Krankenversicherung (KV)

• Stärkung der Solidarität
• Kosteneindämmung im Gesundheitswesen
• Zugang aller Versicherten zu einer qualitativ hochstehenden, umfassenden und finanziell tragbaren Grundversorgung

Jeder Krankenversicherer muss jede Person, die einen Versicherungsantrag einreicht, ohne Vorbehalt in die Grundversicherung aufnehmen.
Dies gilt auch, wenn der Antragssteller krank ist und sich in einer laufenden medizinischen Behandlung befindet.

Nein, die "volle Freizügigkeit" hat keine Anwendung bei Zusatzversicherungen. Diese besteht nur in der Grundversicherung.

• Generationensolidarität (zwischen Jung und Alt → horizontale Solidarität) → ab 26 Jahren gleiche Prämien
   
• Vertikale Solidarität (zwischen höheren und tieferen Einkommen) → Prämienverbilligung
   
• Horizontale Solidarität (zwischen verschiedenen sozialen Gruppen) → geschlechtsunabhängige Prämien, nichtkostendeckende Kinderprämien

• Risikosolidarität (auch Versicherungssolidarität genannt; zwischen Kranken und Gesunden) → gleiche Prämien ungeachtet des Gesundheitszustandes, Risikoausgleich

• Regionale Solidarität (zwischen verschiedenen Regionen/Orten)
  → gleiche Prämie verschiedener Orte innerhalb einer Prämienregion ABER nicht zwischen verschiedenen Prämienregionen

• Wahlfreiheit: KVG ist obligatorisch, VVG ist freiwillig
• Aufsicht: KVG steht unter Aufsicht des BAG, VVG hingegen untersteht der FINMA
• Unterstellung: KVG ist dem EDI unterstellt, VVG untersteht dem EFD
• Prämien: KVG kennt eine Einheitsprämie pro Region, VVG hat individuelle Prämien
• Leistungen: KVG hat einheitliche, gesetzllich geregelte Leistungen, VVG ist individuell, je nach Vertrag
• Aufnahme: ImKVG ist die Aufnahme gesichert, im VVG können Interessenten abgelehnt werden
• Gesetzliche Grundlagen: KVG / KVAG vs. VVG / VAG*

*VVG = VersicherungsVertragsGesetz / VAG = VersicherungsAufsichtsGesetz

Unter der geteilten Aufsicht versteht man, dass sich zwei Behörden die Aufsicht über ein Gebiet teilen.

So ist das KVG zwar dem EDI unterstellt, dieses Teilt sich jedoch die Aufsicht mit dem BAG. Das VVG ist dem EFD unterstellt, welches die Aufsicht mit er FINMA teilt.

EDI = Eidgenössisches Departement des Inneren
BAG = Bundesamt für Gesundheit
EFD = Eidgenössisches Finanzdepartement
FINMA = Finanzmarktaufsicht

Privatrechtlich

• Vereine, Stiftungen, Genossenschaften, Aktiengesellschaften

öffentlich-rechtlich

• Kantone, Gemeinden (gibt es ganz selten bis keine mehr)

• Regional -  Tätigkeitsgebiet eingeschränkt auf Kanton, Region, Tal etc.
   
• Zentralisiert - Tätigkeitsgebiet ganze Schweiz

Versicherungstechnisches Gleichgewicht zwischen Prämien und Leistungen

Alle Versicherte sind gleich zu behandeln, insbesondere in Bezug auf

• die Aufnahme in die Versicherung
• die Wahl der Versicherungsform
• die Frist innerhalb deren die Leistungen vergütet werden

• Einhaltung und Überwachung der Versicherungspflicht ist Aufgabe der Kantone
  (wird meist an Gemeinden delegiert → Überprüfung Zuzug/Anmeldung Gemeinde)

• Personen ohne Versicherung werden vom Kanton an Versicherer zugewiesen

• Pflicht der Kantone zur Information, Kontrolle und allenfalls Zuweisung für Personen aus

  EU/EFTA

• Entscheid über Anträge um Befreiung von Grenzgängern aus EU/EFTA

• Einhaltung und Überwachung der Versicherungspflicht für in EU/EFTA wohnhafte Rentner (inkl. Fam.-Angehörige)
   
• Personen ohne Versicherung werden von der Gemeinsamen Einrichtung zugewiesen
   
• Entscheid über Anträge um Befreiung von Rentnern

• -  Wohnsitz Schweiz

• -  Ausländer mit Aufenthalt ≥ 3 Monate (KVV 1 II a, f)

• -  Aus Schweiz entsandte Arbeitnehmer mit Familie (KVV 4)

• -  Flüchtlinge / Asylsuchende / Asylanten (KVV 1 II c)

• -  Sans-Papiers

• -  Personen im öffentlichen Dienst mit Aufenthalt im Ausland inkl. Familie (KVV 5)

Wenn folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind, spricht man von einem bilateralen Fall

• grenzüberschreitend

• betrifft EU/EFTA-Länder

• betrifft EU/EFTA-Bürger

Erwerbsortsprinzip

Eine Person, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder selbstständige Erwerbstätigkeit ausübt, unterliegt den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats.
Rentner sind in dem Staat krankenversichert, aus welchem sie eine Rente beziehen.

(PS. Sondervereinbarung mit Liechtenstein= Wohnortprinzip)

Bilaterale Verträge mit der EU → Personenfreizügigkeitsabkommen (FZA)

Infolge des Erwerbsortsprinzips ist grundsätzlich jeder Grenzgänger und Rentner in der Schweiz krankenversicherungspflichtig. Grenzgänger und Rentner aus Deutschland, Österreich, Italien und Frankreich haben die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht in der Schweiz zu Gunsten ihrer Krankenversicherung im Wohnstaat befreien zu lassen, ebenso können sich Rentner mit Wohnort in Portugal und Spanien befreien lassen

Der jeweilige Grenzgänger bzw. Rentner muss dafür den gleichwertigen Versicherungs-schutz im Wohnstaat nachweisen können und ein Gesuch um Befreiung bei der zuständigen Behörde stellen.
Beides muss schriftlich eingereicht werden.

• Volle Freizügigkeit

• Freie Wahl der versicherungspflichtigen Personen

• Aufnahmepflicht des Versicherers im örtlichen Tätigkeitsbereich

• Keine Gesundheitsprüfung erlaubt

• Keine Leistungsausschlüsse für bestehende Krankheiten

Ausnahme: Befreiung für EU/EFTA-Angebot möglich für Versicherer mit weniger als 500`000 versicherten Personen (KVAG 5 g sowie KVAV 4 I a)

Für den Beitritt ist kein spezifisches Formular erforderlich, es reicht eine schriftliche Willensäusserung des Versicherten sowie die Angabe der massgebenden Daten (Geburtsdatum, Anschrift, Modell, Franchise etc.)

• Beim Beitritt dürfen nur Angaben, die für das KVG oder für den Versicherungs-wechsel erforderlich sind, eingeholt werden (z.B. Frage nach Beruf = nicht zulässig)

• Keine Angaben in Verbindung mit Zusatzversicherung und freiwilliger Taggeld-versicherung zugelassen

• Nicht zulässig sind insbesondere auch Angaben über den Gesundheitszustand

Geburt oder Wohnsitznahme | KVG 5 I
Anmeldung bis 3 Monate nach Geburt oder Wohnsitznahme in der Schweiz
Beginn per Geburt oder Wohnsitznahme

Ausländer mit Aufenthalt ≥ 3 Monate | KVV 7 I
Anmeldung bis 3 Monate nach Anmeldung bei Einwohnerkontrolle
Beginn per Anmeldung bei Einwohnerkontrolle

Ausländische Arbeitnehmer m it Aufenthalt < 3 Monate

Nicht-EU/EFTA-Bürger: Anmeldung per Einreise | KVV 7 II
Beginn per Einreisedatum

EU/EFTA-Bürger: Anmeldung per Aufnahme der Erwerbstätigkeit | KVV 7 IIbis
Beginn per Aufnahme der Erwerbstätigkeit

• rückwirkender Versicherungsschutz
• rückwirkende Prämienzahlungspflicht

• Versicherungsbeginn erst ab Zeitpunkt des Beitritts

• Auf Rückerstattung von Leistungen bis zu diesem Zeitpunkt besteht kein Anspruch

• Prämienzuschlag von 30-50 % (je nach Verschuldungsgrad) für doppelte Dauer der Verspätung

  (Frist läuft ab eigentlicher KVG-Unterstellung)

• Bei finanzieller Notlage des Versicherten Zuschlag von weniger als 30 %

• Kein Zuschlag möglich, wenn Prämie von Sozialhilfebehörde übernommen wird

• Bei Wechsel des Versicherers bleibt Prämienzuschlag bestehen (Mitteilungspflicht des alten an

  den neuen Versicherer)

• Rechtsgültige Kündigung muss am letzten Tag der Kündigungsfrist beim Versicherer eingehen (Poststempel ist nicht massgebend)

• Sämtliche säumigen Ausstände müssen rechtzeitig beglichen werden

• Versicherung muss Kunde bei Kündigung über Säumigkeit informieren

• Kündigung nichtig, wenn Ausstände bei Ablauf der Kündigungsfrist noch offen sind

• Mitteilungspflicht des neuen Versicherers an bisherigen Versicherer, dass Deckung ohne Unterbrechung gewährleistet ist (sog. Nachversicherungsbestätigung, diese werden grösstenteils elektronisch zwischen den Versicherern ausgetauscht)

• Versicherungsschutz beim alten Versicherer bleibt trotz Kündigung solange bestehen, bis Mitteilung vom neuen Versicherer eintrifft (Nachversicherungsbestätigung)

• Die Deckung beim neuen Versicherer beginnt am 1. des Folgemonats, in welchem die Mitteilung beim alten Versicherer eintrifft

• Haftung des neuen Versicherers für den daraus entstandenen Schaden (z.B. durch Rückvergütung der Prämiendifferenz)

• Wegzug ins Ausland

• Tod

• «Sonderfälle» - als solche gelten z.B. die Aufgabe der Erwerbstätigkeit als Grenzgänger in der Schweiz

(KVV 7 IV) oder der Wegzug ins Ausland bei Aufenthaltern (KVV 7 III)

 

(Bei untermonatigem Austritt sind die Prämien auf den Tag genau zu berechnen)

• Rechtsgültige Kündigung muss am letzten Tag der Kündigungsfrist beim Versicherer eingehen (Poststempel ist nicht massgebend)

• Sämtliche säumigen Ausstände müssen rechtzeitig beglichen werden

• Kündigung nichtig, wenn Ausstände bei Ablauf der Kündigungsfrist noch offen sind

• Mitteilungspflicht des neuen Versicherers an bisherigen Versicherer, dass Deckung ohne

  Unterbrechung gewährleistet ist (sog. Nachversicherungsbestätigung)

Ordentliche Grundversicherung

3 Monate per 30.06. und  31.12.
Keine besonderen Versicherungsformen (Wahlfranchisen/HMO/PPO/Bo nus )

Besondere Versicherungsformen

3 Monate per 31.12.
Besondere Versicherungsformen gemäss KVV 93 bis 101a

Mitteilung einer neu genehmigten Prämie (gleich/höher/tiefer) KVG 7 II

1 Monat ab Ankündigung der neuen Prämie
Ende des Monats, welcher der neuen Prämie vorangeht
Versicherer muss neue Prämie mindestens 2 Monate im Voraus ankündigen und auf das Kündigungsrecht hinweisen (KVG 7 II)

Wohnsitzwechsel bei regionalen Kassen KVG 7 III

keine Kündigung notwendig
Zeitpunkt der Wohnsitzverlegung
Beitrittsfrist 3 Monate für Anmeldung beim neuen Versicherer

Besonderes

• Versicherte dürfen bei der Kündigung der Grundversicherung nicht gezwungen werden, auch die Zusatzversicherungen aufzuheben (KVG 7 VII, VIII).
• Mitteilungspflicht des neuen Versicherers an bisherigen Versicherer, dass Deckung ohne Unterbrechung gewährleistet ist (KVG 7 V).
• Wechsel nicht möglich bei säumigen Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen oder Betreibungskosten (KVG 64a VI sowie KVV 105l).

• Versicherungen müssen die neuen Prämien spätestens 5 Monate vor Anwendung beim BAG zur Genemigung einreichen
• Veröffentlichung und Anwendung erst nach Genehmigung möglich (Kantone können Stellung dazu nehmen)
• das BAG hat ein umfassendes Weisungsrecht zur Festsetzung der Prämien
• bei Bedarf kann das BAG unterjährige Prämienerhöhungen anordnen
• Ausgleich von zu hohen Prämieneinnahmen und freiwilliger Abbau von übermässigen Reserven möglich

• Gleiche Prämien, sofern nicht ausdrücklich Ausnahmen vorgesehen sind
• Kantonale Abstufungen nach ausgweiesenen Kostenunterschieden zwiingend
• Regionale Abstufungen in Prämienregionenen nach ausgewiesenem Kostenunterschied möglich
• Wohnort der versicherten Person ist massgebend
• Prämienregionen werden einheitlich für alle Versicherer vom EDI festgelegt
• Tiefere Prämien für Kinder zwingend (-18); optional für junge Erwachsene (19-25)
• Bundesrat definiert Prämienermässigungen für Kinder (Reduktionssatz) und junge Erwachsene (Bandbreite)

• Prämien müssen nach Wohnsitzstaat unterteilt werden, aufgrund der im einzelnen Staat anfallenden Kosten
• Prämien aller EU/EFTA-Versicherten müssen kostendeckend sein (keine Quersubverntionierung mit übrigem KVG-Geschäft)

• Kopfprämien unabhängig von Einkommen oder Vermögen
• Prinzip der Vorauszahlung
• in der Regel monatlich
• Vorauszahlung möglich - z.B. jährlich - wobei da Skonto möglich ist
• Erhebung von Verzugszins möglich (5%)
• bei untermonatigen Ein- und Austritten werden Prämien taggenau abgerechnet

1. Mindestens eine schriftliche Mahnung – kein Versichererwechsel mehr möglich
2. Zahlungsaufforderung, Nachfrist von 30 Tagen, Hinweis auf Folgen des Zahlungsverzugs 3. Betreibung
4. Falls der Kanton es verlangt: Bekanntgabe der betriebenen Schuldner
5. Je nach Kanton Erfassung auf schwarzer Liste
6. Beseitigung des Rechtsvorschlags durch Versicherer in Eigenregie (öffentliches Recht) 7. Fortsetzungsbegehren beim Betreibungsamt
8. Pfändung; Verwertung; Verteilung → Ausstellung des Verlustscheins
9. Kanton bezahlt 85 % der gemeldeten Forderungen
10. Weiter laufendes Inkasso (der Verlustschein bleibt bei Versicherer)
11. Zahlung von 50 % des von versicherten Personen erhaltenen Betrages an Kanton