Zählen ausschliesslich:

• Abklärungen, Beratungen und Koordination
• Untersuchungen und Behandlungen
• Grundpflege

• Pflegeheime

• Organisationen der Krankenpflege zu Hause (Spitex etc.)

• Pflegefachpersonen (vgl. Zulassung)

Selbstbehalt maximal 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages:

Ambulante Pflege → maximal CHF 15.95 pro Tag (20 % von CHF 79.80)
Pflegeheim → maximal CHF 21.60 pro Tag (20 % von CHF 108)

Die Kantone regeln die Restfinanzierung (meist zulasten der Gemeinden)

Wichtig: Der berechnete Selbstbehalt hat keine Verbindung zur ordentlichen Kostenbeteiligung!

Wer EL bezieht, kriegt die Kostenbeteiligung von der EL zurück

• Freie Wahl der Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern

• Kostenübernahme höchstens nach dem Tarif am Wohn- oder Arbeitsort, wobei Notfälle und medizinisch begründete Fälle (d.h. kein Angebot an Wohn- oder Arbeitsort) schweizweit vollumfänglich gedeckt sind

• Ausnahmen bilden besondere Versicherungsformen → Einschränkungen möglich (HMO, Hausarztmodelle etc.)

• Im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung (ab 1. Januar 2012) hat jeder Kanton eine Spitalliste mit inner- und ausserkantonalen öffentlichen und privaten Spitäler erstellt (Bedarfsplanung)

• Damit verbunden ist der Leistungsauftrag jedes Spitals (d.h. welche Behandlungen dort ausgeführt werden dürfen)

• Es obliegt den Kantonen, welche Spitäler sie auf ihrer Liste anerkennen

• Spitäler, die von den Kantonen auf keiner Liste aufgeführt werden, können mit den Versicherern eine Kostenübernahme durch die Grundversicherung vertraglich vereinbaren – dies sind dann sogenannte Vertragsspitäler

• Versicherte können sich in der allgemeinen Abteilung aller Listenspitälern ihres Kantons behandeln lassen

• Dabei übernehmen die Wohnkantone 55 % und die Krankenversicherer 45 % der Kosten

• Behandlungen in Listenspitälern anderer Kantone sind nur bei medizinischen Gründen gedeckt, z.B. wenn kein Listenspital des Wohnkantons die entsprechende Behandlung durchführt

• In diesem Fall ist eine Bewilligung des Kantonsarztes erforderlich (KVG 41 III)

• Regelungen gelten analog für EU/EFTA-Versicherte (KVV 37)

• Notfallbehandlungen sind in sämtlichen Spitälern in der ganzen Schweiz gedeckt – in diesem Fall ist keine Bewilligung des Kantonsarztes nötig

• Bei einer Wahlbehandlung (kein med. Grund) in einem Spital, welches auf einer ausserkantonalen Spitalliste aufgeführt ist sowie bei einer Behandlung in einem Vertragsspital des Versicherers beteiligt sich der Kanton nicht an den Kosten

• In diesen Fällen übernimmt die Krankenversicherung 45 % der Kosten, jedoch höchstens zum Referenztarif des Wohnkantons

• Listenspitäler müssen im Rahmen ihrer Leistungsaufträge alle Patienten aufnehmen (KVG 41a)

• Bei Behandlungen in Nicht-Listenspitälern sind keine Kosten gedeckt

• Grundsatz des Territorialprinzips: Keine Leistungen bei Auslandaufenthalten zum Zweck einer Behandlung

• Unterschiedliche Regelungen bei Behandlung in einem EU/EFTA-Staat und einem Drittlandstaat bzw. zwischen «ordentlichen» Versicherten und Versicherte aufgrund bilateraler Verträge

• Bei Notfallbehandlungen: Effektive Kosten, im Maximum doppelter Betrag wie Kosten in der Schweiz (Wohnkanton)

• Notfall = Bedürftigkeit einer medizinischen Behandlung, wobei Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist

• Kein Notfall = Auslandaufenthalt zwecks medizinischer Behandlung (keine Leistungsübernahme)

• Ausnahme: «Wahl-Entbindung» im Ausland zwecks Erwerb Staatsangehörigkeit des Kindes → Effektive Kosten, im Maximum analog Kosten in der Schweiz

• Im Ausland wohnhafte Versicherte, welche aufgrund bilateraler Verträge in der Schweiz versichert sind, können Leistungen in ihrem Wohnsitzstaat beziehen – genauso wie in der Schweiz

• Anmeldung bei aushelfendem Träger im Wohnsitzstaat

• Leistungen und Kostenbeteiligung werden gesondert nach Behandlungsort bzw.

  Rechtslage des jeweiligen Landes abgerechnet (CH / Wohnsitzstaat)

• Rückforderung des aushelfenden Trägers (Auslandbehandlung) via Gemeinsame

  Einrichtung

• In der Schweiz ist die Gemeinsame Einrichtung «aushelfender Träger» (KVV 19 I)

• Leistungsbezug im Inland und im EU/EFTA-Raum

• Die Karte enthält administrative Daten wie Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Sozialversicherungsnummer (AHV-Nr.), Policennummer und Versicherungsdeckung

• Auf freiwilliger Basis können medizinische Informationen darauf gespeichert werden (Blutgruppen, Allergien, Medikation, Organspende etc.)

Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.

Die Kostenbeteiligung setzt sich wie folgt zusammen:

1. Franchise: fester Jahresbetrag (KVG 64 II a)
2. Selbstbehalt: 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (KVG 64 II b); maximal 700.-/Jahr
3. Beitrag für Spitalaufenthalt (KVG 64 V)

Kostenbeteiligung = Franchise + Selbstbehalt + Spitalbeitrag

• Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einem Krankenversicherer, noch bei einem privaten Versicherer versichert werden (KVG 64a VIII).

• Massgebend für Berechnung der Kostenbeteiligung ist das Behandlungsdatum (KVV 103 III)

• Bei unterjährigem Wechsel des Versicherers rechnet der neue Versicherer die im laufenden Jahr bereits abgerechnete Kostenbeteiligung an (Nachweis durch Versicherte) (KVV 103 IV)

• Bei Mutterschaftsleistungen nach KVG 29 und KLV 13 wird keine Kostenbeteiligung erhoben (KVG 64 VII a)

• Zudem müssen sichFrauen ab der13.Schwangerschaftswoche und bis 8 Wochen nach Geburt nicht mehr an den Kosten für allgemeine medizinische Leistungen (KVG 25) und Pflegeleistungen (KVG 25a) bei Krankheit beteiligen (KVG 64 VII b)

• Präventionsmassnahmen sowie zahnärztliche Behandlungen sind hingegen nicht von der
  Kostenbeteiligung befreit

• Festlegung höherer Kostenbeteiligung für bestimmte Leistungen (zb. bezug von original Medikament statt Generika)

• Herabsetzung oder Aufhebung der Kostenbeteiligung für Dauerbehandlungen oder Behandlungen bei schwerer Krankheit

• Ausschluss spezifischer Leistungen von der Franchise im Rahmen von nationalen oder kantonalen Präventionsprogrammen

• Weisung zur Aufhebung der Kostenbeteiligung bei Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers (diese Kompetenz wurde noch nie gebraucht)

• Bei Originalmedikamenten, für die ein entsprechend günstigeres Nachahmerprodukt (Generika) zur Verfügung steht, erhöht sich die Kostenbeteiligung von 10 auf 20 %

• Dies gilt nur, wenn der Preis des Generikums mindestens 20 % tiefer liegt, als der Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung

• Grundlage bildet die Liste krankenversicherungspflichtiger Medikamente (Spezialitätenliste)

• Wenn Arzt aus medizinischen Gründen die Abgabe vom Originalpräparat verlangt, kommt die erhöhte Kostenbeteiligung nicht zur Anwendung

• Bei Bezug eines Originalpräparats werden von Selbstbehalt 20 % lediglich 15 % der Kosten an die maximale Kostenbeteiligung angerechnet

• Ordentliche Franchise = CHF 300
• Es sind Wahlfranchisen bis CHF 2’500 möglich
• Selbstbehalt 10 % des übersteigenden Teils, maximal CHF 700 pro Kalenderjahr
• Täglicher Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital über CHF 15 (Zehrgeld)
• Ausnahme kein Spitalbeitrag: Kinder, junge Erwachsene (19-25) in Ausbildung

• Keine Jahresfranchise (ordentliche Franchise CHF 0)

• Wahlfranchise sind bis CHF 600 möglich

• Selbstbehalt 10 % des übersteigenden Teils, maximal CHF 350 pro Kalenderjahr

• BeiordentlichenFranchisengiltKVG64IV:
  Sind mehrere Kindern einer Familie beim gleichen Versicherer, so ist für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten: ➔ CHF 300 + CHF 700 = CHF 1’000

• Bei Wahlfranchisen ist KVV 93 III massgebend:
  Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer, so darf ihre Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrags je Kind (Wahlfranchise + Selbstbehalt) nicht übersteigen

Artikel 117

1. Der Bund erlässt Vorschriften über die Kranken- und Unfallversicherung
2. Er kann die Kranken- und Unfallversicherung allgemein oder für einzelne Bevölkerungsgruppen obligatorisch erklären.

Artikel 117a

1. Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten für eine ausreichende, allen zugängliche Grundversorgung  von hoher Qualität. Förderung der Hausarztmedizin als bestandteil der Grundversorgung.
2. Der Bund erlässt Vorschriften über die...

• Aus- und Weiterbildung der Berufe der medizinischen Grundversorgung und über die Anforderungen zum Ausüben dieser Berufe.
• angemessene Abgeltung der Leistungen der Hausarztmedizin.

• Komplementärmedizin umfasst eine Vielzahl von Verfahren, die zusätzlich zur konventionellen Medizin angewendet werden. Dazu gehören ganze Therapiesysteme wie beispielsweise die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), aber auch einzelne Verfahren wie z. B. Hypnose oder Vitamine und Spurenelemente, die als Nahrungsergänzung eingesetzt werden.
• Artikel 118a der Bundesverfassung schliesst die Komplementärmedizin mit ein.

Das KVG regelt die soziale Krankenversicherung.
Dies umfasst die obligatorische Krankenversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung

Wer die obligatorische Krankenpflegeversicherung anbietet, muss auch die freiwillige Taggeldversicherung anbieten

• Krankheit (ATSG 3)

• Unfall (ATSG 4), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt

• Mutterschaft (ATSG 5)

• Stärkung der Solidarität
• Kosteneindämmung im Gesundheitswesen
• Zugang aller Versicherten zu einer qualitativ hochstehenden, umfassenden und finanziell tragbaren Grundversorgung

Jeder Krankenversicherer muss jede Person, die einen Versicherungsantrag einreicht, ohne Vorbehalt in die Grundversicherung aufnehmen.
Dies gilt auch, wenn der Antragssteller krank ist und sich in einer laufenden medizinischen Behandlung befindet.

Nein, die "volle Freizügigkeit" hat keine Anwendung bei Zusatzversicherungen. Diese besteht nur in der Grundversicherung.

• Generationensolidarität (zwischen Jung und Alt → horizontale Solidarität) → ab 26 Jahren gleiche Prämien
   
• Vertikale Solidarität (zwischen höheren und tieferen Einkommen) → Prämienverbilligung
   
• Horizontale Solidarität (zwischen verschiedenen sozialen Gruppen) → geschlechtsunabhängige Prämien, nichtkostendeckende Kinderprämien

• Risikosolidarität (auch Versicherungssolidarität genannt; zwischen Kranken und Gesunden) → gleiche Prämien ungeachtet des Gesundheitszustandes, Risikoausgleich

• Regionale Solidarität (zwischen verschiedenen Regionen/Orten)
  → gleiche Prämie verschiedener Orte innerhalb einer Prämienregion ABER nicht zwischen verschiedenen Prämienregionen

• Wahlfreiheit: KVG ist obligatorisch, VVG ist freiwillig
• Aufsicht: KVG steht unter Aufsicht des BAG, VVG hingegen untersteht der FINMA
• Unterstellung: KVG ist dem EDI unterstellt, VVG untersteht dem EFD
• Prämien: KVG kennt eine Einheitsprämie pro Region, VVG hat individuelle Prämien
• Leistungen: KVG hat einheitliche, gesetzllich geregelte Leistungen, VVG ist individuell, je nach Vertrag
• Aufnahme: ImKVG ist die Aufnahme gesichert, im VVG können Interessenten abgelehnt werden
• Gesetzliche Grundlagen: KVG / KVAG vs. VVG / VAG*

*VVG = VersicherungsVertragsGesetz / VAG = VersicherungsAufsichtsGesetz

Unter der geteilten Aufsicht versteht man, dass sich zwei Behörden die Aufsicht über ein Gebiet teilen.

So ist das KVG zwar dem EDI unterstellt, dieses Teilt sich jedoch die Aufsicht mit dem BAG. Das VVG ist dem EFD unterstellt, welches die Aufsicht mit er FINMA teilt.

EDI = Eidgenössisches Departement des Inneren
BAG = Bundesamt für Gesundheit
EFD = Eidgenössisches Finanzdepartement
FINMA = Finanzmarktaufsicht

Privatrechtlich

• Vereine, Stiftungen, Genossenschaften, Aktiengesellschaften

öffentlich-rechtlich

• Kantone, Gemeinden (gibt es ganz selten bis keine mehr)

• Regional -  Tätigkeitsgebiet eingeschränkt auf Kanton, Region, Tal etc.
   
• Zentralisiert - Tätigkeitsgebiet ganze Schweiz

Versicherungstechnisches Gleichgewicht zwischen Prämien und Leistungen