Krankenversicherung (KV)

Kategorien

• Eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer (Managed Care) → KVG 62 I, KVV 99-101
• Wählbare Jahresfranchisen → KVG 62 II a, KVV 93-95
• Bonusversicherung → KVG 62 II b, KVV 96-98

Zielsetzung

• Förderung der Eigenverantwortung
• Einsparung von Kosten

• Grundsatz: Es sind immer dieselben Leistungen versichert wie im ordentlichen Modell

• Versicherer sind frei, ob sie besondere Versicherungsformen anbieten oder nicht

• Wenn Angebot, dann für alle Versicherten zugänglich

• Keine Abschlussmöglichkeit für Versicherte, die in einem EU/EFTA-Land wohnen (KVV 101a)

• Wählbare Jahresfranchisen und Bonusversicherung dürfen nicht in Kombination abgeschlossen werden

• HMO- und PPO-Modelle (Health Maintenance Organization / Preferred Provider Organization) - Darunter fallen hauptsächlich sogenannte Hausarzt-, Telemedizinmodelle und HMO-Modelle
• Verpflichtung, immer zuerst den gewählten Leistungserbringer zu kontaktieren
• Regionales Angebot möglich
• Prämienrabatt in der Regel zwischen 5 und 15 % (individuell nach Versicherer)
• Leistungserbringer können entschädigt werden (Fixbetrag bzw. nach Bestandsrentabilität)
• Ausnahmen: Notfallbehandlungen, meistens auch Frauen-, Kinder- und Augenärzte
• Beitritt ist jederzeit möglich (in der Regel auf 1. des Folgemonats)
• Austritt / Wechsel des Versicherers per Ende Jahr oder bei Mitteilung neuer Prämie möglich
• Prämienermässigung nur für ausgewiesene Kostenunterschiede
• Verzicht auf Kostenbeteiligung / Franchise möglich (wird nicht praktiziert)

Mögliche Wahlfranchisen

Erwachsene: CHF 500 / 1’000 / 1’500 / 2’000 / 2’500
Kinder: CHF 100 / 200 / 300 / 400 / 500 / 600

- Optional für Versicherer, individuelles Angebot an Franchisen-Stufen pro Kanton möglich
- Unterschiedliche Angebote für Erwachsene und Jugendliche möglich
- Beitritt jederzeit per 1. des Folgejahres möglich
- Austritt / Wechsel des Versicherers per Ende Jahr oder bei Mitteilung neuer Prämie möglich
- Prämienreduktion je Kalenderjahr darf nicht höher sein, als 70 Prozent des zusätzlich übernommenen Risikos

Berechnung: Gewählte Wahlfranchise
abzüglich ordentliche Franchise (0/300)
= zusätzlich eingegangenes Risiko davon 70 %
= jährlich maximaler Franchisenrabatt

z.B. Maximalrabatt bei Franchise 1’500:
1’500 – 300 = 1’200, x 70 % = 840, : 12 = Prämienreduktion von max. CHF 70 pro Monat

• Die Bonusversicherung hat in der Praxis faktisch keine Bedeutung (finanzieller Anreiz zu tief)

• Versicherte profitieren von jährlich sinkenden Prämien, wenn sie keine Leistungen beziehen

• Nicht als Leistungen gelten Mutterschaft und Prävention

• Als massgebender Zeitpunkt gilt das Behandlungsdatum

• Beobachtungsperiode = Kalenderjahr

• Abschluss nur auf Beginn eines Kalenderjahres möglich

• Austritt / Wechsel des Versicherers nach einem Jahr und nur auf Ende eines Kalenderjahres

• Die Ausgangsprämie entspricht 110 %, danach folgt jährliche eine Reduktion auf 100, 85,

  75, 65 und schliesslich auf 45 %

• Bei Inanspruchnahme von Leistungen steigt die Prämie im Folgejahr wieder an

• Prämien bei besonderen Versicherungsformen dürfen Minimalprämie pro Prämienregion und Altersgruppe nicht unterschreiten

• Minimalprämie kommt hauptsächlich bei Kombination von Wahlfranchisen und einge- schränkter Wahl der Leistungserbringer bzw. bei gleichzeitigem Kinder- oder Jugendrabatt zum Tragen

• Ausgangsprämie: ordentliche Grundversicherung mit Unfall und Franchise 300

• Minimalprämie: 50 % der ordentlichen Grundversicherungsprämie

• Rabattierung für Unfallausschluss muss gewährleistet bleiben

Beispiel:

Ordentliche Grundversicherung mit Unfalldeckung (Reduktion 7 %) = CHF 350
Davon 50 % = CHF 175 → Minimalprämie ohne Unfalldeckung
Hochrechnung Unfallsistierung 7 % → (CHF 175 : 93) x 100 = CHF 188.15 → Minimalprämie mit Unfalldeckung

1. Berechnung/Identifikation Ausgangsprämie (immer mit Unfalldeckung) pro Altersklasse

2. Berechnung Minimalprämie

3. Berechnung Franchisenrabatt

4. Berechnung Rabatt für besondere Versicherungsformen → Grundlage Ausgangsprämie

5. Berechnung Prämie: Ausgangsprämie - Franchisenrabatt – Rabatt für besondere

   Versicherungsformen = berechnete Prämie

6. Überprüfung, ob berechnete Prämie tiefer ist als Minimalprämie

   → Nein = Ok, Ja = Minimalprämie verwenden

7. Berücksichtigung Unfalldeckung, insbesondere:

   → Minimalprämie = immer ohne Unfall, für Einschluss: (Prämie : 93) x 100 → Bei Bedarf Unfalldeckung ausschliessen: (Prämie : 100) x 93

• Ausgleichsmechanismus: Krankenversicherer mit guter Risikostruktur bezahlen

• Für die Durchführung ist die Gemeinsame Einrichtung verantwortlich

• Ausgleichszahlungen an Versicherer mit schlechten Risikostruktur

• Risikoausgleich bezweckt Ausgleich struktureller Unterschiede der Versichertenbestände, welche zu unterschiedlichen Kosten und damit zu unterschiedlichen Prämien führen

• Ziel: Anreiz für die Krankenversicherer, sich durch gezielte Anwerbung guter Risiken bzw. Abwerbung schlechter Risiken (Risikoselektion) einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen, vermindern bzw. beseitigen.

1. Versicherte im Alter von 18 – 25 Jahren
2. Versicherte im Alter von 26 – 90 Jahren, aufgeteilt in 5-Jahresbeständen
3. Versicherte im Alter ab 91 Jahren

(Kinder bis 18 Jahre und Personen nach VORA 4 II bis werden nicht berücksichtigt)

• Stationäre Aufenthalte in einem Spital oder in einem Pflegeheim von mindestens drei aufeinanderfolgenden Nächten werden miteinbezogen (Ausnahme: Mutterschaft)

• Personen mit Arzneimittelkosten von mehr als CHF 5 ́000 pro Jahr werden berücksichtigt

• Anstelle der pauschalen Arzneimittelkosten kommen dabei differenzierte Risikogruppen nach Medikamentenkostengruppen zur Anwendung (z.B. Versicherte mit Bezug von Krebs- medikamenten)

• Für jede Risikogruppe und Kanton werden Durchschnittskosten pro Versicherer ermittelt (Gruppendurchschnitt)

• Diese werden mit den Gesamtdurchschnittskosten aller Versicherer mit Kunden in diesem Kanton verglichen

• Für Versicherte in Risikogruppen mit Gruppendurchschnitt, der unter Gesamtdurchschnitt liegt, leisten Versicherer eine Abgabe in der Höhe der Differenz

• Soziales Korrektiv zur Einheitsprämie → Prämien von Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen werden durch Bundes- und Kantonsbeiträge verbilligt

• Instrument der vertikalen Solidarität (arm / reich)

• Finanzierung erfolgt durch Bund und Kantone

• Prämienverbilligung wird durch Kantone direkt an Versicherer überwiesen

• Bei EL-Bezüger werden den Krankenkassen die kantonalen Pauschalprämien überwiesen

• Drei Kategorien: EL-Bezüger, Empfänger von Sozialhilfe, «ordentliche» Bezüger von Prämienverbilligung

• Automatische Ermittlung

• Antragssystem

• Mischformen

(Kantone sind verpflichtet, Versicherte regelmässig über Recht auf Prämienverbilligung zu informieren)

Bund und Kantone teilen sich die Kosten auf: 56% Bund, 44% Kantone

Bund und Kantone:

• Berechtigte mit Wohnsitz in der Schweiz
   
• In EU-Staat wohnhafte:

• Grenzgänger und Familienangehörige
  Familienangehörige von Kurzaufenthaltern und Niedergelassenen Bezüger einer schweizerischen ALE und deren Familienangehörigen

• Administrative Unterstützung der Kantone durch Gemeinsame Einrichtung (KVG 18)

Bund:

• In EU-Staat wohnhafte Personen, die eine schweizerische Rente beziehen und deren Familienangehörige
   
• Durchführung der Prämienverbilligung durch Gemeinsame Einrichtung (KVG 18)

• Keine einheitliche Bundeslösung – jeder Kanton definiert diesen Begriff selber

• Möglichkeiten (nicht abschliessend):
  • Steuerbares Einkommen
  • Vermögen (oder Teile davon)
  • Einzahlungen Säule 3a; Pensionskasse; Liegenschaftsunterhaltskosten; etc.

Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen

Sofern diese von einem anerkannten Leistungserbringer durchgeführt wird.
Dies kann ambulant oder Stationär, im Pflegeheim oder bei Hausbesuchen erfolgen.

• Pflegeleistungen
• medizinische Prävention
• Geburtsgebrechen
• Unfälle
• Mutterschaft (inkl. Schwangerschaftsabbruch)
• zahnärztliche Behandlungen zum definierten Leistungsbereicht (zb. durch Schädigungen einer Krebsbehandlung)

Hinter WZW stehen die Begriffe wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich

Sämtliche KVG-Leistungen müssen die WZW-Kriterien erfüllen.
KVG-Leistungen müssen gemäss Gesetzgeber periodisch auf WZW überprüft werden.

Leistungen müssen verordnet und tarifiert sein.

Es muss anhand Studien bestätigt sein dass eine Behandlungsmethode, Medikamente oder diagnostische Massnahme sicher und wirksam ist.

Eine Massnahme muss geignet sein, das angestrebte ziel zu erreichen.

Leistung sind auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. (angemessenes Kosten- und Nutzenverhältnis)

• Tiers garant - Leistungserbringer sendet Rechnung an Patienten
   
• Tiers payant - Leistungserbringer sendet Rechnung an Versicherung

Dies bezeichnet, dass von Ärzten verordnete oder durchgeführte Leistungen den WZW-Kriterien entsprechen.
Folglich übernimmt die pbligatorische Krankenversicherung grundsätzlich alles, was ein Artz durchgeführt bzw. verordnet hat. (sofern im definierten Leistungsbereich)

Man spricht in diesem Zusammenhang auch vom Grundsatz der letzen Folie.

• Heilbehandlungen
• Leistungen bei Mutterschaft
• Hilfsmittel
• Reise-, Transport- und Rettungskosten

• Prophylaktische Impungen
• Krankheitsprophylaxe
• Check up bei Kindern im Vorschulalter
• Massnahmen zur frühzeiten Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen
• Massnamen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei allg. Bevölkerung

Die Grundversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit

• Grundsatz: Gleiche Leistungen wie bei Krankheit, zusätzlich:

• Vom Arzt oder von der Hebamme durchgeführte oder ärztlich angeordnete

  Kontrolluntersucherungen während und nach der Schwangerschaft

• Die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe

  durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen

• Die notwendige Stillberatung

• Die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der

• Mutter im Spital aufhält.

• Bei schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen welche durch das Kausystem bedingt sind, oder

• Durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder Ihre Folgen bedingt sind oder

• Zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder Ihrer Folgen notwenig sind

• Kosten bei Zahnunfällen (sofern Unfallrisiko miteingeschlossen ist)

• -  Akupunktur

• Antroposophische Medizin

• Traditionelle Chinesische Medizin (TCM)

• Phytotherapie

• Klassische Homöopathie

Pflegekosten werden durch Krankenversicherer, Patienten und die öffentliche Hand finanziert

• Untersuchung
• Behandlung
• Pflege

Dazu Zählen ausschliesslich:

• Abklärungen, Beratungen und Koordination
• Untersuchungen und Behandlungen
• Grundpflege