Nachdiplomstudium Anästhesiepflege Fachmodul 2

• Stroke
• Schädel-Hirn-Trauma
• pAVK
• Diabetes mellitus
• Druckulzera
• Tumore
• Herzinsuffizienz

• Herzchirurgie
• Karotischirurgie
• Orthopädie ? (Beach Chair!)

PEA, Asystolie

• nicht defibrillierbar
• CPR 30:2
• 1 mg Adrenalin i.v. / i.o. sobald Zugang liegt
  • alle 3-5 Minuten wiederholen
• Suche nach rasch behebbaren Ursachen für den Kreislaufstillstand

pulslose Kammertachykardie, Kammerflimmern

• defibrillierbar
• so schnell wie möglich defibrillieren
• bis Eintreffen eines Defi's CPR 30:2
• Rhythmusanalyse - 1. Schockabgabe
• CPR 5 Zyklen = 2 Minuten
• Rhythmusanalyse - 2. Schockabgabe
• CPR 5 Zyklen = 2 Minuten
• Rhythmusanalyse - 3. Schockabgabe
  • Adrenalin 1 mg i.v. / i.o.
  • Cordarone 300 mg i.v. / i.o.
• CPR 5 Zyklen = 2 Minuten
• Rhythmusanalyse - 4. Schockabgabe
• CPR 5 Zyklen = 2 Minuten
• Rhythmusanalyse - 5. Schockabgabe
  • Adrenalin 1 mg i.v./i.o.
  • Cordarone 150 mg i.v. / i.o.
• CPR 5 Zyklen = 2 Minuten
• Rhythmusanalyse - 6. Schockabgabe
• Zwischendurch Suche nach rasch behebbaren Ursachen für den Kreislaufstillstand

• 30 Thoraxkompressionen - 2 Beatmungen im Wechsel
• Drucktiefe 5-6 cm
• Kompressionen 100-120/min
• minimale Unterbrechung
• Druckpunkt in der Mitte des Brustbeins
• Beatmung: Thoraxhebungen sichtbar

Zum Ausschluss schnell behebbarer Ursachen einer Reanimation kann man die 5 H's und 5 T's verwenden:

• 5 H's
  • Hypoxie
  • Hypothermie
  • Hypovolämie
  • Hypo-/Hyperkaliämie
  • H+ less (Azidose)
• 5 T's
  • Toxine
  • Tamponade (Herzbeutel)
  • Spannungspneumothorax
  • Thrombose LE
  • Thrombose Myokard

A = Airway

Atemwegsverlegung?

B = Breathing

(Be)Atmungsprobleme?

C = Circulation

Kreislaufprobleme?

D = Disability

Defizite Neurologie?

E = Exposure

Erkunden des gesamten Körpers

Zur Risikoeinschätzung eines schwierigen Atemwegs.

Grad I : weicher Gaumen, Uvula, seitliche Tonsillenbögen und Rachenhinterwand sind einsehbar

Grad II : seitliche Tonsillenböden und Uvulaspitze nicht mehr einsehbar

Grad III : weicher Gaumen und Basis der Uvula sind noch sichtbar

Grad IV : nur noch harter Gaumen sichtbar

• Mallampati
• Cormack und Lehane
• Upper Lip Bite Test
• Patill (Thyromentaler Abstand < 6.5cm)
• Savva (Sternomentaler Abstand < 12.5-13cm)

• Korrekte Lage von Tubus und Bronchusblocker , fiberoptisch kontrolliert
• Hohes FiO2: 1.0 bei Einlungenventilation
• Apnoische Oxygenierung der nicht beatmeten Lunge(O2 0.5 - 2L/min in offenen Tubus)
  • CAVE: CO2 Anstieg, da Lunge nicht ventiliert wird
• Kurze Reventilation bei kritischer Oxygenierung

• Gefahr der Hypoxämie
• Gefahr der Hyperkapnie
• Hypoxische Vasokonstriktion
• Rechts-Links-Shunt
• Lagerungsschäden

Ein Pneumothorax entsteht durch das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt, wodurch der Unterdruck im Pleuraspalt verloren geht und der betreffende Lungenflügel kollabieren kann.

Bei einem Spannungspneumothorax, kommt es durch einen Ventilmechanismus zur Verdrängung des Herzens, der großen Gefäße und des Lungenflügels. Die resultierende Atem- und Kreislaufinsuffizienz stellt eine lebensbedrohliche Situation dar und ist als absoluter Notfall zu behandeln.

• Postoperative Atelektasen durch Blutkoagel oder Sekret
• Pneumonie
• Nahtinsuffizienz am Bronchusstumpf
• persistierende bronchopleurale Fisteln
• Spannungspneumothorax
• Verletzungen des N.phrenicus , Vagus und des linken N.recurrens können zu postoperativen Ateminsuffizienz führen ( Stridor / Zwerchfellhochstand)
• Stieldrehung eines Lungenlappens
• Postoperatives Lungenödem

• EDA  führt zur Sympathikolyse (Blutdruckabfall)
• Akute Verminderung des venösen Rückflusses durch Verschiebung des Mediastinums auf die Seite der atelektatischen Lunge (Blutdruckabfall)

• einfacheres und sichereres Platzieren möglich
• selten Fehllagen und Obstruktionen

Indikation Rechts endobronchialer DLT

• Oberlappenresektion links
• Pneumonektomie links
• Lungentransplantation links

Nachteil:

• Schwierige Platzierung 
• Obstruktion des rechten Oberlappens

Besonderheiten:

• Zusätzliches Murphy-Auge um den rechten Oberlappen zu belüften

• Knorpelspangen der Trachea Vorder- und Hinterseite
• Carina 
• DLT rechts
  • Cuff des Bronchialtubus im rechten Bronchus 
• DLT links
  • Cuff des Bronchialtubus im linken Bronchus
  • Bronchialabgang des rechten Oberlappens

• Tubus mit einem Lumen + Möglichkeit der seitengetrennter Beatmung
• Einlage ist einfacher

ZVK vorzugsweise rechts einlegen, da beim Stechen eines Pneus, die zu operierende und damit während der OP ausgeschaltete Lunge betroffen wäre. 

• Vermeiden einer Hypoxie
• Inspiratorische Druckbegrenzung (<30 cmH2O)
• Tidalvolumen (6-8ml/kg)
• Atemfrequenz (12-16/min)
• Lange Exspirationsdauer(>66%)
• Messung und Begrenzung von intrinsic PEEP (<5 cmH2O)
• Vermeiden einer Hyperkapnie / schwere respiratorische Azidose

• Inzidenz 2 - 4 % nach Pneumonektomie
• Tritt nach 2 - 4 Tagen postoperativ auf, Mortalität bis 50%
• Ursache ist eine akute Permeabilitätssteigerung
• Ursache multifaktoriell 
• Mit Flüssigkeitsrestriktion kann allenfalls Einfluss auf Schweregrad genommen werden, Oedem kann jedoch nicht verhindert werden

• Gefässverletzungen können zu grossem Blutverlust führen
• Rascher Volumenersatz über einen Venenzugang an der oberen Extremität führt bei venöser Verletzung im Mediastinum zum Abfliessen der Flüssigkeit ins Mediastinum
• Grosslumiger Venenzugang an einer unteren Extremität deshalb sinnvoll !!

• Säure-Basen-Haushalt
  • Ausscheidung von Basen bei Überschuss
• Reninbildung
  • Massgeblich bei der Blutdruckregulation beteiligt
• Elimination von Metaboliten
  • Abbauprodukte, u.a. Medikamente werden über die Nieren ausgeschieden
  • bei Insuffizienz verzögerte Ausscheidung : Verlängerte Wirkung
• Erythropoetinbildung
  • Erythropoetin fördert die Entwicklung der roten Blutkörperchen 
  • Wenn der Sauerstoffgehalt im Blut sinkt oder wenn zu wenige rote Blutkörperchen vorhanden sind, bildet die Niere vermehrt Erythropoetin
• Regulierung der Elektrolytkonzentration
• Regulierung und Konstanthaltung des Wassergehaltes und des osmotischen Drucks

Bei Schwankungen des Blutdrucks werden sowohl die Nierendurchblutung, als auch die glomeruläre Filtrationsrate konstant gehalten, indem der intrarenale Strömungswiderstand angepasst wird.

Die renalen Arterien gleichen Blutdruckschwankungen (zwischen 80 und 180 mmHg) selbstständig aus.

• Blutdruckanstieg (bis 180 mmHg) → Anstieg des intravasalen Blutdrucks → Kontraktion des Vas afferens → Blutdruckabfall im glomerulären Gefäßbett → Blutdruck bleibt konstant
• Blutdruckabfall (bis 80 mmHg) → Abfall des intravasalen Blutdrucks → Dilatation des Vas afferens → Blutdruckanstieg im glomerulären Gefäßbett → Blutdruck bleibt konstant

• prärenales Nierenversagen
  • Volumenmangel
• renales Nierenversagen
  • Verstopfung der Tubuli (Rhabdomyolyse)
• postrenales Nierenversagen 
  • Obstruktion oder Verlegung der Harnleiter/Harnblase

• hohes Serumkreatin
• Natrium- und Kaliumverschiebungen (Hyponatriämie, Hyperkaliämie)
• ph (metabolische Azidose)
• Proteinurie, Hämaturie

• Hyperkaliämie = Verminderte Ausscheidung
• chonische metabolische Azidose = Verminderte Ausscheidung von H+Ionen / verminderte Rückresorption von Bicarbonat 
• Linksherzinsuffizienz = Gesteigerte Wasserretention
• Anämie = Verminderte EPO Produktion
• Übelkeit / Erbrechen = Urämie
• Infektanfälligkeit = Gestörte und verzögerte Leukozytenwirkung
• Kognitive Dysfunktion = In Kombination mit Komorbiditäten, z.B. Diabetes mellitus

• RSI-Einleitung = Gastroparese
• DK legen = Ausscheidung kontrollieren
• 2. PVK = Blutungsneigung
• Arterie = Blutdruckabfälle rechtzeitig erkennen und therapiereen
• aBGA wach = Ausgangskalium bestimmen

• Opiate
  • Fentanyl , Remifentanil , Rapifen
    • werden hepatisch metabolisiert und renal ausgeschieden
    • Remifentanyl = organunabhängig
    • CAVE: Pethidin! Kumulation
• i.v. Anästhetika
  • Propofol , Thiopental , Ketamin
    • werden hepatisch metabolisiert und renal ausgeschieden
    • keine Nephrotoxität
    • senken das HZV (ausgenommen Ketamin) --> Autoregulation Niere!
    • Dosisreduktion erwägen
• inhalative Anästhetika
  • Sevofluran, Desfluran
    • Sevofluran potentiell nephrotoxisch (vernachlässigbar)
    • Compound A
    • Desfluran unbedenklich
• Relaxantien
  • Atracurium , Esmeron
    • Esmeron Elimination 20% renal
    • Suggamadex ab GFR <30ml/min nicht empfohlen
    • Succinylcholin CAVE Hyperkaliämie
    • Atracurium organunabhängig

• Diabetische Nephropathie
• Globerulonephritis
• Interstitielle Nephritis
• Zystennieren
• vaskuläre Nephropathie

• schockierte / traumatisierte Patienten
• Notfallsectio
• erheblich eingeschränke kardiale Pumpfunktion
• ASA >III
• Medikamentenmissbrauch / Alkoholmissbrauch
• erhöhter BMI >25
• bereits erlebte Awareness

• Oberflächliche Anästhesie
  • Sectio, Hypovolämie, kardiale Reserve, MR
• Vermehrter Bedarf
  • Junge Pat., Raucher/innen, Alkohol, Medikamente (Opiate, Amphetamine)
• Gerätefehlfunktion
  • Leere Verdampfer, Pumpenversagen, Diskonnektionen

• Fachliches Training des Anästhesiepersonals (Schulung der Aufmerksamkeit, wissenschaftliche Erörterung der Awareness Problematik)
• Aufklärung beim Prämedikationsgespräch
• Präoperative Awareness Risikoabschätzung (Patientenevaluation)
• Ausreichende Prämedikation, Benzodiazepine
• Verzicht auf den unkritischen Einsatz von Muskelrelaxanzien
• Risikopatienten (generell bei Propofol?) ein erweitertes Monitoring (EEG, BIS)
• Vermeidung von Applikationsfehlern
• Gewährleistung der korrekten Funktion aller eingesetzter Geräte
• Klinische Überwachung (Gesicht, Haut, Augen, etc.)
• Empathische Patientenführung
• Akustische Abschirmung Stille, Ruhe im OP Vermeidung negativer Kommentare (Negativsuggestion)
• Darbietung von Musik über Kopfhörer
• Postoperative Patientenevaluation (standardisiertes Interview)
• Konzept zum Umgang mit Awareness bereithalten und gezielt konsequent abarbeiten; z. B. bei V. a. Awareness: In der Situation mit dem Patienten ruhig sprechen