Pflegeprozess

• Erfassung aller Ressource und pflegerischen Herausforderung des Patienten
• Anpassung der Pflege an den Bedürfnissen des Patienten
• Ziele werden realistisch gesetzt, um sie zu erreichen
• Mensch ist im Mittelpunkt (ganzheitlich)

• Schriftliche Begründungen machen Zusammenhänge klarer und geben Informationen strukturiert weiter
• Pflegekräfte werden eigner Kompetenzen bewusst
• Lernende werden unterstützt die eigenen Fähigkeiten auszubauen

• Arbeitsaufwand der Pflegenden wird durch die Dokumentation nachgewiesen
• Ist wichtig um ausreichend finanzielle Mittel für die Versorgung zu erhalten

• Verschiedene Pflegende können so auf ein gemeinsames Ziel hinarbeiten
• Neu entwickelte Techniken können weiter gegeben werden, um die individuelle Kompetenz zu erweitern

• Durch einen gemeinsamen Plan, kann die Qualität ermittelt, ausgewertet und verbessert werden
• Kontinuität der individuellen Pflege wird so sichergestellt
• Wichtig für die Professionalisierung der Pflege

Nursing Outcome Classification
Pflegeergebnisse die aus einer Pflegeintervention entstehen

Nursing Intervention Classification
Eine Pflegehandlung

• Griechisch: Erinnerung
• Vorgeschichte einer Krankheit nach Angaben des Kranken
• Unterscheidung zwischen ärztlicher Anamnese und pflegerischen Anamnese

• Allgemeines Beobachten, Befragen (Pflegeanamnese) und das körperliche Untersuchen des Patienten
• Systematisches Sammeln und Analysieren von subjektiven und objektiven Daten über das Gesundheitsproblem des Patienten
• Einschätzen der Ressourcen und Fähigkeit des Patienten
• Durchsicht sämtlicher Unterlagen

1. Informationssammlung: Pflegeanamnese
2. Erkennen von Problemen/Ressourcen des Patienten: Pflegediagnosen
3. Festlegen der Pflegeziele
4. Planung der Pflegemassnahmen
5. Durchführung der Pflege
6. Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten

Pflegeevaluation

• Eintrittsgespräch
• Anamnesegespräch
• Weitere Gespräche im Verlauf
• Objektive Daten: Berichte
• Subjektive Daten: Aussagen von Angehörigen, Patienten oder Bezugspersonen
• Sortieren und Strukturieren der Daten
• Dokumentation der Daten

Bei der ersten Kontaktaufnahme mit dem Patienten.

Die Haltung der Pflege: Der Patient soll sich willkommen fühlen

Bei der ersten Kontaktaufnahem (Eintritt)

• Wichtigste Informationen an den Patienten und vom Patienten
• Grundlage der Vertrauensbildung

• Beginn der Pflegebeziehung
• Erstes Kennenlernen
• Räumlich/organisatorisch
• Tagesablauf/Termine
• Fragen aufnehmen

• Information über die Einweisungsdiagnose
• Zeitplanung
• Raum vorbereiten, Mitarbeiter informieren
• Welche Termine hat der Patient
• Welche Information braucht der Patient?
• Welche Information braucht die Pflege vom Patienten?
• Welche Informationen können bereits gesammelt werden?

Hier geht es darum den Patienten willkommen zu heissen und ihm Informationen über sein Zimmer, die Institution und den Tagesablauf zur geben. Erster Beziehungsaufbau, erster Eindruck.

Hier geht es darum Informationen vom Patienten über seinen jetzigen Zustand, seinen Gewohnheiten und seiner Krankengeschichte zu bekommen, um danach den Pflegebedarf einzuschätzen und die Pflegeplanung zu machen.

• Erster Schritt im Pflegeprozess
• Erstgespräch
• Pflegeanamnesegespräch = gezielte Informationssammlung
• Spezifische Informationssammlung aufgrund derer, die Pflegebedürftigkeit des Patienten eingeschätzt und die Pflege geplant wird

• Die Qualität aller weiteren Schritte, hängt von der Qualität der Pflegeanamnese ab
• Pflegebedürftigkeit erfassen
• Informationssammlung
• Beziehungsaufbau: Vertrauen des Patienten bekommen
• Gesundheitliche Versorgung und Pflege planen
• Auswirkung von Krankheit auf den Patienten und seine Familie einschätzen
• Lernbedarf des Patienten bewerten und einschätzen
• Entlassungsbedarf einschätzen, Planung der Entlassung
• Ressourcen des Patienten erfassen

1. Bezugsperson
2. Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes
3. Selbsteinschätzung der Situation ein, wie belastend ist sie für ihn?
4. Erleben der Situation
5. Medizinische Diagnosen
6. Evtl. Medikamenteneinnahme
7. Lebensgewohnheiten, Wünsche
8. Soziokulturelle Aspekte à Transkulturelle Pflege
9. Ressourcen: Fähigkeiten, Fertigkeiten
10. Einschränkungen
11. Ziele des Patienten
12. Benötigte Unterstützung
13. Frühere Erfahrungen in Spitälern/Heimen
14. Wohnsituation
15. Externe Hilfe (Spitex, Mahlzeitendienst)
16. Austrittsplanung
17. Psychische Probleme (Ansprechen mit Reflexion)

1. Anamnesegespräch (Aufnahmegespräch)
2. Eintrittsgespräch
3. Fremdanamnese (Angehörige, Bezugspersonen
4. Beobachtungen durch Wahrnehmungen
5. Objektive, ermittelbare Daten
6. Anhaltspunkte für die Stimmungslage
7. Medizinische und pflegerische Berichte
8. Medikamentenliste
9. Körperliche Untersuchung (z. Bsp.: Hautzustand)
10. Fachliteratur, Expertengespräche

• Objektive Daten
• Subjektive Daten
• Direkte Informationen
• Indirekte Informationen

Alles was messbar ist (z. Bsp. Vitalzeichen)

Information über Empfindungen oder Wahrnehmungen (z. Bsp: Schmerzstärke)
 

Direkt vom Patienten kommend
 

Von Drittpersonen kommend (Z. Bsp. Angehörige, Freunde, Betreuer)

• Können eingesetzt werden, um ein Pflegeproblem zu beseitigen
• Werden in die Pflegeplanung miteinbezogen
• Fähigkeiten und Fertigkeiten die der Patient mitbringt

Bedarf
Aus der Sicht des Pflegenden
«Der Patient sollte die Haare waschen»

Bedürfnis
Aus der Sicht des Patienten
«Der Patient hat nicht das Bedürfnis sich die Haare zu waschen»

Systematische Befragung über den Gesundheitszustand, um die aktuellen Beschwerden, die gesundheitliche Vorgeschichte, besondere Dispositionen (z.B. Allergien), die Lebensumstände und das genetische Risiko des Patienten zu erfassen.

Pflegeanamnese: Mensch seht im Zentrum
Es geht vor allem um die Auswirkung von Krankheiten auf das Leben und das Umfeld des Patienten, sowie um Informationen seiner Gewohnheiten, Ressourcen und Lebensaktivitäten.

Medizinische Anamnese: Krankheit steht im Zentrum
Bei der medizinischen Diagnose geht es vor allem um Informationen zu früheren Erkrankungen, Allergien und Medikamenteneinnahme.

Die systematische Erfassung und Bewertung des Gesundheitszustandes eines Patienten, meist unter Zuhilfenahme von so genannten Score-Systemen.

• Gesamtbild des aktuellen Gesundheitszustandes
• Zeigt auf wo ein Fokus-Assessment notwendig ist
• Orientiert sich an Konzepten und Modellen (RLT-Modell)
• Pflegeanamnese ist ein Basisassessment